病例分析病案管理 病例示范

第一節(jié) 病案管理

一、病案排列次序與整理

（一）住院期間病案排列次序

1.體溫單（按日期先后倒排）；

2.醫(yī)囑記錄單（按日期先后倒排）；

3.入院記錄，入院病歷；

4.診斷分析及診療計(jì)劃；

5.病程記錄（按頁(yè)數(shù)次序順排），包括計(jì)劃治療內(nèi)容。遇有手術(shù)時(shí)，尚須填寫(xiě)下列三種記錄單：麻醉記錄單（按病程記錄次序順排）；手術(shù)記錄單（按病程記錄次序順排）；手術(shù)后記錄（即手術(shù)后病程記錄，排在該次手術(shù)記錄后；如再有手術(shù)，應(yīng)按先后順序接在后面）；醫(yī).學(xué)全.在.線 m.f1411.cn

6.特殊病情及特殊治療記錄單（按日期先后順排）；

7.會(huì)診記錄單（按會(huì)診日期先后順排）；

8.X線透視及攝片檢查報(bào)告單（按檢查日期先后順排）；

9.病理檢查報(bào)告單（按檢查日期先后順排）；

10.特殊檢查報(bào)告單（如心電圖、超聲、放射性核素、CT、磁共振等，按檢驗(yàn)日期先后順排）；

11.檢驗(yàn)記錄單（按頁(yè)碼次序順排）；

12.檢驗(yàn)報(bào)告單（按報(bào)告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）；

13.中醫(yī)處方記錄單；

14.特別護(hù)理記錄單（正在進(jìn)行特別護(hù)理時(shí)放在特護(hù)夾內(nèi)）；

15.病案首頁(yè)；

16.住院證（貼于病案首頁(yè)反面的左上方，由接診室貼）；

17.門(mén)診病歷；

18.上次住院病案或其他醫(yī)院記錄。

（二）轉(zhuǎn)科后病案排列次序

轉(zhuǎn)來(lái)科（前科）的轉(zhuǎn)出記錄、入院記錄或相當(dāng)?shù)淖≡河涗�、病程記錄、順序后推，排于轉(zhuǎn)入科（現(xiàn)科）之上述各項(xiàng)記錄（轉(zhuǎn)入記錄、病程記錄等）之后。

其他各項(xiàng)，按前述住院期間病案排列次序規(guī)定排列。

（三）出院后病案排列次序

1.病案首頁(yè)；

2.住院證（死亡者加死亡報(bào)告）；

3.入院記錄，入院病歷；

4.～14.同住院期間病案的排列次序。如有尸檢報(bào)告，則排列于（9）病理檢查項(xiàng)內(nèi)；

15.醫(yī)囑記錄單（按日期先后順排）；

16.體溫單（按日期先后順排）；

17.其他；

18.門(mén)診病案。

注：凡二次以上住院病院或其他醫(yī)院記錄，依順序訂在最后；如住院病案與門(mén)診病案一并保存者，則訂在門(mén)診病案之前。

[1] [2] [3] 下一頁(yè)