病例分析病案管理 病例示范

（四）整理病案注意事項

病案由醫(yī)護人員共同負責整理。

1.新入院患者，由值班護士準備體溫單、醫(yī)囑記錄單、病歷紙、檢驗記錄單：其他各單可于住院過程中由有關人員隨時補充。醫(yī) 學全在線 m.f1411.cn

2.住院病案的各種檢查報告單及會診記錄單等，先由護士夾在住院病案體溫單之前，待病案室巡診后，由經(jīng)治醫(yī)師排入病案有關項內(nèi)。

3.住院病案的體溫單、醫(yī)囑記錄單，特別護理記錄單，由護士逐日逐次填寫，麻醉記錄單由麻醉護士或麻醉醫(yī)師填寫，其余均由經(jīng)治醫(yī)師填寫。所有記錄應由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時檢查，以提高病案質量。

4.患者出院時，由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師填寫病案首頁，并經(jīng)主治醫(yī)師或科主任審簽，由護士長或辦公室護士按出院病案排列次序整理后送結帳處，由病案室去結帳處收取。

二、病案的保管與使用

（一）入院病案管理

1.病案室每日兩次到住院處查對再次入院患者姓名，主動找出舊病案送到病區(qū)，由值班醫(yī)護人員簽收，或由經(jīng)治醫(yī)師向病案室辦理借用手續(xù)。

2.病區(qū)需要向他院借用病案或索取病歷摘要時，可通知病案室，由病案室負責辦理借用手續(xù)，將病案送往病區(qū)，由經(jīng)治醫(yī)師簽收。

（二）出院病案的歸檔程序

1.在患者出院前一天，經(jīng)治醫(yī)師將住院病案、門診病歷、出院證，必要時診斷證明書和出院后用藥處方等填寫和簽字后，由總務護士或護士長將病案按規(guī)定順序整理后，送至出院會計室結帳，由會計室將病案送至病案室，一月內(nèi)由主治醫(yī)師及科主任檢查病案書寫質量和各種記錄是否齊全，補充完善并簽字后歸檔。

2.一切診治結果報告，如病理檢查報告及病理照片、特種治療的報告單各種檢驗單等，均應及時歸入病案。

3.病案室對出院病案必須按規(guī)定次序排列，對各項記錄應再次檢查、整理。

4.將整理好的病案，加蓋封面、封底或封袋，并在封面顯著地位戳印或以墨水正楷書寫病案號碼、姓名、入院及出院日期，然后裝訂。死亡患者的門診病案應附于住院病案的后邊。

5.病案室每月月底清點出院病案份數(shù)，如有缺少，應及時查找歸檔。

6.已裝訂的病案，在出入院患者總登記本上逐項進行登記，并制作姓名索引卡片、疾病和手術分類編目，死亡患者應進行死亡登記或死亡患者編目。

7.編目完畢的病案，應及時歸檔，按病案號順序排列歸檔。

8.收到病區(qū)用畢退回的他院病案，應及時在病案收發(fā)本上登記后，掛號寄還原院。

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