病例分析護(hù)理病歷(護(hù)理計(jì)劃單)病例示范

護(hù)  理  出  院  記  錄  單

護(hù)理小結(jié) 患者因急性下壁心肌梗塞入院后收進(jìn)監(jiān)護(hù)室行嚴(yán)密病情觀察、連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。初入院時(shí)予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、控制輸液速度、加強(qiáng)飲食管理，對(duì)患者嚴(yán)格制動(dòng)，加強(qiáng)生活護(hù)理，并向患者解釋監(jiān)護(hù)室環(huán)境及作用。住院期間未發(fā)生心梗并發(fā)癥，自覺癥狀逐步好轉(zhuǎn)�；颊呦�除了顧慮，積極配合治療護(hù)理，住院期間戒了煙。入院后曾發(fā)生大便干結(jié)、排便不暢，經(jīng)輕瀉劑及調(diào)節(jié)飲食、養(yǎng)成及時(shí)排便習(xí)慣，已能保持每日大便一次。經(jīng)與醫(yī)師協(xié)商，制訂了活動(dòng)計(jì)劃，在醫(yī)護(hù)監(jiān)護(hù)下，活能功能逐步恢復(fù)，未發(fā)生并發(fā)癥。病人及家屬對(duì)護(hù)理感到滿意。

出院指導(dǎo)

一、按醫(yī)囑繼續(xù)服藥治療，6～8周后適當(dāng)增加活動(dòng)，可在室內(nèi)或室外散步，散步速度要慢，以不感心慌不適為宜。

二、隨身攜帶急救盒，內(nèi)裝心血管病常用急救藥，使用后及時(shí)補(bǔ)充，長(zhǎng)期未用的藥定時(shí)更換。

三、在心絞痛發(fā)作時(shí)，切勿慌張，可就地休息，勿活動(dòng)，可取疼痛最輕體位，通常是坐位、屈膝，并解上衣和領(lǐng)扣，同時(shí)舌下含硝酸甘油一片，必要時(shí)要車送附近醫(yī)院急診治療。

四、盡量避免心絞痛的誘發(fā)因素，如勞累激動(dòng)（發(fā)怒、焦慮、過(guò)度興奮）、受寒、飽餐、吸煙等。

五、注意飲食，勿過(guò)飽，主食每日不超過(guò)7～8兩，食物應(yīng)易消化，少動(dòng)物脂肪。少食含膽固醇高的動(dòng)物內(nèi)臟，多食富維生素的蔬菜，水果及含纖維素的食物，保持大便通暢。

六、定期來(lái)心內(nèi)科門診復(fù)查，根據(jù)不同情況，醫(yī)師可給予院外指導(dǎo)。

護(hù)士簽名 孫琴 護(hù)士長(zhǎng)簽名 余麗

1991年5月5日

三、簡(jiǎn)要式護(hù)理病歷舉例

護(hù)  理  入 院  病 歷（簡(jiǎn)要式）

護(hù)理檢查：T36℃ P96/ min R14/min BP22.7/13.3kPa(170/100mmHg) 體重66kg

意識(shí)：清楚√昏迷 朦朧 心理活動(dòng)：開朗 憂慮√ 恐懼 焦躁 思念

四肢活動(dòng)：正�！� 障礙 偏癱 畸形 皮膚：正常√ 潮紅 蒼白 水腫 皮疹 痔瘡

呼吸、體位：正常√ 端坐呼吸 呼吸困難 強(qiáng)迫體位 其他

生活習(xí)慣：飲食 米飯 嗜好 吸煙10年 睡眠正常 過(guò)敏史 無(wú)

病情要點(diǎn) （主要癥狀及體征）

  頭昏、頭痛、腰酸 眼瞼浮腫一月余，血壓增高22.7/13.3kPa尿常規(guī)異常：尿蛋白++，
    WBC3～5，RBC2～4/HP，貧血：Hb83g/L。腎功能異常：BUN30.7mmol/L(86mg/dl)
    Cr415.5μmol/L(4.7mg/dl)

疾病觀察要點(diǎn)

1.觀察T、P、R、BP的變化，隨時(shí)注意神志變化。

2.注意雙眼瞼及下浮腫情況。

3.注意患者尿量、色澤及性質(zhì)。

4.觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

護(hù)理計(jì)劃

1.目前病人一般情況尚可，予二級(jí)護(hù)理，生活上協(xié)助料理。病情如有發(fā)展，改予一級(jí)護(hù)理。

2.患者輕度浮腫，腎功異常，應(yīng)限制鈉鹽攝入，予低鹽普食。定期測(cè)體重，至少每周一次。

3.正確記錄出入量，特別注意尿量的記錄。

4.及時(shí)留取及送檢各種血、尿標(biāo)本。

5.加強(qiáng)皮膚護(hù)理。

6.隨時(shí)注意病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

7.重視心理護(hù)理。

護(hù)士 郭英 護(hù)士長(zhǎng) 沈?qū)毤t

護(hù)  理  病  程  記  錄

1992-3-16 16:00患者頭昏、頭痛、腰酸、雙眼瞼浮腫，尿常規(guī)異常一月余，曾在他院就醫(yī)，診斷為慢性腎炎。經(jīng)治療，病情略有緩解，但尿常規(guī)始終異常而來(lái)我院門診。檢查腎功：BUN30.7mmol/L,Cr415.5μmol/L，尿常規(guī)：蛋白++，WBC3～5.RBC2～4/HP，Hb83g/L。擬診為慢性腎炎，腎功能不全，入院治療。入院后一般情況尚可，自訴尿量每日1000～1800ml，血壓22.7/13.3kPa。予二級(jí)護(hù)理、低鹽飲食及對(duì)癥治療。

郭英

1992-3-21 患者尿量每日1500～1800ml，血壓21.3～17.3/14.7～12kPa (160～130/110～90mmHg)，服用復(fù)降片、維生素類藥物效果差。今日起用尿激酶40000U加入5%葡萄糖液中靜滴。以期能激活纖維蛋白酶原，促進(jìn)沉積于腎單位的纖維蛋白的溶解，改善腎功能。因該藥可能導(dǎo)致出血，故在使用過(guò)程中須測(cè)出血、血凝時(shí)間，觀察有無(wú)出血傾向。該藥物屬酶制劑，溶解后立即使用，以確保療效�；颊哂盟幒螅瑹o(wú)不良反應(yīng)。解過(guò)一次大便。

郭英

1992-3-28 患者一般情況尚可，用尿激酶治療已一周，全身未見出血情況，血壓已降達(dá)17.3/10.7kPa（130/80mmHg），尿量1000-1500ml/d，現(xiàn)繼續(xù)用尿激酶治療，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

張立

1992-3-31 尿激酶治療已滿一療程（10天），今已停藥，患者無(wú)明顯不適及出血傾向，胃納尚可，浮腫消退。目前血壓降至17.3/9.3kPa(130/70mmHg)，昨日尿量1580ml。今晨患者主訴全身酸痛，流清涕。給予感冒沖劑，繼續(xù)觀察，生活上多予照顧。

郭英

1992-4-1 患者服感冒沖劑后，上感癥狀好轉(zhuǎn)，已囑患者初春季節(jié)應(yīng)注意保暖。

郭英

1992-4-6 患者入院二周來(lái)病情未見好轉(zhuǎn)，BUN升至49.2mmol/L（137.8mg/dl）。今改一級(jí)護(hù)理，按病危處理。為盡量減少蛋白質(zhì)的攝入，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，已改低鹽麥淀粉飲食。今起用甘露醇250ml及口服透析隔日一次，靜脈滴注復(fù)方丹參。今晨10:20丹參輸入400ml時(shí)，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，即停止輸液，肌注異丙嗪25mg，測(cè)體溫37℃，經(jīng)處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。檢查液體無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。因病情加重，近日患者精神緊張，情緒低落，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理工作。

郭英

1992-4-10 患者訴頭昏、納差、惡心、嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，每日尿量約1000ml，血壓16/10.7kPa（120/80mmHg）。眼瞼、球結(jié)膜無(wú)水腫、下肢不腫。口服甘露醇后大便每日5～7次，病人拒絕再服甘露醇。主任查房動(dòng)員患者行腹膜透析，患者亦不愿接受。其嘔吐可能由于高氮質(zhì)血癥，要及時(shí)清理嘔吐物，更換清潔衣服，加強(qiáng)口腔護(hù)理，飲食宜清淡、溫?zé)�、易消化，防止不良刺激。此外，已與患者交談2次，勸導(dǎo)及鼓勵(lì)患者接受治療，并向家屬交代病情，說(shuō)明腎病晚期，病情危重，只有堅(jiān)持透析療法，可暫緩病情，以期共同做好病人思想工作。

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