兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年度第4期刊

兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第4期

問題索引：

一、【問題】新生兒宮內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)？

二、【問題】新生兒宮內(nèi)感染的診斷與治療？

具體解答：

一、新生兒宮內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)

新生兒宮內(nèi)感染比較常見的為TORCH綜合征，是指由弓形蟲（T)、風(fēng)疹病毒（R)、巨細胞病毒（C)、單純皰疹病毒（H)或其他病原體（O，主要指乙肝病毒、梅毒螺旋體)等所致的圍生期危害較嚴重的感染，孕婦受感染后，胎兒可發(fā)生先天性感染可致流產(chǎn)、死胎，新生兒絕大多數(shù)無明顯癥狀，部分可出現(xiàn)先天缺陷等病癥，甚或死亡。有關(guān)巨細胞病毒感染和先天性梅毒在下節(jié)敘述。

臨床表現(xiàn) TORCH感染臨床表現(xiàn)輕重懸殊，輕者無明顯癥狀（多為孕后期感染)，重者呈暴發(fā)性經(jīng)過（多為孕早期感染)，并可致死，這些病原體可引起一組相似的癥狀和體征，包括：宮內(nèi)發(fā)育遲緩；黃疸和肝脾大；貧血或血小板減少；皮疹，皮下出血或紫癜；視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，白內(nèi)障，小眼球；小頭畸形，腦積水；骨骼改變及肺炎，稱為感染綜合征。

1.單純皰疹 主要由Ⅱ型單純皰疹病毒引起，多經(jīng)產(chǎn)道感染（圍生期單純皰疹病毒感染)，極少宮內(nèi)感染（先天性單純皰疹病毒感染前者以內(nèi)臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主：局限性感染——可見皮膚皰疹、眼角膜結(jié)膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、白內(nèi)障等。播散性感染——表現(xiàn)為TORCH綜合征改變及驚厥，甚或心血管功能障礙和凝血障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染——表現(xiàn)為腦炎。三類感染既可單獨發(fā)生，亦可同時存在。單純皰疹病毒感染有三個典型癥狀：①腦積水、小頭畸形或無腦兒；②小眼、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎；③皮膚皰疹、瘢痕、色素過少。

2.風(fēng)疹 孕母有風(fēng)疹病毒感染史，孕8周內(nèi)感染之新生兒多見心臟畸形、眼部損害（白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、小眼球)及耳聾。孕16～20周感染則以眼、耳部損害及TORCH綜合征改變?yōu)橹�，可有神�?jīng)系統(tǒng)畸形。

3.先天性弓形蟲感染 孕母有與弓形蟲感染的貓、狗接觸或食用未煮熟肉類史。臨床以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和眼部癥狀最突出，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、腦積水、腦鈣化灶是先天性弓形蟲病常見的三聯(lián)癥。先天性弓形蟲感染患兒中2/3出生時無明顯癥狀，另1/3已有亞臨床改變。未治療者于生后數(shù)周或數(shù)月逐漸出現(xiàn)癥狀。主要表現(xiàn)：①全身癥狀：同TORCH綜合征；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)腦膜炎癥狀和體征，如前囟隆起、抽搐、角弓反張等。腦脊液常有異常，表現(xiàn)為淋巴細胞增多，蛋白質(zhì)增高，糖減少，以及阻塞性腦積水、腦皮層鈣化等；③眼部病變：脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎最常見，一側(cè)或雙側(cè)眼球受累，還可見小眼球、無眼球等。

二、新生兒宮內(nèi)感染的診斷與治療

（一)診斷 結(jié)合以上臨床表現(xiàn)，尚需做以下實驗室檢查：

1.病原體檢測 ①弓形蟲病活體組織檢查（直接涂片，組織切片)，可發(fā)現(xiàn)弓形蟲速殖子。②病毒分離：單純皰疹之皰疹液，腦脊液病毒分離陽性率高。

2.病原體特異性抗體檢測 ①IgM抗體在生后3～4周達高峰，陽性說明先天性感染；②IgG抗體測定，需取急性期與恢復(fù)期雙份血清，抗體效價4倍以上升高者，表示有近期感染，如早期陰性，后期陽性，表示有原發(fā)感染，但不能作早期診斷。

3.各病原體特異性DNA檢測

4.其他 ①皰疹底部刮片找核內(nèi)包涵體和多核巨細胞，但只能初診皰疹性疾病，不能證實單純皰疹病毒感染；②頭顱B超、CT等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)病變鈣化影；③腦脊液檢查：弓形蟲病的腦脊液黃色，單純細胞及蛋白明顯升高；風(fēng)疹病毒腦炎，蛋白增高較細胞為著；單純皰疹腦炎為出血性腦脊液，紅白細胞及蛋白均增高。

（二)治療

1.隔離及對癥治療 隔離患兒，注意嚴格消毒，對癥治療。

2.病因治療

（1)弓形蟲�。孩�磺胺嘧啶每天50～100mg/kg，分4次口服。②乙胺嘧啶每天1mg/kg，12小時1次，2～4天后減半。療程4～6周，用3～4個療程，每個療程間隔1個月。兩藥合用是目前治療此病的最常用方法。③螺旋霉素在胎盤組織中濃度高，不影響胎兒，適用于弓形蟲感染的孕婦及先天性弓形蟲病。

（2)病毒感染：①抗病毒藥物：單純皰疹首選丙氧鳥苷，次選無環(huán)鳥苷，劑量為15～30mg/（kg·d)，靜滴，療程10～14天，腦炎患兒延長至21天；先天性風(fēng)疹目前無有效藥物；②免疫調(diào)節(jié)藥物：可靜脈注射丙種球蛋白及輸血或新鮮血漿等。

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