兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2016年第20期
問(wèn)題索引：
一、【問(wèn)題】便血的病因有哪些？
二、【問(wèn)題】便血的診斷和鑒別診斷及治療原則包括哪些？
具體解答：
一、病 因
小兒胃腸道出血可以表現(xiàn)為嘔血、便血或兩者并存，從新生兒至青少年均可見(jiàn)到。血自肛門排出體外稱為便血，可混有糞便、膿液及黏液，量多少不等，糞便可呈鮮紅、暗紅、柏油樣。
（一)消化道灶性病變 是便血最常見(jiàn)的原因。常見(jiàn)于以下情況：
1.局部血管損傷 如消化性潰瘍、腸套疊、腸息肉、食管靜脈曲張、消化道異物、胃黏膜脫垂、消化道血管瘤、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肛裂等。
2.感染性疾病 由于不同的感染因素，可使消化道黏膜局部發(fā)生炎癥及血循環(huán)障礙，引起不同程度的出血與壞死，如細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性出血性壞死性腸炎、腸傷寒、腸結(jié)核、寄生蟲(chóng)病（如鉤蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病)等。
3.先天性畸形 如梅克爾憩室、腸旋轉(zhuǎn)不良、食管裂孔疝等，當(dāng)消化道黏膜的血管發(fā)生循環(huán)障礙或損傷時(shí)，可出現(xiàn)便血。
（二)血液病 出血、凝血障礙性疾病及毛細(xì)血管滲透性增高引起的便血常伴全身出血傾向，如新生兒出血癥、血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血、血友病、過(guò)敏性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜等。
二、診斷和鑒別診斷及治療原則
（一)診斷
1.病史及臨床表現(xiàn) 包括便血的情況及伴發(fā)癥狀（如發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹瀉等)，起病急或緩慢等，既往病史、家族病史等。以下情況有助于診斷分析，包括起病年齡、便血量及顏色（如鮮紅、暗紅、柏油樣)等。
（1)便血發(fā)病年齡
1)新生兒期：應(yīng)考慮新生兒出血癥、腸旋轉(zhuǎn)不良。
2)嬰幼兒期：應(yīng)多考慮腸套疊、細(xì)菌性痢疾、肛裂、消化道異物、梅克爾憩室、溶血性尿毒癥綜合征、胃腸重復(fù)畸形等。
3)學(xué)齡前及學(xué)齡期：常見(jiàn)于消化性潰瘍、腸息肉、過(guò)敏性紫癜、阿米巴痢疾、細(xì)菌性痢疾、鉤蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病、急性出血性壞死性腸炎、腸傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、腸結(jié)核、胃黏膜脫垂癥、食管裂孔疝、食管靜脈曲張等。
4)任何年齡均可發(fā)病者：如代謝性酸中毒、肝性腦病、尿毒癥、應(yīng)急性潰瘍、血小板減少性紫癜、消化道血管瘤等。
（2)出血部位的估計(jì)
1)結(jié)腸、直腸、肛門附近的出血，一般糞便帶鮮血且多不與糞便混合，常附著在成形糞便之外。
2)上消化道出血多見(jiàn)柏油樣黑便，且血多與糞便均勻混合，常伴嘔血，若出血量大，迅速由肛門排出，亦可為鮮紅色。
3)下消化道（尤其是小腸)，雖也可見(jiàn)柏油樣便，但不伴（或極少)嘔血；鼻、咽部大量出血吞咽后也表現(xiàn)為柏油樣黑便。結(jié)腸出血若在腸道停留較久，可轉(zhuǎn)為暗紅色。
（3)出血量的估計(jì)：年長(zhǎng)兒上消化道出血超過(guò)50～60ml才見(jiàn)柏油樣便，而小兒應(yīng)結(jié)合年齡考慮出血量的多少。如出血量大且出血速度快，一次超過(guò)全血量的1/5，則可出現(xiàn)休克或明顯貧血。極小量便血在顯微鏡下可見(jiàn)紅細(xì)胞或潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。
（4)伴隨癥狀：便血伴發(fā)熱多見(jiàn)于感染性疾病；伴嘔血多見(jiàn)于上消化道出血；伴皮瘆見(jiàn)于血液病、流行性出血熱、過(guò)敏性紫癜、DIC等；伴肝脾大多見(jiàn)于血液病、血吸蟲(chóng)病、肝硬化、門靜脈高壓等；伴腹脹和發(fā)熱應(yīng)考慮腸傷寒、腹腔結(jié)核；伴腹脹還可見(jiàn)于各種胃腸先天性畸形有部分腸梗阻時(shí)；伴腹痛者，應(yīng)注意除外急腹癥。此外，還應(yīng)了解有無(wú)異物史、毒物史、傳染病接觸史、寄生蟲(chóng)病史及全身其他疾病史。
2.體檢 患兒全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，包括有無(wú)感染、中毒癥狀及體征，有無(wú)貧血及休克體征。有無(wú)皮膚出血點(diǎn)、紫癜、黃疸、黑色素斑；有無(wú)眼、口腔黏膜出血及毛細(xì)血管擴(kuò)張等。腹部檢查需注意有無(wú)腹脹、壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失及腹部腫塊等。肛門及直腸指診有無(wú)肛裂、息肉及腫物等也很重要。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查
（1)血常規(guī)、出血、凝血檢查，必要時(shí)應(yīng)做骨髓涂片檢查協(xié)助診斷。
（2)便常規(guī)：大便性狀、顏色、潛血試驗(yàn)，顯微鏡檢查，細(xì)菌培養(yǎng)及查寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵和阿米巴原蟲(chóng)。
（3)PPD或OT試驗(yàn)、血沉等。
（4)血液檢查：包括電解質(zhì)、肝功能、腎功能、乙肝六項(xiàng)、肥達(dá)反應(yīng)等。
（5)影像學(xué)檢查：包括腹部平片、胃腸鋇餐、鋇灌腸，以確診胃腸及消化道畸形。
（6)其他：包括13C-尿素呼吸試驗(yàn)、核素掃描、內(nèi)鏡檢查（包括纖維胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡檢查等)等。
（二)鑒別診斷
1.消化道局部疾病 包括消化性潰瘍、食管靜脈曲張（門靜脈高壓癥、肝硬化晚期、班替綜合征等)、出血性壞死性腸炎、回腸遠(yuǎn)端（梅克爾)憩室出血、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)或腸重復(fù)畸形、腸系膜血管栓塞、消化道血管瘤及其他腫瘤、炎性腸病、流行性出血熱、阿米巴痢疾、細(xì)菌性痢疾、腸傷寒出血、腸結(jié)核、直腸或結(jié)腸息肉、痔及肛裂等。
2.出血、凝血障礙及毛細(xì)血管滲透性增高 見(jiàn)于血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血、血友病、過(guò)敏性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜等。
3.其他 如應(yīng)激性潰瘍（見(jiàn)于敗血癥、感染中毒性休克、DIC等)、急性和慢性腎衰竭、中毒（食物和重金屬等)、肝豆?fàn)詈俗冃?/a>等。
（三)治療原則
1.一般治療 包括禁食輸液療法、保持患兒安靜（必要時(shí)需給鎮(zhèn)靜劑)、絕對(duì)臥床休息、大量便血的患兒需急癥監(jiān)護(hù)，并需輸注新鮮血和搶救失血性休克。
2.止血藥的應(yīng)用 常用藥物有維生素K1、止血敏、安絡(luò)血、立止血等。
3.如有原因不明的大量?jī)?nèi)出血時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備手術(shù)探查。
4.待病情穩(wěn)定，再作進(jìn)一步檢查以明確便血的原因、出血的部位等，然后積極治療引起便血的原發(fā)病。
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