黃煌教授臨證病案:20080001慢性支氣管炎、皮膚瘙癢案

某男，75歲

患者形體中等偏瘦，單眼皮，臉上皮膚白里透紅，紋理較細(xì)膩。

有白癜風(fēng)、鼻炎病史。慢性支氣管炎多年，每年冬天均有發(fā)作，2005年12月初診，就診時(shí)患者怕冷，咳嗽、咯痰，痰色白，量不多，伴有喘息，呼吸淺，聽(tīng)診清音。X線檢查無(wú)異常。服用西藥效果不明顯�；颊哳^暈，易汗出，時(shí)有心慌，有尿等待，大便易稀，舌淡紅苔白。處方：-----【1】-------。藥后一周復(fù)診，患者自覺(jué)咳喘有所好轉(zhuǎn)，述遇冷及聞煙味咳嗽加劇，食欲不振，有少量白色粘痰，大便偏稀，舌淡紅苔白膩。處方：------【2】--------。

2008年因皮膚病就診時(shí)曰當(dāng)時(shí)服藥半月后咳喘即平。患者于2006年夏天始皮膚瘙癢，經(jīng)中西醫(yī)治療年余效果不明顯。2008年1月三診。當(dāng)時(shí)患者咳喘不明顯，而渾身皮膚瘙癢難耐，常有夜間瘙癢需要起床涂搽外用藥物，全身皮膚抓痕累累，洗澡后瘙癢加重，煩躁不安。曾好酒的他為此現(xiàn)已滴酒不沾。患者易汗出，臉紅，頭暈，時(shí)有黑朦，有尿等待，大便尚正常，舌暗胖苔薄，脈浮滑84次/分。處方：-----【3】---------。藥后一周，患者欣喜，皮膚瘙癢大為好轉(zhuǎn)。一月后，瘙癢平�？却�又作，動(dòng)則咳喘，怕冷，痰色白，頭暈，兩肺有少量哮鳴音，舌淡苔白�；颊呦Ｍ�能治療咳喘且鞏固皮膚療效。處方：-----【4】---------。

（請(qǐng)按順序逐一回答，要求寫(xiě)出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

提個(gè)小問(wèn)題
“單眼皮”跟辨證也有聯(lián)系嗎？
為何要著重指出？

新年第一案！ 從案看出樓主不惜筆墨詳書(shū)師案真可謂良苦用心！誠(chéng)表謝意！
1.桂枝加厚樸杏子湯；
2.小柴胡合半夏厚樸湯或參苓白術(shù)散或六君子湯；
3.柴胡、黃芩、龍骨、牡蠣、桂枝、酒大黃、赤芍、丹皮、茯苓、桃仁、山梔、連翹、薄荷、生甘草。取柴胡加龍牡湯、桂枝茯苓丸、除煩湯合方化裁；
4.苓桂術(shù)甘湯合半夏厚樸湯。

1小青龍湯加射干，附子，龍骨，牡蠣可以重用白芍。
2在前方的基礎(chǔ)上加白術(shù)，茯苓。
3用桂枝湯白術(shù)，茯苓
4三方加蜂房

“單眼皮”的病人多為柴胡體質(zhì)吧，不知對(duì)不對(duì)。
【1】慢性支氣管炎多年，每年冬天均有發(fā)作，咳嗽、咯痰，痰色白，量不多，易汗出，時(shí)有心慌——符合大論中“喘家”的描述，桂枝加厚樸杏子湯，或合半夏厚樸湯。
【2】遇冷及聞煙味咳嗽加劇——是過(guò)敏的表現(xiàn)之一，屬于寒熱往來(lái)范疇，小柴胡證；有少量白色粘痰，大便偏稀——再合半夏厚樸湯。
【3】皮膚瘙癢難耐，常有夜間瘙癢——瘀血的表現(xiàn)之一，桂枝茯苓丸證有煩熱，加黃芩；易汗出，臉紅，頭暈，時(shí)有黑朦，有尿等待，大便尚正常，舌暗胖苔薄，脈浮滑——汗出臉紅是氣上沖的表現(xiàn)，小便不利，加上脈浮，應(yīng)該是五苓散證。故用桂枝茯苓丸合五苓散。
【4】咳喘又作，動(dòng)則咳喘，怕冷，痰色白，頭暈，兩肺有少量哮鳴音，舌淡苔白——柴胡桂枝湯合半夏厚樸湯，怕冷始終存在，不知是否可以加附子？
留待高明指正。

患者體型中等偏瘦，有鼻炎、慢支等慢性病，隨季節(jié)發(fā)作，多屬柴胡體質(zhì)，柴胡病，所以用小柴胡湯加減。
處方1：小柴胡湯+苓桂術(shù)甘湯（柴胡體質(zhì)，慢支咳嗽，呈季節(jié)發(fā)作，故用小柴胡湯。頭暈，出汗，心悸，便稀，苓桂術(shù)甘湯之證。)
處方2：小柴胡湯+五味子，細(xì)辛（遇冷及刺激氣味咳嗽加劇，氣道反應(yīng)性增高，故用小柴胡湯加五味子、細(xì)辛抗過(guò)敏。)
處方3：小柴胡湯+桂枝茯苓丸（柴胡體質(zhì)，伴有慢性皮膚病，首先考慮小柴胡湯。皮膚抓痕，可看作肌膚甲錯(cuò)，臉紅，汗出等均適宜桂枝茯苓丸。)
處方4：小柴胡湯+五味子、細(xì)辛、苓桂術(shù)甘湯（咳喘，怕冷，痰色白，頭暈，考慮合用溫肺化飲法。)

1  桂枝加厚樸杏子湯.                                                                                          2  柴胡桂枝湯            3桂枝湯                                          4  小柴胡加細(xì)辛.干姜 五味子

1、桂枝加厚樸杏子湯
2、半夏厚樸湯
3、苓桂術(shù)甘湯+桂枝茯苓丸
4、苓桂術(shù)甘湯。

基本同意咖啡貓貓的論述，在用方上，[1]擬小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯加五味子，因當(dāng)時(shí)已有喘息、頭暈、汗出的癥狀。
[2]因有遇冷及聞煙味咳嗽加劇，屬咽喉敏感癥狀，加之食欲不振，擬柴樸湯合排膿散。
[3]因搔癢劇烈，可用小柴胡湯。易汗出、頭暈、黑蒙、尿等待是水液代謝不利，擬柴苓湯。
[4]兩肺有哮鳴音，說(shuō)明喘較重，應(yīng)用干姜細(xì)辛五味子。擬小柴胡湯合苓甘五味姜辛夏杏湯。

1 小青龍湯合五苓散
2 小柴胡湯加五味子干姜
3 桂枝伏苓丸加五味子合五苓散
4 小才胡湯合苓甘五味姜辛湯

患則是柴胡加桂枝加淤血體質(zhì)
黃波辛苦了

半夏、桂枝體質(zhì)
1、小青龍湯證有汗去麻黃 
桂枝15細(xì)辛12赤芍15干姜10五味子10半夏15甘草6
2、加附子理中湯證
桂枝15細(xì)辛12干姜10五味子10半夏15甘草6附子10人參10白術(shù)10
3、桂枝茯苓丸證合除煩湯、澤瀉湯證
桂枝10茯苓20赤芍10桃仁12丹皮10黃芩10山梔12連翹30白術(shù)15澤瀉15
4、柴胡桂枝湯、桂枝茯苓丸+細(xì)辛 五味子
柴胡12桂枝6赤芍10黃芩10半夏10干姜6茯苓20桃仁12丹皮10細(xì)辛12五味子6附子10甘草6大棗20

患者為柴胡體質(zhì),處方1,因有咳喘用小柴胡湯合苓桂杏甘湯;處方2,聞?dòng)蜔熆葎?用小柴胡湯合苓桂味甘湯;
處方3,瘙癢重,面紅,當(dāng)為血淤肌膚,欲出而不得出,用小柴胡湯合桂枝茯苓丸;處方4,小柴胡湯合桂枝茯苓丸加杏仁,五味子.

病入三陰.,太陽(yáng)太陰合病.柴胡桂枝干姜湯合附子理中湯或金水六君煎 .    患者年高腎氣虧虛腎氣丸

桂枝體質(zhì)
1.桂苓五味甘草湯加細(xì)辛、干姜、萸肉、肉桂、
2.在1方基礎(chǔ)上加山藥、白術(shù)
3.考慮血痹，故予黃芪桂枝五物湯加桃仁、當(dāng)歸、防風(fēng)
4.繼續(xù)2號(hào)方

黃師處方，供參考：
【1】小青龍湯去麻黃合苓桂味甘湯；
干姜10細(xì)辛6肉桂6五味子10桂枝10制甘草3白芍12茯苓20制半夏10紅棗20
【2】小柴胡湯合苓桂味甘湯；
柴胡12黃芩10制半夏10黨參12干姜10五味子10茯苓12肉桂6生甘草3紅棗20
【3】桂枝茯苓丸合苓桂味甘湯
桂枝10肉桂10赤芍10白芍10茯苓20丹皮10桃仁10干姜10五味子10生甘草5紅棗20
【4】同【1】+赤芍
桂枝10肉桂10茯苓20五味子10北細(xì)辛6干姜12生甘草5制半夏10赤白芍10紅棗20

綜觀傷寒諸方,其治療的核心問(wèn)題一言以敝之，不過(guò)是一個(gè)水字而已,請(qǐng)看,水在上者,有小青龍,在中者有苓桂術(shù)甘湯,在下者有五苓散,,小青龍用麻黃其意在發(fā)越,而此患者面白汗出,時(shí)有心悸,舌淡,分明此水絕非飲凝而致陽(yáng)郁而是陽(yáng)虛不化而致飲停,故當(dāng)去麻黃,且麻黃體質(zhì)多為面色黃黯,不易出汗,于此患者則大相徑庭,,故當(dāng)棄之,可見(jiàn)黃師處理方藥不忽于細(xì)而必謹(jǐn)于微,足堪我輩師法也�。�！

請(qǐng)教樓主：【3】咳喘不明顯，為何也還用苓桂味甘湯？

患者有頭暈、時(shí)有黑朦、臉紅等符合苓桂味甘湯證。
在黃教授經(jīng)方醫(yī)學(xué)中，患者的疾病（包括既往的疾病史)對(duì)于體質(zhì)的判斷及臨證用藥有重要意義。

第四個(gè)方，會(huì)不會(huì)小柴胡合苓桂杏苡湯，或合苓桂杏甘湯好些？？
患者有小便不利，且咳喘之癥，應(yīng)為肺氣不利，不能調(diào)通水道，3方中五味斂濕邪，所以咳喘又起，所以本案應(yīng)是柴胡證兼有痰濕，合苓桂杏苡湯好些？？

太精彩了

（1)桂枝湯合半夏厚樸湯加桔梗、甘草
（2)在前方基礎(chǔ)上加溫運(yùn)脾陽(yáng)之品
（3)桂枝二越婢一湯加減
（4)真武湯合桂枝甘草湯加黃芪、黨參、沉香

患者中焦一直不好，久病從中焦入手如何？

1方和藹黃教授一樣;
2診不是很容易辯證呢:刺激性咳嗽,食欲不振,少量拈痰,大便西,
3也不一樣呢,桂職,mahuang,gancao xingren?guizhi shengjiang baishao gancao dazao,baizhu fuling zexie eijiao ,jingjielianqiaotang?
4感覺(jué)還好
這個(gè)疾病辨證,2,3不容易呢

桂枝體質(zhì)

有點(diǎn)兒張三瘋初授太極拳的味兒