我們繼續(xù)，今天說38條，高天請把38條發(fā)上來。
太陽中風(fēng)，脈浮緊，
發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，
大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。
還是先說詞解吧，厥逆：厥就是手足冰涼。手足的冰涼在這個厥逆上邊比較容易出現(xiàn)誤解的地方，這個厥逆呢指的是比較嚴(yán)重的手足冰涼，我們在臨床當(dāng)中一個是老年人出現(xiàn)的腿發(fā)涼，一個是中青年女性比較多見的那些比較瘦弱的這個手足不溫的。就是到了冬天手腳冰涼的那種。有的自己形容往往是冬天睡一晚腳都不暖和。這個情況呢一般是虛寒體質(zhì)的人，他這個厥逆不一個意義。都是手腳冰涼但這種厥逆是比較嚴(yán)重的屬于內(nèi)寒。像我們剛才說的那樣就是屬于一種體質(zhì)偏虛或者偏寒的，她那種情況可以算作是一種陽虛一種陰寒證吧，但是不夠真正意義上的厥逆。第二個，瞤：筋惕，是小的抽動，肉瞤，指的是肌肉的跳動。這種情況應(yīng)該說臨床當(dāng)中也是比較多見的，像這些個血不足的人還有一些濕熱體質(zhì)的人，它的濕熱阻滯的時候往往出現(xiàn)那個肌肉的跳動。這個可以發(fā)生在全身各個部位，，比如這個眼皮跳的話也算是，它的原因也是因為這個氣血充養(yǎng)不足導(dǎo)致的，在這一條當(dāng)中，它的這個膶不是指的單純眼皮的跳動，它指的全身各個部位都可以出現(xiàn)。這是詞解。下面說它的提要：太陽
傷寒兼里熱證的證治，及
大青龍湯禁忌。下面是解釋，先看前人的解釋。程郊倩這樣說：脈則浮緊，癥則發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁，是陰寒在表郁住陽熱之氣在經(jīng)而生煩熱，則并擾其陰而作燥，總是陽氣怫郁不得越之故。此方寒得
麻黃之辛熱而外出，熱得
石膏之甘寒而內(nèi)解，龍升雨降，郁熱頓除矣。古人話比較繞嘴但是意思解釋的比較明白的。在這個條文當(dāng)中我們可以分三段來看；第一段太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。這一段他說的意思呢就是一個風(fēng)寒兩傷的，就是風(fēng)邪和寒邪同時侵襲的得病的，我們以前說風(fēng)傷衛(wèi)寒傷營，風(fēng)寒兩傷用青龍。這也是這個前人注解傷寒用這個解的比較多的，但是也有的注解傷寒這種記法，比較好說也比較好聽明白我們還是沿用這個說法吧，就是風(fēng)傷衛(wèi)表虛用
桂枝湯。寒傷營表實用
麻黃湯。風(fēng)寒兩傷用青龍湯。那么風(fēng)寒兩傷它的證是什么呢？那就是太陽中風(fēng)，雖然是太陽中風(fēng)但是下一句脈象浮緊，我們以前說過太陽中風(fēng)是浮緩的。脈浮緊是太陽傷寒。那在這兒呢首先一句話就說是太陽中風(fēng)然后又緊跟一句脈浮緊。從這樣兩句話表示出這是一個既中風(fēng)又中寒的這樣一個證型。我們知道脈浮在表的，浮為在表，緊為寒邪。所以在這兒的太陽中風(fēng)沒浮緊是中的風(fēng)寒，不是單純的中風(fēng)也不是單純的中寒。而同時中了風(fēng)寒二邪。再下面，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出。又是我們講太陽傷寒的證。太陽
傷風(fēng)證是什么，它有發(fā)熱惡寒，頸項不舒，汗自出。中寒的是惡寒出。我們在講中風(fēng)和中寒區(qū)別的時候反復(fù)強調(diào)就是一個汗出不出，和脈象的浮緩還是浮緊，以鑒別太陽中風(fēng)和太陽傷寒。那在這兒他這個脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出，這就是太陽傷寒餓一個證。開篇呢說是一個太陽中風(fēng)，然后我們解既中風(fēng)又中寒。后面這句發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出，它提示是中寒多中風(fēng)少。所以這就是一個風(fēng)寒兩傷的。再下一句，不汗出為煩躁。煩躁，我們講太陽中風(fēng)太陽傷寒的時候都沒有提到煩躁這個詞，也就是說太陽中風(fēng)也好太陽中寒也好它們不煩躁。既然太陽中風(fēng)和太陽傷寒都不出現(xiàn)煩躁，那么這一條當(dāng)中特意提到煩躁，那么煩躁應(yīng)當(dāng)去怎么理解？條文上沒有解釋為什么煩躁，但是我們從這個大青龍湯我們可以以方，以他用方推，導(dǎo)出他煩躁的原因。我們知道大青龍湯是麻黃湯加麻黃加石膏，石膏是清熱的，既然它加上了石膏那么我們推導(dǎo)它的之后是由里邪熱的。那造成里熱的原因是什么呢，我們說太陽它傳經(jīng)傳到陽明而化熱，太陽傳到陽明的話它首先的證型要改變，陽明病是什么，身熱汗自出，脈大，口渴，不惡寒，反惡熱，這是陽明的表現(xiàn)，那么上面說了，不僅是發(fā)熱還有身疼痛不汗出。那么你就可知它不是因為太陽傳力導(dǎo)致的惡熱，他這個原因呢，一是這是一個中寒多于中風(fēng)的，傷寒表實證為主的，傷寒風(fēng)寒外束導(dǎo)致里熱也有這個，里面郁住了所以產(chǎn)生這個。這一段它提示是一個風(fēng)寒束表里有郁熱這么一個癥候。那么這個癥候的特點呢它就是一個外寒里熱，表里俱實。所以他要用大青龍湯解表寒兼清里熱。這是一段。
第二段，若脈微弱汗出惡風(fēng)者不可服之。微弱汗出惡風(fēng)它提示的證型是什么，大青龍湯是用于表里俱實的外寒里熱的這樣一個證型，那脈微弱汗出惡風(fēng)是什么，脈微弱，本身就不足，有的注家把脈微弱解釋稱陽浮而陰弱，解釋稱
桂枝湯的證型，這樣解釋也未嘗不可，但是我們還是按照原文寫的，脈微弱這是一種不足，惡風(fēng)呢，他又是中風(fēng)證的表虛證的表現(xiàn)，脈微弱我們在講麻黃湯xx的時候，xx的體質(zhì)和那些虛弱的病人屬于麻黃湯的，一是脈的微弱，再一個是汗出惡風(fēng)，它提示是太陽中風(fēng)表虛，表虛本身就不能用麻黃湯，他應(yīng)當(dāng)用的是桂枝湯解肌，肯定不能用麻黃湯發(fā)汗。麻黃湯是不能使用的。當(dāng)然大青龍湯肯定也是不能用的，我們說大青龍湯是表里俱實的，表寒變成里熱的，大青龍湯是倍麻黃加石膏，倍麻黃，它的發(fā)汗之力就比麻黃湯更峻猛，那么誤服大青龍湯就犯了這個誤汗之戒。所以下面提出一個不可服之。假定說我們辯證不清或者我就不服邪我就讓他服這青龍湯試試，那么服了以后會出現(xiàn)什么情況呢，服完之后三句話，這是第三段，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。因為他本身就是一個微弱脈和氣血的不足，
自汗出，汗出惡風(fēng)這種情況，他又是一種表虛，那么你誤用這個大青龍湯這個峻劑發(fā)汗以后他既傷陰又傷陽，陰陽都損傷以后它就出現(xiàn)xx而出現(xiàn)手足的冰涼，瞤，出現(xiàn)肌肉的跳動這些壞病的癥狀，所以就叫做此為逆也。這是條文的解釋。
我們說它的玩法，玩法一，本條辯證的要點，既然這條它是一個寒多風(fēng)少風(fēng)寒兩傷的證型，而又見煩躁，那么他的這個脈證的特點我們應(yīng)當(dāng)是很清楚的，就是那個發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁，脈浮緊。這是這個辯證的要點，也就是說在太陽中寒多中風(fēng)少出現(xiàn)煩躁的時候這是大青龍湯的適應(yīng)癥，這是一。玩法二，大青龍治外寒兼里熱，也就是我們所說的表里俱實的這樣的，但是大青龍湯在臨床上應(yīng)用的并不是很多，這個中藥的市場上面也沒有成藥，有成藥的是什么，是
防風(fēng)通圣，只有一個防風(fēng)通圣，不知道大家見過沒見過這個藥，有成藥，市場上是比較多的，這個要呢它也是治表里俱實的，我們剛才說大青龍湯是治表里俱實那么這個防風(fēng)通圣它也是治表里俱實的，那么這二者有什么區(qū)別？玩法二，就是大青龍湯和防風(fēng)通圣的區(qū)別，我們首先看方子，它是，防風(fēng)通圣不是傷寒里面的方子，它是《宣明論方》里面的方子，它的組成；防風(fēng)、
連翹、
薄荷、
荊芥、
梔子、
當(dāng)歸、
白芍、
大黃、
芒硝、石膏、
桔梗、
黃芩、
甘草、
滑石、等，這么多藥，原方的
防風(fēng)通圣散是把這些藥放一些研磨，每服二錢加生
姜xx水煎服，它的功效是疏風(fēng)解表，清熱瀉下。它治的是外感風(fēng)邪，內(nèi)有蘊熱，表里俱實，它見xx惡寒、發(fā)熱、口苦、口干、
頭痛、
眩暈、咽喉不利、小便短赤、大
便秘結(jié)及瘡瘍腫毒等。我們下邊把它們這個區(qū)別。
大青龍湯：風(fēng)寒外束，里有郁熱，發(fā)熱惡寒，身痛誤汗出而煩躁，脈浮緊。
防風(fēng)通圣：外感風(fēng)邪，內(nèi)有蘊熱，惡寒發(fā)熱，頭痛眩暈，口苦咽干，大便秘結(jié)，小便短赤，脈浮大實數(shù)。
我們把它打出來之后呢就可以叫大家看一下就分清了，從辯證上講，大青龍湯是一個風(fēng)寒外束的，惡寒多于中風(fēng)的。防風(fēng)通圣它是外感風(fēng)邪的，他沒有那種寒象，再有，大青龍湯它是里有郁熱，這種郁熱也是因為寒傷造成表實里熱不得宣泄郁在里邊了。而防風(fēng)通圣呢是內(nèi)有蘊熱，這種蘊熱指的是什么？應(yīng)當(dāng)是平時有這種實熱。發(fā)熱惡寒這個癥狀是一樣的，大青龍湯身疼痛無汗出而煩躁，防風(fēng)通圣呢是口苦咽干，然后有小便短赤大便的秘結(jié)。像他這個身痛無汗這個煩躁和他這個這些和防風(fēng)通圣有著明顯的區(qū)別。再有就是脈象，大青龍湯是一個脈浮緊，而防風(fēng)通圣是內(nèi)有蘊熱的，應(yīng)該是實大數(shù)的脈象。所以從脈象上也比較好區(qū)分。我們之所以在這兒提這個防風(fēng)通圣，就是因為這些年有些人把防風(fēng)通圣做為減肥藥來使。我們來看防風(fēng)通圣，它的功用是清熱瀉下的，他這個清熱瀉下就是一個通大便，然后一個疏風(fēng)解表，也是一個汗法，尤其是通過麻黃，在他的方子組成當(dāng)中麻黃用的不大，但是它畢竟用麻黃還是急一點汗。有些人為什么把它當(dāng)減肥藥吃，因為它一個是吃完以后他出點汗，再有呢，麻黃能夠增加心跳，增加了基礎(chǔ)代謝，也就是增加了消耗。用麻黃增加一點消耗然后用里邊這些清熱的尤其是大黃這個瀉下的通過瀉下來增加排出。因為有這個兩個作用所以有人就當(dāng)減肥藥了。但是這個方子真的不是減肥的方子。如果不是表里俱實的，沒有蘊熱的，不是那種濕熱體質(zhì)的人，吃這個方子肯定是要壞事的。當(dāng)然現(xiàn)在這個中成藥啊用量比較小，你吃了三五天不會出什么問題，吃個十天八天也湊合，但是要是但是吃上三個月兩個月的那對身體的損傷就大了。你不是那個濕熱體質(zhì)你再來清熱瀉下會造成脾陽的損傷。這是玩法二。下便是玩法三。
玩法三；方子叫做大青龍湯，這個傷寒里邊有青龍湯有
白虎湯有玄武湯，它的意義指的是什么？我們有的注家就在這個上邊足了一些文章，因為我們知道左青龍右白虎北玄武南朱
雀，中間叫勾陳騰蛇。這是指的方位說的，東邊的是青龍，西邊的是白虎，北邊的是玄武，南邊的是朱雀，中間部位是勾陳騰蛇。你看我們唐代的西安玄武門，因為玄武是北方，這個玄武門肯定是在當(dāng)時的北邊，因為玄武指的是北方。我們有的注家就是在這上邊玩起了文章，既然有青龍湯白虎湯玄武湯，那么呢沒什么沒有朱雀湯？然后這些人就進行考證這個考證那個，就說xx這個方子就應(yīng)該叫朱雀湯，這是一種解釋，我們知道青龍白虎只不過是借這個方位的名字。在這兒重要把這個方子取名為青龍湯，它意義指的是什么?喻嘉言是這樣解釋的，天地郁蒸，得雨則和，人身煩躁，得汗而解。大青龍湯為太陽無汗而設(shè)。與麻黃湯所異，因有煩躁一證并見，則非此法不解。蓋風(fēng)為煩，寒為燥，故用之發(fā)汗，xxxx。可與無汗者取微似汗，解肌兼汗，異于除風(fēng)著。龍升而云興，云興而雨降，郁熱xx煩躁乃解。仲景治方以桂枝麻黃二湯合用但因
芍藥酸收，為青龍致雨所不宜，故與之石膏辛甘大寒，辛以疏風(fēng)甘以散寒，寒以清熱，一藥而三善齊備，且能青龍升騰之勢，所以為當(dāng)神之法。這是喻嘉言的解釋。解釋的很到位很明白。在這三個玩法當(dāng)中呢，喻嘉言的解釋提到一個麻黃湯，那么在這兒把麻黃湯和大青龍湯的區(qū)別看一下，
麻黃湯：太陽傷寒，發(fā)熱惡寒，身痛惡寒，脈浮緊。
大青龍湯：太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者。
從病因上，大青龍湯是風(fēng)寒外束，麻黃湯是太陽傷寒。大青龍湯因有風(fēng)寒外束里有郁熱，而太陽傷寒是沒有的。然后發(fā)熱惡寒身痛無汗這點意義是相同的，但是大青龍湯多了一個煩躁。麻黃湯沒有煩躁。放在一起這樣一比就很明顯的看出它們之間的區(qū)別了，那么我們不說這病因我們但從癥狀都有發(fā)熱惡寒身痛惡寒都有脈浮緊這是相同的地方。不同的地方就在于大青龍湯他一個煩躁，而麻黃湯沒有。這是玩法三。休息回吧！
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本帖最后由 xueyemanbu000 于 2009/5/9 10:00 編輯 m.f1411.cn]
－－－－－－－－－－－玩法四：“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤[，此為逆也�！蔽覀儎偛耪f脈象微弱，微弱就是不足之意。又加汗出惡風(fēng)，這是太陽中風(fēng)的脈證，也就是一個風(fēng)多寒少的脈證，也是我們以前說的表虛證。表虛證，麻黃湯是不可服的，大青龍湯自然也不可服。因為大青龍湯的發(fā)汗比麻黃湯還要峻猛。如果誤服的話，會出現(xiàn)厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。
玩法四提出的問題是：為什么張仲景在大青龍湯主治后緊跟著提出“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之”？
方才說了“脈微弱，汗出惡風(fēng)”這是桂枝湯證。學(xué)傷寒，首從太陽病學(xué)起，太陽病首提是太陽中風(fēng)。張仲景寫書至此時，太陽中風(fēng)證可能早已寫過了，為什么還提“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之”這句話呢？從字義看，這句說的就是太陽中風(fēng)。中風(fēng)與用大青龍湯表里雙解有關(guān)嗎？無關(guān)！既然無關(guān)，為何張仲景在此提出？這就是玩法四要玩的問題：“脈微弱，汗出惡風(fēng)”這是桂枝湯證，與麻黃湯證無關(guān)，與大青龍湯證更無關(guān)，為何在此提出？
其實，理解了也就簡單了。實際上張仲景在此提出“若脈微弱，汗出惡風(fēng)”，后面還有一句話是必見：“而見煩躁者”。即癥狀必然見到是脈微弱，汗出惡風(fēng)，而見煩躁。我們在條文中添上煩躁，這句話就好理解了。六經(jīng)病均可見煩躁。無汗煩躁，為表寒，陽郁在內(nèi)而出現(xiàn)煩躁。有汗之煩躁，不為郁證，也不需汗解，再加上惡風(fēng)，脈微弱，此為少陰之煩躁。表證煩躁多為實，里病煩躁多為虛。汗出，惡風(fēng)，脈微弱之煩躁，為少陰
亡陽之征兆。所以不可用汗法。
（本人理解：玩法四是要明白和注意大青龍湯證的禁忌，可以看出太陽中風(fēng)的表虛和里虛寒的少陰證都不可用。共同點都在于有脈微弱)再說玩法五。
“服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也�！薄懊}微弱，汗出惡風(fēng)”，若無煩躁，則為太陽中風(fēng)。若又見煩躁，此為少陰亡陽之煩躁。這是玩法四中說的。太陽中風(fēng)是表虛，少陰的煩躁是亡陽。都禁忌用大青龍湯發(fā)汗。之前說過，汗大既傷陰又亡陽。陽不能溫煦則厥逆，陰不能濡養(yǎng)則筋惕肉瞤，此為逆也。
所以玩法五是：見逆證后如何救治。
有的版本后還有一句“以真武湯救之”我們看的這個版本沒有。一般理解，亡陽當(dāng)以
四逆湯回陽，為何不用四逆湯而用真武湯？因為真武湯為治水方，司水，坐鎮(zhèn)北方。青龍湯方之意為龍騰雨降，龍需倚水方得有所變化，故可用主水的真武湯救誤服青龍湯出現(xiàn)的逆證。用現(xiàn)代的說法，就是用真武湯收拾分離的陰陽。
玩法只說這五個，下面說治法。
治法：辛溫解表，兼清里熱
方藥：麻黃六兩，去節(jié) 桂枝二兩，去皮 甘草二兩，炙
杏仁四十枚，去皮尖
生姜三兩，切
大棗十枚，擘 石膏如
雞子大，碎
上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也。
麻黃在麻黃湯用三兩，這里加倍。麻黃，桂枝，甘草，杏仁為麻黃湯的組成，加石膏，生姜，棗就成為大青龍湯。大青龍湯也可分析成麻黃越婢湯，但一般都分析為麻黃湯倍麻黃加膏姜棗，有助于記方。
然后是用法：在此有個溫粉粉之。關(guān)于溫粉，《傷寒論》上已無方。后世對其有幾種不同解釋：孫思邈在《備急千金方》中說是生黃芪，煅牡蠣各三兩,粳米粉一兩，共研細(xì)末合用。葛洪的《肘后備急方》中認(rèn)為是川芎，白芷，藁本三物等份，也是共研細(xì)末合用�！缎⒋葌溆[》中說是麩皮，糯米粉兩合，龍骨牡蠣各二兩，共研細(xì)末。其實有個省事的方法，就是用現(xiàn)代的爽身粉，痱子粉均可以代替。
“一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也�！焙纫桓焙�，若汗出，就不要再喝了。若繼服，再出汗，特別是大汗，就會造成汗多亡陽，表現(xiàn)為虛證，如惡風(fēng)，煩躁，不得眠。這點在用時需注意。
再下面是方義：本方為麻黃湯重用麻黃，加石膏、生姜、大棗而成。重用麻黃加生姜辛溫發(fā)汗，以散表寒；石膏辛寒，清透內(nèi)熱；大棗和中，以資汗源。方為表里雙解之劑，但服后以汗出邪解而內(nèi)熱隨消，就像是龍升雨降，郁熱頓除，故以大青龍湯命名。（汗出就像是龍升；汗出后表邪解除使內(nèi)熱隨之消散，就像是龍升上天空后有降雨，可以清除郁熱一樣。這是龍升雨降的大青龍湯的方義。)
還有時間，把39條也說一下。
傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。（39)
但重，就是只有身體沉重，乍有輕時，即身重偶有減輕。這是繼上條論述太陽傷寒兼里熱證的變通表現(xiàn)及治法
（這里提到的變通表現(xiàn)及治法，即不典型的小青龍湯證的表現(xiàn)和治法)。
上條說太陽中風(fēng)脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁，這是用大青龍湯。在這條中，先提出傷寒，再提出“脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之�！�
解釋這條，先看前人怎么說�？马嵅沁@樣注解：“寒有重輕，傷之重者，脈陰陽俱緊而身疼；傷之輕者，脈浮緩而身重。亦有初時脈緊漸緩，初時身疼繼而不疼者，診者勿執(zhí)一以拘也”。后又注解：“脈浮緩下，當(dāng)有發(fā)熱惡寒、無汗煩躁等癥，蓋脈浮緩身不疼，見表證亦輕，但身重乍有輕時，見表證將罷，以無汗煩躁，故合用大青龍。無少陰證，仲景正為不汗出而煩躁之證，因少陰亦有發(fā)熱惡寒無汗煩躁之證與大青龍同，法當(dāng)溫補，若反與麻黃之散、石膏之寒，真陽立亡矣�！逼鋵嵥淖⒔庖舱f得很清楚，先提出傷寒，后提脈象表現(xiàn)，后是大青龍湯發(fā)之。傷寒，脈浮緩的后面，應(yīng)有風(fēng)寒表實兼里熱煩躁這個證，即發(fā)熱惡寒、無汗煩躁之證，后再出現(xiàn)“身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者”，那么這條太陽證的表述就比較完備了。
因為外感風(fēng)寒輕重不一樣，感邪重者，正邪交爭比較厲害，脈浮緊，身體疼痛的癥狀也就比較明顯。在這條中提到的是感邪較輕者，所以脈是緩的，身痛不明顯，主要表現(xiàn)為身重，但這個身重偶爾還有減輕的時候，雖說這條中它的脈象和身痛都不是很典型的一個傷寒，但是大青龍湯的基本特點它肯定是要具備的。就像我們剛才在脈浮緩的后面，要添上發(fā)熱惡寒、無汗煩躁，再加上不典型的“身不疼，但重，乍有輕時”的表現(xiàn)，后面再一句“無少陰證者”，才可用大青龍湯發(fā)之。
剛才柯韻伯的解釋，其中也提到，少陰證也可有發(fā)熱惡寒、無汗煩躁，如果單憑癥狀的描述，也就是我們在工作中單憑病人所說（即問診)，有發(fā)熱惡寒、無汗煩躁，會很難鑒別應(yīng)當(dāng)用大青龍湯，還是應(yīng)當(dāng)溫補少陰。張仲景在此提出“無少陰證者”，就是提示我們一定要做鑒別。少陰證是一種里虛寒的證，如果用麻黃發(fā)汗、石膏清里熱，就犯了不可發(fā)汗的錯誤，即內(nèi)經(jīng)中“虛虛實實”之忌。那怎么鑒別是大青龍湯大青龍湯，還是少陰證？其實很好鑒別。青龍湯證是表證，它的脈是浮的，不管是這條的浮緩還是38條的浮緊。少陰證則脈微細(xì)，但欲寐。所以通過簡單的脈象就可以判斷。（還是注意不要誤治。這里是不典型的小青龍湯證和少陰里虛寒證的鑒別，通過脈象可以鑒別。表里證，虛實證的判斷，關(guān)鍵都在一個脈象的把握：一個是浮緩，可以發(fā)汗：一個是微弱，不可以發(fā)汗。)
今天就把38，39條說到這兒。還有點時間，說點也不算題外的話吧。
我們在這談的題目是《玩轉(zhuǎn)傷寒》，我的感覺是傷寒非常難學(xué)。我是西醫(yī)轉(zhuǎn)學(xué)中醫(yī)的，開始是按五版教材讀上來的，后又學(xué)內(nèi)經(jīng)和傷寒。在學(xué)習(xí)中，真的曾經(jīng)非常困惑和迷茫。正因為自己曾經(jīng)歷那么長時期的困惑和迷茫，所以有在這個講堂說傷寒的想法，把傷寒的條文玩一下，把條文玩活玩轉(zhuǎn)，能串起來，這是我的初衷。在每個條文下面，我都補充一些玩法。
有一次曾講到我們?yōu)槭裁磳W(xué)傷寒，它成書已經(jīng)1800多年了，那么古的書我們學(xué)它干嗎？首先看重的是它的實用性。我們學(xué)的目的首先是為了用。我們學(xué)了這么久，大家辛辛苦苦在這里學(xué)，從頭到尾聽完大概需一年多的時間，要是花了那么多時間和精力，等結(jié)束時還不會用傷寒的方子解決實際的問題，那我們在這說傷寒就肯定是個失敗了，這是我的一個想法。所以學(xué)傷寒首先是實用的問題，
再有呢，為什么那么多中醫(yī)古籍不學(xué)，而學(xué)傷寒？因為它有幾個特點。第一，以六經(jīng)為綱，把所有的病全都能串起來，不管是內(nèi)傷雜病還是外感的病。內(nèi)經(jīng)還有一句話，“知其要者,一言而終,不知其要,流散無窮”。像現(xiàn)在西醫(yī)就存在一個問題，各種病名有一萬多種�？峙氯魏我粋�西醫(yī)，別說掌握這些病，連病名都不能全知道。西醫(yī)分科越來越細(xì)，越來越專業(yè)。這種分科一方面是高新技術(shù)應(yīng)用所需求的，但從我們中醫(yī)來看，就是“不知其要,流散無窮”的典型表現(xiàn)。傷寒以六經(jīng)為綱，所謂綱舉目張，抓住這個綱了，臨床中所有問題都能給串起來。這是要學(xué)傷寒的一個特點。第二個特點，傷寒是從病證脈治四個方面論述的，如病，有太陽病，陽明病等；癥呢，太陽病的癥是脈浮，頭項強痛而惡寒。太陽病的證呢？一個是太陽中風(fēng)，太陽傷寒，還有風(fēng)寒兩傷，它們各自的辯證，然后是誤治后出現(xiàn)的壞證……它是這樣統(tǒng)起來的。還有脈象如何，讓你根據(jù)癥候和脈象，辨是什么證，再提出治法。它的辯證體系是后世醫(yī)家都沒有達(dá)到的高度。從王叔和在《脈經(jīng)》把脈單獨拿出后，脈就成為附屬品，沒有一個像在傷寒里那樣靈活。王叔和把脈分寸關(guān)尺，六部分主五臟六腑，然后浮脈見于什么病，緊脈見什么病，這種方式為后世大多數(shù)人所接受。唐宋中醫(yī)發(fā)展較快，明清時也有較大發(fā)展，出現(xiàn)了包括金元四大家和明清時眾多的醫(yī)家，但凡是影響較大的醫(yī)家都是遵循張仲景六經(jīng)辯證系統(tǒng)的。不過他們在整體的變通上都沒達(dá)到張仲景的高度。這是我們學(xué)傷寒的第二個原因。
但是傷寒非常難學(xué)，難在什么地方呢？首先是我們這種思維方式不適合張仲景的辯證理論。我已經(jīng)說過很多次了，但還是不得不說。因為我們這種思維方式必須改變，否則我們就看不到傷寒里的動態(tài)的，變化的聯(lián)系。后世典型的經(jīng)方派中有一派醫(yī)家叫經(jīng)典傷寒，他們主張用經(jīng)方就用原方，不做加減。我們不去討論前人的功過是非，但是按我們現(xiàn)在這個情況，現(xiàn)在生活的條件，方式，和以前肯定有很多不一樣的東西，基本的框架不變：人還是用嘴吃飯，用腳走路。但我們生活的環(huán)境肯定是改變了，我們呼吸的空氣，吃的食物，居住的環(huán)境，工作的壓力，包括我們坐汽車，飛機，在那個時代都沒有。中醫(yī)強調(diào)“天人相應(yīng)”，所以外部的自然環(huán)境在變，那你是不是也跟著要變？這樣一個變化的問題。
再者，就傷寒本身來說，它那種動態(tài)的，聯(lián)系的和變化的這種思想是非常明顯的。它首先就提出“觀證察脈，知犯何逆，隨證治之”，我認(rèn)為這是傷寒這本書的書眼。你看張仲景他本身根據(jù)病情變化而作加減的方子（有些方子我們還沒講到)，在傷寒里我們知道的起碼有五個：像小青龍湯（我們下次要說的)它的加減：若渴去半夏，加括萎根；若微利，若嘻者，去麻黃，加附子；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓，若喘者，加杏仁。小柴胡湯的加減：若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參加栝蔞。若渴者，去半夏，加人參、栝蔞根。若腹中痛者，去黃芩，加白芍藥。若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣。若心下悸而小便不利者，去黃芩加茯苓。若不渴，外有微熱者，去人參加桂枝。還有真武湯的加減：若咳者，加五味子細(xì)辛干姜；若小便利者，去茯苓，若下利者，去芍藥，加干姜二兩……這些都是張仲景在他的方中提出的加減。
傷寒中我們可玩的方面很多，我們就說玩一個方劑吧，比如我們講過的桂枝湯。在傷寒112個方子中，有桂枝的方子是20個。那桂枝湯有多少變化？有加桂的有去桂的，有加芍藥有去芍藥的，有加人參的，加附子的，有加杏仁厚樸的，加白術(shù)的，加大黃的，加茯苓的，加龍骨牡蠣的等等，這都是桂枝湯的變方。張仲景提出“以六經(jīng)統(tǒng)率百病”，他不可能方方面面的加減變化都在這么短短的幾點文字中都提到。那么就需要我們在學(xué)習(xí)這些條文中首先把條文的意思弄清，然后再學(xué)習(xí)如何駕馭這些條文。讓它們活起來，動起來。這才是我們學(xué)的目的。再比如說麻黃湯，它的變方也不少：葛根湯用麻黃，大小青龍湯用麻黃，麻杏石甘湯要麻黃，麻黃附子細(xì)辛湯，麻黃附子甘草湯，麻黃連翹赤小豆湯，它們都用了麻黃，都是麻黃湯的變方。我們要把這些條文都串起來，都變成充滿活力的東西，但不可能今天就都體現(xiàn)出來。只能像今天我們就說說大青龍湯證，明天說小青龍湯，后天是其它什么證。
現(xiàn)在還是在解釋條文，其實還沒有真正玩起來。因為我感覺大家對條文的意思其實還不是很清楚，所以想玩就還沒辦法玩。我們把每個條文，就是這397條，把每個條文的意思搞清楚了，到時再可以說把每個條文怎么去玩。大家希望我怎么說？因為我是一個搞臨床的，也不知道怎么講，在這講了一年多，其實和講課感覺不是一個概念，就是和大家一起聊聊天。希望大家理解我的意思，能先搞清條文，再去玩，到時大家也可以說說希望我怎么說會理解得快些。就這么點意思吧！
－－－－－－－－－－－這次的錄音由思竹、晴暖初、peity_培、春野閑步整理，春野閑步校對。
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本帖最后由 xueyemanbu000 于 2009/5/9 09:58 編輯 m.f1411.cn/pharm/]
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