作者:張 林
疼痛一證，首見(jiàn)于《
黃帝內(nèi)經(jīng)》，但書中并未明確提出具體的治法和方藥。張仲景在繼承前人思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，總結(jié)出一套治療痛證較為完善的理、法、方、藥體系，對(duì)后世醫(yī)家治療痛證有深遠(yuǎn)的影響。仲景用藥精煉，配伍得當(dāng)，本文略舉其端，擇仲景常用之治痛藥物二、三味分述于下。
1
附子《
傷寒論》中用附子的有32條原文，18首方；《金匱要略》中用附子的有23條原文，20首方劑。《傷寒論》所載以外感寒邪為主，因外感寒邪每易傷陽(yáng)而致虛脫生變，所以附子多生用，取其回陽(yáng)救逆之功，同時(shí)多配以干
姜�！督饏T要略》是內(nèi)傷雜病陽(yáng)虛為多，故附子多炮用，取其溫經(jīng)扶陽(yáng)止痛之效，主要用于治療痛證及部分內(nèi)傷雜病，如筋骨疼痛、
胸痹心痛及脅腹疼痛等。綜觀《金匱要略》20首有附子配伍的方劑中，其中13方中附子的功用是止痛。13方用附子1枚者三方，用1.5～3枚者六方，另外有四方為丸散劑。
仲景運(yùn)用附子，配伍多有妙法：與
甘草配伍既可緩和附子辛溫大熱之性，又能降低附子的毒性，加強(qiáng)附子止痛之效；與
蜂蜜配伍能緩解
烏頭、附子之毒性；與
干姜配伍回陽(yáng)救逆；與
白芍配伍緩急止痛；與苡仁配伍既能增強(qiáng)附子緩急止痛之效，亦能緩和附子之副作用；與
大黃相伍能寒溫并用，推陳致新；與參術(shù)配伍暖中健胃等。由此可見(jiàn)，附子與不同的藥物配伍，其性能、作用也隨之變化。
1.1療歷節(jié)痹痛
“風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”(《金匱·中風(fēng)歷節(jié)病篇》) ，此證是表陽(yáng)已虛，風(fēng)邪偏勝，脈現(xiàn)“浮虛而澀”，治以
桂枝附子湯。方中以散寒除濕、溫經(jīng)助陽(yáng)止痛之附子，配以辛溫散寒通脈之桂枝，共奏祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)、溫陽(yáng)止痛之效。若風(fēng)邪已去，濕不在里，寒濕之邪仍滯肌表，前證出現(xiàn)“大便堅(jiān)、小便自利者”(《金匱·中風(fēng)歷節(jié)病篇》)，則用前方去桂加
白術(shù)治之。附子配白術(shù)重在除濕通陽(yáng)止痛，共逐肌表之寒濕。當(dāng)表里陽(yáng)氣皆虛，風(fēng)濕俱盛，癥見(jiàn)“骨節(jié)疼痛掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”(《金匱·中風(fēng)歷節(jié)病篇》)附子與桂、術(shù)并用，具有透達(dá)表里，宣通上下之力，既能去除在表之風(fēng)寒濕邪，又可振奮表里之弱陽(yáng)。
“諸肢節(jié)疼痛，身體往尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝
芍藥知母湯主之�！� (《金匱·中風(fēng)歷節(jié)病篇》)風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)而致疼痛，遍歷關(guān)節(jié)，日久不愈化熱，故用附子溫經(jīng)散寒，除濕止痛。并配以苦寒滋陰之知母、白芍制附子之辛熱傷陰，又以
防風(fēng)配桂枝祛風(fēng)，
麻黃配
細(xì)辛以散寒，白術(shù)配防風(fēng)以除濕，而白芍又能加強(qiáng)附子的止痛之效。諸藥合用，共奏祛風(fēng)散寒，除濕清熱止痛之功。本方如果配伍得當(dāng)，則風(fēng)、寒、濕、熱痹均可用之。
“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，
烏頭湯主之�！� (《金匱·中風(fēng)歷節(jié)病篇》)此條是寒濕留于關(guān)節(jié)，經(jīng)脈痹阻不通，氣血運(yùn)行不暢。關(guān)節(jié)疼痛劇烈，不能屈伸，故用烏頭祛寒除濕，配芍藥加強(qiáng)緩急止痛之力，麻黃、
黃芪發(fā)汗達(dá)表宣痹以助止痛之用，并配伍蜜、甘草等以緩解烏頭的毒性。烏頭與附子異名同源，故烏頭止痛亦可歸于此。
桂枝芍藥知母湯所治之癥為風(fēng)濕歷節(jié)，以關(guān)節(jié)腫痛，
發(fā)熱為主，故應(yīng)祛風(fēng)除濕，行痹清熱。烏頭湯證為寒濕歷節(jié)，故治以溫經(jīng)祛寒，除濕止痛。
1.2療胸痹心痛
“胸痹緩急者，
薏苡附子散主之。”(《金匱·胸痹心痛短氣病篇》)陰寒上乘，胸陽(yáng)被遏，寒濕之邪壅于胸，閉阻胸陽(yáng)致胸痹病情驟然加重，痛勢(shì)劇烈，伴筋脈拘攣，須立即緩其急，解其痛，非大辛大熱之品所不及。故用附子溫里散寒、通陽(yáng)止痛，配有緩解筋脈拘攣、宣痹除濕作用的
薏苡仁共奏除濕散寒、溫經(jīng)止痛之功。如是陰寒痼結(jié)、寒氣攻沖，以致“心痛徹背，背痛徹心”，(《金匱·胸痹心痛短氣病篇》)用烏頭
赤石脂丸治之。方中烏頭、附子、干姜、
蜀椒均為大辛大熱之品，合而用之，增強(qiáng)逐寒止痛作用，又配以赤石脂收斂溫澀調(diào)中，緩中止痛。
1.3療脅腹疼痛
若“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜
大黃附子湯”。(《金匱·
腹痛寒疝宿食病篇》) “脅下偏痛”指左脅或右脅及腹部疼痛，伴大便不通，為寒濕內(nèi)結(jié)所致。故重用大辛大熱、氣雄力猛之附子，功在溫經(jīng)散寒止痛。與苦寒瀉下通便的大黃配伍，溫寒共用、宣通瀉下并施，側(cè)重于治寒實(shí)
積聚于里，屬溫陽(yáng)通便之法。仲景方中常以細(xì)辛、附子同用，治寒邪伏于陰分，如《傷寒論》之
麻黃附子細(xì)辛湯。
仲景用烏頭止痛，主要用其來(lái)治療陰寒痼冷所導(dǎo)致的疼痛，如陰寒痼結(jié)，經(jīng)脈攣急所致的寒疝腹痛，癥見(jiàn)繞臍腹痛，痛則冷汗出，“面色蒼白，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之�！�(《金匱·腹痛寒疝宿食病篇》)方中獨(dú)用大辛大熱的烏頭來(lái)驅(qū)陰寒痼冷之痛。
“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，
嘔吐，附子
粳米湯主之。” (《金匱·腹痛寒疝宿食病篇》)此乃脾胃虛寒，水濕內(nèi)停，所致的腹部劇烈疼痛。正如《靈樞·五邪篇》說(shuō):“邪在脾胃，陽(yáng)氣不足，陰氣有余，則中寒腸鳴腹痛�！惫视酶阶訙仄⑽钢�(yáng)，散寒止痛，配辛溫之
半夏化濕降逆，并加強(qiáng)附子散寒止痛之作用。
附子止痛之功亦可用于孕產(chǎn)之婦，如“婦人懷妊六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇。所以然者，子臟開(kāi)故也，當(dāng)以附子湯溫其臟。” (《金匱·婦人妊娠病篇》)這是妊娠因陽(yáng)虛寒盛而致腹痛，因附子溫陽(yáng)散寒止腹痛，即宗《內(nèi)經(jīng)》“有故無(wú)殞”之旨。書中附子湯雖未見(jiàn)，但有人主張可用《傷寒論》之附子湯�！爱a(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱面正赤，喘而
頭痛，
竹葉湯主之。” (《金匱·婦人產(chǎn)后病篇》)此證為產(chǎn)后中風(fēng)兼陽(yáng)虛，因產(chǎn)后正氣大虛，復(fù)感風(fēng)寒，傷于風(fēng)者，上先受之，寒之收引，有寒故痛也。故發(fā)熱面赤喘而頭痛，形成正虛邪實(shí)的癥狀，附子之用可助陽(yáng)解表以治頭痛。
2 芍藥
綜觀《傷寒論》全書113方，有30方用芍藥；《金匱要略》全書205方，有33方用芍藥。其用藥的次數(shù)僅次于甘草、桂枝、
大棗和
生姜。芍藥酸苦微寒，入肝、脾經(jīng)，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛�！侗窘�(jīng)》載芍藥主“邪氣腹痛，除血痹，……止痛，利小便，益氣�！薄秳e錄》云:“中惡腹痛，
腰痛�！薄稖罕静荨吩�:“腹中虛痛，……非芍藥不能除�！鄙炙幑τ糜腥�:一者養(yǎng)血斂陰，二可緩急止痛，三能利小便。仲景治療拘攣、腹?jié)M時(shí)痛、腹痛等癥時(shí)，幾乎無(wú)不選用芍藥�？梢�(jiàn)芍藥是一味治療各種疼痛的要藥，配伍不同又可以治療寒熱虛實(shí)各類之疼痛：
2.1療寒痛
仲景治療各種寒性痛證，常用芍藥與附子、桂枝、
吳茱萸、細(xì)辛等溫經(jīng)散寒之品配伍，有溫經(jīng)止痛之功。
附子湯與真武湯均用芍藥與附子相伍，前者用治“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者”(305)，后者用治
少陰陽(yáng)虛水泛，癥見(jiàn)“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者�！�(316)烏頭湯則以芍藥配烏頭，治“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛�！� (《金匱·中風(fēng)歷節(jié)病篇》)烏頭
桂枝湯治“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，身疼痛�！�(《金匱·腹痛寒疝宿食病篇》)又如
當(dāng)歸四逆湯用芍藥與細(xì)辛、桂枝相配，治“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者�！�(315)又治寒凝經(jīng)絡(luò)之腰、股、腿、足疼痛�！叭羝淙藘�(nèi)有久寒者，宜
當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”。(351)
2.2治熱痛
若見(jiàn)痛有熱象，則常以本藥與
黃芩、知母等苦寒清熱之品配伍，共奏清熱止痢、燥濕止痛之用，適用于熱痢腹痛、熱性痹痛等癥。
如治里熱下利之祖方
黃芩湯，用黃芩苦清瀉里熱，芍藥酸寒堅(jiān)陰而止下利，甘草、大棗以緩急調(diào)中，共奏清熱堅(jiān)陰止痢之功，治“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者”(172)。后世治痢方劑，如
芍藥湯等，大都由此化裁而來(lái)。再如桂枝芍藥知母湯則用芍藥與知母、桂枝相配，以治“諸肢節(jié)疼痛，身體尪贏，腳腫如脫”等癥。(《金匱·中風(fēng)歷節(jié)病篇》)
2.3補(bǔ)虛痛
仲景還長(zhǎng)于用芍藥與
飴糖、桂枝、甘草等甘溫補(bǔ)益之品配伍，治療虛寒性的腹痛、
胃脘痛等癥，具有溫中補(bǔ)虛，緩急止痛的作用。
如
芍藥甘草湯中芍藥與甘草相配，既能酸甘益陰斂營(yíng)，又能緩急舒攣止痛，故可治傷寒汗后，津液虧耗，腳攣疼痛(29)。此方治腹痛療效亦佳，故《醫(yī)學(xué)心悟》贊道:“芍藥甘草湯治腹痛如神�！毙〗ㄖ袦耸怯晒鹬渡炙�，重加飴糖而成。用治“
虛勞里急、悸、衄、腹中痛、夢(mèng)失精、四肢酸疼……”。 (《金匱·血痹虛勞病篇》)又治“傷寒陽(yáng)脈澀，陰脈弦”，“腹中急痛”(102)，然其理法與桂枝湯有別，桂枝湯以桂枝為君，解肌發(fā)表，用芍藥為臣，益陰斂營(yíng)，合桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，外解太陽(yáng)。本方則以飴糖為君，意在溫中補(bǔ)脾，緩急止痛，桂枝溫陽(yáng)祛寒，倍芍藥益陰緩急，是辛甘與酸甘相配，純?yōu)橹刑摱O(shè)。若于小建中湯內(nèi)加黃芪一兩半即
黃芪建中湯，治“虛勞里急，諸不足”(《金匱·血痹虛勞病篇》)。又如
桂枝加芍藥湯，亦是芍藥與桂枝相配，治太陽(yáng)病誤下，邪陷太陰的“腹?jié)M時(shí)痛”(279)。
此外，仲景用芍藥與當(dāng)歸、
川芎、
阿膠等調(diào)肝養(yǎng)血之品配伍，用治陰血虧虛，沖任失調(diào)所致的“妊娠腹中痛”，(《金匱·婦人妊娠病篇》)如
膠艾湯。用芍藥和當(dāng)歸等藥配伍，“婦人懷妊，腹中 痛，
當(dāng)歸芍藥散主之”。(《金匱·婦人妊娠病篇》)“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。(《金匱·婦人雜病篇》)此證為肝脾不和，氣血郁滯所致。故用芍藥斂肝，和營(yíng)，止痛。
2.4去實(shí)痛
常用芍藥與大黃或
柴胡、
枳實(shí)等調(diào)氣攻下之品配伍，具有行氣通便，疏肝理氣，緩急止痛之功，適用于腹痛拒按，大
便秘結(jié)等里實(shí)證或肝氣郁滯之脅肋疼痛。
如
大柴胡湯治少陽(yáng)陽(yáng)明并病，癥見(jiàn)“嘔不止、心下急、郁郁微煩者，”（103)或“按之心下滿痛者”(《金匱·腹痛寒疝宿食病篇》)。本方是
小柴胡湯去參、草加大黃、枳實(shí)、芍藥而成。柴胡配黃芩以和解少陽(yáng)，大黃與枳實(shí)內(nèi)瀉
陽(yáng)明熱結(jié)，芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實(shí)痛，與枳實(shí)相伍可以理氣和血以除心下滿痛。另有桂枝加大黃湯以芍藥與大黃相配，用治太陽(yáng)病誤下，邪陷太陰的“大實(shí)痛”(279)。
四逆散則以芍藥與柴胡、枳實(shí)相配，治“少陰病，四逆”，“或腹中痛，或泄利下重者”(318)。此為陽(yáng)郁氣滯之四逆，氣機(jī)不暢，木郁克土則腹痛，泄利下重。方中芍藥斂陰和血，與升陽(yáng)解郁之柴胡相伍，一散一收，助柴胡疏肝且無(wú)傷陰之弊；與破氣之枳實(shí)相配，又能理氣和血，使氣血調(diào)和；與益脾和中之甘草相合，可緩急舒攣，和營(yíng)止痛。正如《本草備要》所言:“芍藥不惟治血虛，大能行氣�！庇秩缰委煯a(chǎn)后氣血郁滯所致的“腹痛，煩滿不得臥”，用枳實(shí)芍藥散(《金匱·產(chǎn)后病篇》)以枳實(shí)燒黑，能行血中之氣，芍藥和血以治腹痛。
綜上可以看出，仲景用芍藥有三個(gè)特點(diǎn):以腹痛為主者重用，腹痛為兼癥者加用，脾胃虛寒者慎用。凡用芍藥止痛，劑量均重用，如用治“虛勞里急”的小建中湯，芍藥用六兩，僅次于飴糖；而用治婦人妊娠腹痛的當(dāng)歸芍藥散，芍藥用到一斤，數(shù)倍于他藥。
除此之外，甘草也是仲景常用的治療痛證的藥物之一，利用甘草的清熱解毒作用，可用于治療熱毒內(nèi)侵所引起的疼痛，如甘草湯、
桔梗湯、
升麻鱉甲湯等，甘草即在其中發(fā)揮其清熱解毒之用。在許多方劑中，甘草在緩和藥性的同時(shí)，還起到了緩急止痛的作用，如治療虛勞里急的腹中痛、寒疝腹中痛以及婦人腹痛等，均用甘草配伍芍藥以達(dá)到緩和腹痛的作用。
治痛關(guān)鍵在于認(rèn)清其因，辨準(zhǔn)其證，方能藥到痛除。仲景對(duì)痛證的治療用藥謹(jǐn)合病機(jī)，絲絲入扣，值得我們認(rèn)真研究，細(xì)細(xì)體味。
