“一劑知二劑已”是古人對于中醫(yī)療效的一種描述,意思是見效和治愈都極快,與當(dāng)今社會對于中醫(yī)“慢郎中”的印象大相徑庭。是古人夸張,還是中醫(yī)水平今不如古呢?筆者近日臨床遇一病史一年的慢性蕁麻疹患者,用麻黃劑初服無效,改變服藥方法后,卻效如桴鼓。
患者李永慶,男,33歲,介休市南街村人。起病原因?yàn)?008年冬天清理水箱,癥狀為遇風(fēng)冷則手上起疹,奇癢無比,冬天重夏天輕,中西藥治療一年無顯效。2009年12月24日初診,左脈細(xì)滑,右脈浮滑,舌苔白,舌下淡暗。平素出汗少,口干不苦,欲熱飲,不能喝冷飲,飲冷則腹中不適。其內(nèi)外皆寒:不欲冷飲、苔白為內(nèi)寒,口干為寒飲內(nèi)停、水液不得正化所致。素汗出少,又逢冬日水寒外侵,表為寒郁可知。右脈浮為正氣有抗邪外出之勢,只是苦于自身力量不足,因其證、順其勢治以麻黃附子細(xì)辛湯原方,麻黃9g,制附子9g,細(xì)辛6g,4服,囑大火熬開后,小火久煎120分鐘以上,取藥液分2次溫服,藥后溫覆,身體發(fā)熱、得微汗則可望速愈,汗后余藥勿服。2009年12月28日二診,患者訴未發(fā)熱,更無汗,無效。診得脈證同前,治以麻黃湯原方加附子細(xì)辛,加強(qiáng)發(fā)表之力。麻黃18g,桂枝12g,杏仁12,甘草6g,制附子9g,細(xì)辛6g,5服。囑久煎120分鐘以上,第一服分3服,隔兩小時(shí)服一次,藥后溫覆,得汗則停后服。若無效,第2服,分2服,隔1小時(shí)服一次,得汗則停后服,無效則繼續(xù)縮短服藥間隔,可一日服至2到3劑。一周后2010年1月4日三診,患者訴病已愈十之八九,藥還余兩服。詳細(xì)服藥情況為,患者白天工作,晚上服藥,第一天晚上服第一服,量少間隔長,無效。第二天晚,從晚9點(diǎn)服藥至次日凌晨1點(diǎn),4小時(shí)內(nèi)喝完2服,服藥4次,晚上電褥子低溫開一夜,身熱汗出一夜。第二日起床后,發(fā)現(xiàn)病癥已失。停藥觀察5天,病情無反復(fù),欣然來告。癥狀只余手指中節(jié)背面略覺發(fā)冷,出汗不多,處方以麻桂各半湯加減以善后。2010年1月13日回訪一切均好,囑咐平常多服生姜、紅糖水,務(wù)求經(jīng)常得微汗。
從以上病例我們可以看出,如果臨證中不僅做到方藥對證,還要強(qiáng)調(diào)服藥方法,“一劑知二劑已”并不是可望不可及的。分言之有以下3點(diǎn)啟示:
不可過藥,安全第一。唐代大醫(yī)孫思邈說過“人命至重,有貴千金”,所以醫(yī)生要“膽欲大而心欲小,智欲圓而行欲方!敝倬皶蟹磸(fù)強(qiáng)調(diào)“停后服,不必盡劑”,就是為了避免出現(xiàn)他書中很多地方提到的過藥傷正,不僅不能愈舊病,而且?guī)硇虏。踔羵吧那樾巍H纭耙环拐,停后服。若?fù)服,汗多亡陽,遂虛,惡風(fēng)煩躁不得眠也”(38條大青龍方后注)。筆者開方后會告知患者,得效后,余藥勿服,停藥觀察,或者及時(shí)與醫(yī)生溝通,開藥后囑咐患者出現(xiàn)什么情況需要“停后服”是迅速取效的前提。因?yàn)橄M幬镅杆倨鹦,就必須開有力量的藥,藥過則會傷正。古人有言“欲用其利,必先預(yù)知其弊”,所以強(qiáng)調(diào)“得效后,余藥勿服”是重要而且非常必要的。另外,久煎也是為了安全,方中附子、細(xì)辛據(jù)研究久煎可以去除毒性,保留有效成分,故筆者采用的煎藥法均為漢代的大鍋、久煎、一次煎法,臨床未見不良反應(yīng)。
治,以知為度,后服促其間。治療是為了去病的,在辨證正確的情況下,沒有出現(xiàn)預(yù)計(jì)的治療效果,也沒有出現(xiàn)不良反應(yīng),患者的感覺是不溫不火、和沒有吃藥一樣。在這種情況下,一日一服的常規(guī)服藥方法是注定不會快速起效的,而不能快速起效有時(shí)會貽誤治療時(shí)機(jī)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“故邪風(fēng)之至,疾如風(fēng)雨。故善治者治其皮毛,其次治肌膚,其次治六腑,其次治五臟。治五臟者,半死半生也!奔词歉嬲]后人要抓住治療時(shí)機(jī)的。上訴患者二診的第一天和第二天所服藥物是一樣的,第一天沒有反應(yīng),而第二天大效就說明了“促其間”、“以知為度”服藥方法的重要性!耙灾獮槎取币娪凇傷寒論》247條麻子仁丸方后注,知的意思在《簡明實(shí)用傷寒論詞典》中128頁解釋為:痊愈之意,筆者認(rèn)為解釋為“得效”會更符合原文的意思,“以知為度”的意思就是得效后就不必再加,或者不必再服了。使用丸劑未效需要“漸加,以知為度”,服用湯劑未效則需要“后服小促其間……服一劑盡,病證猶在者,更作服……服至二、三劑。”吳鞠通在《溫病條辨》中提到銀翹散的服法為“病重者,約二時(shí)一服,日三服,夜一服……病不解者作再服!笨芍^善學(xué)仲景者也。
溫覆的重要性!夺t(yī)宗金鑒》中論及麻黃湯時(shí)講到“庸工不知其制在溫覆取汗,若不溫覆取汗,則不峻也”,是說如果不溫覆,就起不到很有力的發(fā)散作用。上訴病例中,患者服藥后睡在開著電褥子的被窩中,極好地做到了溫覆,這也是其起效迅捷的原因之一。近代中醫(yī)學(xué)家張山雷在《本草正義》中說:“麻黃發(fā)汗,必?zé)岱䴗馗玻耸嫉煤,不加溫覆,并不作汗!?br > 上訴病例中所用麻黃劑為《傷寒論》所載方劑,亦稱經(jīng)方,古人稱經(jīng)方使用正確,確有“覆杯而愈”之速,觀以上病例,知古人并非夸張,取效不速,很多時(shí)候是因?yàn)槲覀兯鶎W(xué)未精。這就要求我們在學(xué)習(xí)《傷寒論》時(shí),不僅要師其方,更要細(xì)心體會《傷寒論》方后注的科學(xué)內(nèi)涵,師其用方之法。(張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院)
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-----------樓主所論甚當(dāng),為我們學(xué)習(xí)經(jīng)方敲響了警鐘.