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中醫(yī)眼科學(xué):第六節(jié) 暴盲

暴盲是指眼外觀端好,猝然一眼或兩眼視力急劇下降,甚至失明的嚴(yán)重內(nèi)障眼病。病名見《證治準(zhǔn)繩·雜病,七竅門》;佳弁庥^雖無明顯異常,但瞳內(nèi)病變卻多種多樣,病因病機(jī)則更為復(fù)雜。由于發(fā)病急劇,應(yīng)及早救治。西醫(yī)學(xué)有多種眼底病可以引起暴盲的癥狀,最常見者如視…

是指眼外觀端好,猝然一眼或兩眼視力急劇下降,甚至失明的嚴(yán)重內(nèi)障眼病。病名見《證治準(zhǔn)繩·雜病,七竅門》;佳弁庥^雖無明顯異常,但瞳內(nèi)病變卻多種多樣,病因病機(jī)則更為復(fù)雜。由于發(fā)病急劇,應(yīng)及早救治。西醫(yī)學(xué)有多種眼底病可以引起暴盲的癥狀,最常見者如視網(wǎng)膜中央血管阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎及急性視神經(jīng)炎等。

[病因病機(jī)]

一、暴怒驚恐,氣機(jī)逆亂,血隨氣逆;或情志抑郁,肝失調(diào)達(dá),氣滯血瘀,以致脈絡(luò)阻塞。

二、嗜好煙酒,恣食肥甘,痰熱內(nèi)生,上壅目竅。

三、外感熱邪,內(nèi)傳臟腑,致邪熱內(nèi)熾,上攻于目。

四、肝腎陰虧,陽亢動風(fēng),風(fēng)陽上旋;或陰虛火旺,上擾清竅。

此外,視網(wǎng)膜脫離;頭眼部外傷以及某些全身病的眼部并發(fā)癥亦可引起暴盲,但不屬本節(jié)討論范圍。

[臨床表現(xiàn)]

發(fā)病前眼無不適,突然視力急劇下降,甚至失明,或伴有眼脹,頭疼,或目珠轉(zhuǎn)動作痛,甚或初起自覺眼前有蚊蠅飛舞、云霧飄動,或視物呈現(xiàn)紅色,繼而一眼或雙眼視力驟然下降,至明暗不分。外眼檢查:一般無異常,完全失明者可有瞳神散大不收。查視眼底:

1.屬視網(wǎng)膜中央動脈阻塞者,可見視網(wǎng)膜動脈變細(xì),高度彎曲,呈線狀或串珠狀,甚至呈白色線條狀,或部分動脈呈間斷狀,靜脈亦變細(xì);視網(wǎng)膜出現(xiàn)乳白色的混濁,以后極部為甚;黃斑呈櫻紅色,中心反光消失。后期視神經(jīng)、視網(wǎng)膜可出現(xiàn)萎縮征象。

2.屬視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞者,可見視神經(jīng)乳頭充血、水腫,邊界模糊,或表面被出血斑所遮蓋。視網(wǎng)膜靜脈高度紆曲怒張.呈紫紅色,如節(jié)段狀或臘腸狀,時隱時現(xiàn)。動脈血管變細(xì),動脈壁反光增強(qiáng)。視網(wǎng)膜上可見廣泛性出血,以視乳頭為中心,沿靜脈走向呈放射狀或火焰狀出血,亦可呈點(diǎn)狀或條狀出血(彩圖16)。出血波及黃斑部,則中心視力嚴(yán)重受損。視網(wǎng)膜灰白水腫,繼而可出現(xiàn)棉絮狀滲出斑。出血量大時,可滲入玻璃體內(nèi)。后期黃斑常出現(xiàn)囊樣水腫。視乳頭、視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管。

3、屬視網(wǎng)膜靜脈周圍炎者,可見視網(wǎng)膜靜脈充盈怒張而紆曲,甚至呈螺旋狀,并有白鞘伴行。相應(yīng)視網(wǎng)膜上有點(diǎn)、片狀出血。嚴(yán)重者,出血進(jìn)入玻璃體內(nèi),形成玻璃體積血。日久,視網(wǎng)膜或玻璃體中出現(xiàn)團(tuán)塊狀—奈索狀機(jī)化物,可牽引視網(wǎng)膜而造成視網(wǎng)膜脫離。同時新生血管增生,容易引起反復(fù)出血。

4.屬急性視神經(jīng)乳頭炎者,可見視乳頭充血,輕度隆起,邊界模糊,生理凹陷消失;視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張?捎泻髽O部視網(wǎng)膜水腫、出血或滲出。晚期視乳頭呈灰白色萎縮,邊緣不清,血管變細(xì)。

5.屬急性球后視神經(jīng)炎者,視力驟降,但早期眼底多無明顯改變;有時可見視神經(jīng)乳頭輕度充血,邊緣稍模糊,靜脈輕度擴(kuò)張。晚期多出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭顳側(cè)蒼白萎縮。

[診斷依據(jù)]

一、起病眼無不適,或自覺眼前有黑花飄動,或視物呈現(xiàn)紅色,一眼或雙眼視力驟然下降,甚至失明;虬橛醒勖涱^疼、目珠轉(zhuǎn)動時作痛等。

二、檢查眼底,可見視網(wǎng)膜中央血管阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、急性視神經(jīng)炎等眼底改變。若玻璃體大量積血者,瞳孔對光反射減弱或消失,眼底不能窺清。有條件時,應(yīng)作眼底熒光血管造影等特殊檢查。

[辨證論治]

本病眼外見癥較少,應(yīng)將自覺癥狀結(jié)合眼內(nèi)檢查所見,參合全身脈癥辨證論治以提高療效,挽救視力。

一、內(nèi)治

(一)眼絡(luò)阻塞

1.氣血瘀阻

[主證]視力驟喪,視神經(jīng)乳頭蒼白,動脈顯著變細(xì),視網(wǎng)膜灰白混濁,黃斑區(qū)呈一櫻桃紅點(diǎn);或視力于數(shù)日內(nèi)迅速下降,視神經(jīng)乳頭充血、水腫,邊界模糊,靜脈高度迂曲、怒張,呈臘腸狀,視網(wǎng)膜水腫,且有大量出血以視神經(jīng)乳頭為中心呈放射狀分布。其人情志不舒,或暴怒之后突然發(fā)病。全身癥見頭暈頭痛,胸脅脹痛,脈弦或澀。

[證候分析]情志不舒,肝郁氣滯而血瘀,或暴怒傷肝,氣血逆亂,上壅竅道,致目中脈絡(luò)阻塞。若阻塞視網(wǎng)膜中央動脈,致輸注入眼的氣血驟斷,引起暴盲。眼底缺血則見視神經(jīng)乳頭蒼白,血管極細(xì),視網(wǎng)膜灰白混濁。黃斑部網(wǎng)膜因供血途徑不同,獨(dú)能保持一點(diǎn)血紅。若阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈,致眼內(nèi)氣血不得回流,瘀郁眼底,則見視神經(jīng)乳頭充血、水腫,靜脈高度迂曲、怒張,呈臘腸狀。瘀血阻絡(luò),津液不行,致視網(wǎng)膜水腫。血不循經(jīng),泛溢絡(luò)外,故視網(wǎng)膜上大量出血。氣滯血瘀,頭部血流不暢,則頭暈頭痛,脈弦或澀皆肝郁氣滯血瘀之故。

[治法]活血通竅。

[方藥]通竅活血湯加減。方中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀;麝香活血,通絡(luò)開竅;生、大棗調(diào)和營衛(wèi);黃酒、老蔥散達(dá)升騰,通利血脈,且使活血化瘀之藥力上達(dá)。本病初起,即宜以此方活血通竅。肝郁氣滯甚者,加郁金、青皮;視網(wǎng)膜水腫甚者,加琥珀、澤蘭、益母草之類活血化瘀,利水消腫;眼底出血甚者,加蒲黃、茜草、三七之類化瘀止血。本方活血通竅之作用專一,久服易傷正氣。如用藥已達(dá)通絡(luò)開竅的目的,或使用一段時間療效不顯,宜改用其他行氣活血化瘀之劑。

2.痰熱上壅

[主證]眼癥同前,全身癥有頭眩而重,胸悶煩躁,食少惡心,痰稠口苦,舌苔黃膩,脈弦滑。

[證候分析]恣酒嗜燥,過食肥甘,脾失健運(yùn),聚濕生痰,痰郁生熱,上壅清竅,脈絡(luò)阻塞,清陽不升,故視力驟喪或急劇下降,頭重而眩;痰熱阻滯中焦,則胸悶煩躁,食少惡心;痰稠口苦,舌苔黃膩,脈弦滑皆痰熱之象。

[治法]滌痰開竅。

[方藥]滌痰湯加減。本方以半夏、橘紅枳實、茯苓燥濕祛痰,理氣降逆;膽南星竹茹清熱化痰;人參、甘草、生姜、大棗益氣健脾,治痰之源;菖蒲化濕開竅。諸藥合用,滌痰開竅。若加僵蠶、地龍、川芎、牛膝、麝香則更增滌痰通絡(luò)開竅之力。若熱邪較盛,可去方中人參、生姜、大棗,酌加黃連、黃芩

3.肝風(fēng)內(nèi)動

[主證]眼癥同前,全身癥見頭暈耳鳴,面時潮紅,煩躁易怒,少寐多夢,口苦,舌紅苔黃脈弦;或有腰膝酸軟,遺精神疲,舌絳脈細(xì)。

[證候分析]陰虛陽亢,肝風(fēng)內(nèi)動,氣血逆亂,并走于上,脈道閉阻,故視力驟降或失明。風(fēng)陽上擾,清竅不利,則頭暈耳鳴,面時潮紅;擾動心神,則少寐多夢,煩躁不寧?诳、舌紅、苔黃脈弦乃肝陽亢盛之象。若真陰大虧,腦髓、骨骼失養(yǎng),且虛火擾動精室,則頭暈耳鳴較甚,腰膝酸軟,遺精神疲,舌絳脈細(xì)。

[治法]平肝潛陽,滋陰熄風(fēng)。

[方藥]天麻鉤藤飲或大定風(fēng)珠加減,前方以天麻、鉤藤、石決明為主,平肝潛陽;黃芩、山梔清肝火;牛膝、益母草活血通絡(luò),引血下行;杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎;夜交藤、茯神安神寧心,全方重在乎肝潛陽熄風(fēng)。后方以阿膠、雞子黃為主,滋陰熄風(fēng);芍藥、五味子、甘草酸甘化陰,滋陰柔肝;地黃、麥冬、麻仁滋陰養(yǎng)血潤燥;板、鱉甲、牡蠣育陰潛陽,全方重在滋陰潛陽熄風(fēng)。因此,證偏陽亢動風(fēng)m.f1411.cn/sanji/者,宜用前方;偏于陰虛動風(fēng)者,宜用后方。

由于肝風(fēng)內(nèi)動,氣血逆亂,脈道被阻,方致暴盲,故方中應(yīng)選加丹參、紅花、桃仁、川芎、地龍之類,活血通絡(luò)。

4.虛火傷絡(luò)

[主證]初起眼無不適,或自覺眼前有蚊蠅飛舞、云霧飄動,或視物呈現(xiàn)紅色,繼而一眼或雙眼視力驟然下降,甚至失明。眼底可見視網(wǎng)膜靜脈紆曲擴(kuò)張,靜脈旁有白鞘伴行,相應(yīng)的網(wǎng)膜上有點(diǎn)片狀出血,甚至玻璃體積血,眼底不能窺清。全身癥可伴有頭暈耳鳴,煩熱口干,舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù)。

[證候分析]肝腎陰虧,水不制火,虛火上炎,灼傷眼絡(luò),血溢絡(luò)外,故見視網(wǎng)膜靜脈病變,以及視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血等。出血多時,視力驟降。陰精虧虛,清竅失養(yǎng),復(fù)受虛火擾動,故頭暈耳鳴。煩熱口干,舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù)均為陰虛火旺之象。

[治法]滋陰涼血,止血化瘀。

[方藥]寧血湯或生蒲黃湯加減。本證在出血期,當(dāng)先用前方止血,待出血趨于靜止,即宜改用后方。如此,既能取得滋陰止血之效,又能促使眼內(nèi)瘀血盡快吸收。方解及加減化裁均參照云霧移睛之虛火傷絡(luò)型。

(二)目系猝病

1.肝火亢盛

[主證]單眼或雙眼發(fā)病,視力急降,甚至失明。常伴眼珠壓痛及轉(zhuǎn)動時珠后作痛。眼底可見視神經(jīng)乳頭充血、水腫,生理凹陷消失,邊界不清,視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張,視乳頭附近網(wǎng)膜有水腫、滲出、出血等,或發(fā)病時眼底無明顯改變。全身癥見頭痛耳鳴,口苦咽干,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。

[證候分析]目系乃厥陰肝經(jīng)所主,包括視神經(jīng)及球后血管。肝火上攻目系,竅道閉阻,遂致失明。因熱盛血壅為紅赤腫痛,熱灼津液為滲出物,灼傷脈絡(luò)為血溢,故眼珠疼痛,視神經(jīng)乳頭充血、水腫,視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張,并波及附近網(wǎng)膜亦水腫、滲出、出血等。頭痛耳鳴,口苦咽干,舌紅苔黃,脈弦數(shù)皆肝膽火盛之全身癥。

[治法]清肝瀉火。

[方藥]龍膽瀉肝湯加減。本方清肝瀉火,用于視乳頭充血、水腫較重或附近視網(wǎng)膜滲出、出血較多者,酌加丹皮、赤芍、毛冬青涼血活血。

2.氣滯血郁

[主證]眼癥同前,其人神情抑郁,常胸脅脹痛,脘悶食少,苔白脈弦。

[證候分析]情志不舒,肝失條達(dá),氣滯血郁,壅遏通光竅隧,故視力驟降,頭眼疼痛。

氣血不行,筋脈不利,則轉(zhuǎn)動眼珠時牽引作痛。眼底見癥皆氣滯血郁所致。厥陰肝經(jīng)布于胸脅,肝郁氣滯,血脈不和,故胸脅脹痛。肝氣乘脾胃則食少脘悶,苔白脈弦。

[治法]疏肝解郁,行氣活血。

[方藥]柴胡疏肝散加減。方中以柴胡、枳殼香附疏肝行氣解郁;川芎、芍藥、甘草活血止痛。用于本證,酌加當(dāng)歸、郁金、丹參、山楂、神曲,可增行氣活血,消滯健脾之功。若口苦咽干,苔黃脈數(shù),為肝郁化熱之象,酌加梔子、丹皮、黃芩,以清肝熱。

3.陰虛火旺

[主證]眼癥同前,全身常見頭暈耳鳴,顴赤唇紅,五心煩熱,口干舌紅,脈弦細(xì)數(shù)。

[證候分析]熱病傷陰,水不制火,火性上炎www.med126.com,熱盛血壅,故眼珠疼痛,視神經(jīng)乳頭紅腫,視力驟降。陰精虧虛,清竅失養(yǎng),復(fù)受虛火擾動,故頭暈耳鳴。顴赤唇紅,五心煩熱,口干舌紅,脈弦細(xì)數(shù)均為陰虛火旺之象。

[治法]滋陰降火。

[方藥]知柏地黃丸加減。原方滋陰降火治其本,酌加丹參、郁金、琥珀、毛冬青活血消腫兼治標(biāo)。若陰虛火邪尚盛,方中可再加玄參、旱蓮草、女貞子、龜板之類,增強(qiáng)滋陰降火之力。

除以上分證論治外,由頭眼部外傷引起之暴盲,詳見第6章眼外傷。

二、針刺療法

常用穴:睛明、攢竹、球后、承泣、瞳子寥、太陽、風(fēng)池、翳明、合谷、外關(guān)等。每次局部取2穴,遠(yuǎn)端取2穴,中刺激,不留針。

三、其他治法

本病急重,為及時搶救視力,宜配合使用必要的西藥。

(一)由視網(wǎng)膜中央動脈阻塞而暴盲者,可配合應(yīng)用血管擴(kuò)張劑,如亞硝酸異戊酯吸人,或硝酸甘油片舌下含化等。

(二)視神經(jīng)乳頭充血水腫者,可配合應(yīng)用皮質(zhì)激素,如靜脈滴注地塞米松,口服或球后注射地塞米松、強(qiáng)的松之類。

[預(yù)后]

本病暴急,治不及時或無有效治療,視力難以挽救,不能復(fù)明。

[現(xiàn)代研究]

鄭建中等《視網(wǎng)膜動脈阻塞的針刺治療》(摘要)針刺治療本病共245例,245只眼,取得較好療效。針刺取穴分為兩組。第一組,主穴:球后、睛明、健明、承泣等;配穴:太陽、四白、翳明、風(fēng)池等。第二組,主穴:同第一組;配穴:曲池、翳風(fēng)、天柱、光明、命門、腎俞、太沖等。每次選主穴1個,配穴2個,平補(bǔ)平瀉,留針20分鐘,每天1次,10次為一療程。結(jié)果245例中顯效61例,有效70例,進(jìn)步83例,無效31例,總有效214例,占87。4%。作者對針刺治療的60例患者隨訪1—4年以上,有3/4患者保持了針刺結(jié)束時的良效(上海中醫(yī)藥雜志1983;11:29)。

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