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傷寒雜病:《金匱要略》札記

何紹奇

  一、《金匱要略》首篇的主題
  《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》的主題是:虛實。外感病重在辨表里寒熱,內(nèi)傷病重在辨虛實陰陽,此仲景不言之義。不是說外感病不辨虛實陰陽,內(nèi)傷病不辨表里寒熱,而是說各有重點。
  本篇—開始就問曰:“上工治未病,何也? ”從來注家,都在“治未病”三個字即治未病這個問題上大做文章,我認為這是借此引入正題,以虛實異治,開宗明義,揭出全書的綱要,先談肝的實證,中工不知道肝病傳脾的道理,僅僅見肝治肝。不知“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾,”俾脾旺不受肝邪,才是正確的治法。肝實如此,肝虛則“補用酸,助用焦苦,益用甘味以調(diào)之。”
  肝實肝虛治法不同,肝臟如此,甚他臟也如此。因此必須明辨虛實,(毋)虛虛,(毋)實實。實證如用虛證的補法,則邪得其助,使實者愈實;虛證如用實證的瀉法,則正氣耗傷而虛者更虛。還怕人不明白,最后又再度強調(diào)說:“補不足,損有余,是其義也。”
  以下,更進一步從正邪關(guān)系的角度也就是“養(yǎng)慎”的角度展開論述:“夫人稟五常,因風(fēng)氣而生長”這一大段,強調(diào)了正氣為本,正氣在發(fā)病上的決定性作用。(“若五臟元真通暢,人即安和”,“經(jīng)絡(luò)受邪,入臟腑,為內(nèi)所因也”),但對于外邪也不能忽視(客氣邪風(fēng),中人多死;不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)),總結(jié)起來,就是謹養(yǎng)正氣,慎避外邪。虛者正氣虛,所以要謹養(yǎng)正氣(房室勿令竭乏;服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘;不遺形體有衰);實者邪氣實,所以要慎避外邪(包括感邪之后,趁其未入臟腑之機及時醫(yī)治,并結(jié)合吐納、導(dǎo)引、針灸、膏摩等方法,使其氣血流通,外邪無駐足之地,以及避免蟲獸災(zāi)傷等等).如此不厭其煩,皆在教人明虛實之理,哪里是為論述病因?qū)W說而發(fā)!哪里是為闡述“上工治未病”而發(fā)!
  這一段之后,是診法舉例:同一鼻頭色黑,有水氣與勞一實一虛之別。同一呼吸短促,有病在中焦者,實也,當(dāng)下之;虛則形氣不能相保,呼吸動振振搖者,不治。在脈象方面,同一卒厥,有沉大而滑者,為實;有“脈脫”(細微散者)為虛。
  接著是講治法,也是舉例:表里同病,有先后緩急;痼疾卒病,勿使新邪助舊疾:五臟有病,各隨其所得而攻之,以及病后將息等等,都有一個虛實的問題。虛實,是貫串于本篇的一條主線。以虛實為綱來解讀此篇,則通篇皆活。

  二、見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾
  張介賓說:虛實為察病之綱要,補瀉為施治之大法。筆者既揭《金匱要略》首篇之義為“虛實”二字,認為“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”,無非是借肝實、肝虛而明虛實治法不用,肝病如此,心、脾、肺、腎無不如此。所以原文說“虛虛實實,補不足,損有余,是其義也,余臟準此!
  知肝病之傳脾,當(dāng)先實脾,證之于臨床,確為不易之法。但是不是其它臟也這樣?是不是知腎傳心,當(dāng)先實心;見心之病,知心傳肺,當(dāng)先實肺;見肺之病,知肺傳肝,當(dāng)先實肝?從《內(nèi)經(jīng)》說“傳,乘之名也”,“以勝相加”,只是理論上的疾病傳變的一般規(guī)律,而復(fù)雜的傳變是由多方面因素決定的,(如正氣盛衰、邪氣強弱、治療當(dāng)否以及病種的不同等等。不是一個機械的五行循環(huán)所能解釋的,否則就失之穿鑿附會。不能在臨床一一得到驗證,因而就不可持之以為定法。

  三、臟堅癖不止
  《婦人雜病脈證并治第二十二》載:“婦人經(jīng)水閉不利,臟堅癖不止,中有干血、下白物,礬石丸主之!迸K堅癖不止,文義不通,傳抄之誤也,應(yīng)作:“臟堅癖,中有干血,下白物不止!

  四、人參
  《胸痹心痛短氣病脈證并治第九》載:“胸痹心中痞,留氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之!比藚郊蠢碇袦,不能無疑。心陽虛衰,陰霾充塞,理中湯恐難以勝任。當(dāng)是《傷寒論》太陽篇163條之桂枝人參湯(桂枝四兩、炙甘草四兩、白術(shù)三兩、人參三兩、干三兩),用桂枝溫通心陽,以人參、甘草益氣,白術(shù)、干姜健脾溫中為繼,于理當(dāng)可通。其錯似出在人參湯前遺漏“桂枝”二字。

  五、惑與狐   
  《百合狐惑陰陽毒病證并治第三》,狐惑的“惑”大約自唐容川始,改為“    ”字,若謂狐惑病病因是濕熱化生蟲毒,腐蝕人體各部(新世紀全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《金匱要略》),似覺牽強,原文看不出確指為蟲的意思,何況,“    ”同“蜮”,讀音也不同于“惑”了。

  六、百合病,見于陰者,以陽法救之
  百合病多屬陰虛內(nèi)熱,治以百合地黃湯諸方,即“見于陽者(陽熱癥狀,如口苦小便赤,脈微數(shù))以陰法(養(yǎng)陰清熱)救之”,此無疑義。但仲景又說:“見于陰者,以陽法救之”,是因為世間萬事,有常就有變。百合病即以陰虛內(nèi)熱為常,以陽氣虛餒為變,故養(yǎng)陰清熱的常法,溫養(yǎng)陽氣為變法。原文未出變法之方,而甘麥大棗湯一方,呼之欲出。

  七、脅下偏痛
  《腹?jié)M寒疝宿食病脈癥并治第十》載:“脅下偏痛、發(fā)熱、其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯!泵{下者,脅以下也,所指不僅止脅下一處,還當(dāng)包括少腹、睪丸,而這些地方恰值足厥陰肝經(jīng)所過,于理當(dāng)通;證諸實踐,此方亦常用于慢性痢疾、慢性結(jié)腸炎、睪丸炎(偏墜、腫大)有效。

  八、赤小豆當(dāng)歸
  見《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》:“下血,先血后便,此近血也,赤小豆當(dāng)歸散主之。”此腸風(fēng)瘺、肛裂之出血,藥用赤豆、當(dāng)歸,清熱利濕,活血止血。程門雪先生指出:此方用之少驗,與黃土湯不可同日而語,可見同是仲景之方,也有有效無效,不必古人之方盡可用也。我很佩服程先生這種實事求是的精神。以我粗淺的體會用地榆、槐花、側(cè)柏葉、黃連、銀花、大黃當(dāng)有效。

  九、赤丸
  見《腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》:“寒氣厥逆,赤丸主之。”“赤丸方,茯苓四兩、半夏四兩(一方用桂)、烏頭二兩(炮)、細辛一兩,上四味,末之,內(nèi)真朱為色,煉蜜丸、如麻子大,先食酒飲下三丸,日再,夜一服,不知,稍增之,以知為度!贝俗C為陽虛陰盛,證見厥逆,故治當(dāng)破陰返陽,方中實以大辛大熱的烏頭與細辛、半夏為主藥,茯苓只是作賦形劑用,少許朱砂只見作標(biāo)記之用而已。從來釋此方者,皆謂茯苓淡滲化飲、朱砂重鎮(zhèn)降逆,看其用量僅用麻子大三丸,便知不過是想當(dāng)然耳!仲景時代尚無“十八反”之說,此方即烏頭、半夏同用者。新世紀全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《金匱要略》說:“方中……至用茯苓、半夏化飲,降逆以止嘔,再用朱砂重鎮(zhèn)降逆,并調(diào)和烏頭與半夏兩味反藥之性……”朱砂有這個作用么?請教。“內(nèi)真朱為色”當(dāng)在“煉蜜丸”之下。

  十、喎僻不遂
  見《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》。古今注家,無一例外地將“喎僻”解釋為“口眼歪斜”。其實,仲景只是說口歪,并沒說眼也歪!墩f文解字》謂“喎,口戾不正也”,“僻”,“宛如右僻,一曰從旁牽也”,也是說口歪。只言口歪而不及喎,可見仲景當(dāng)時觀察之細,用詞之準。

  十一、病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之
  見《痰飲咳嗽病脈證并治》。有論者以為“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”是廣義痰飲的治療原則,也就是說,是包括狹義痰飲在內(nèi)的諸飲的總治則。我以為欠妥。痰飲即水飲,當(dāng)乘其停留未久,正氣尚可支時,視水飲所在而因勢利導(dǎo),或發(fā)汗,或涌吐,或利尿,或瀉下,攻之使去,因此仲景有小青龍湯、五苓散十棗湯、己椒藶黃丸諸方之設(shè)。試問,是飲水在胸脅,溢飲水在四肢,支飲飲氣相結(jié),如何“溫藥和之”來解決?張子和說“飲當(dāng)去水,溫補反劇”,就是指此而言。和,就是調(diào)和,雖然重要,但遠非萬能,飲邪結(jié)實之時,呼吸都困難了,其可調(diào)和乎?當(dāng)攻不攻,勢必遺害無窮!
  當(dāng)然,強調(diào)攻邪也非不考慮正氣,而是要以正氣為懷,在仲景處方中,如葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯之用大棗,小青龍湯在用麻桂辛、夏、姜的同時,又以甘草、芍藥、五味子相配,使散中有收,剛?cè)嵯酀。但如果說十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯也屬“溫藥和之”之方,就不對了。

  十二、烏頭煎
  《腹?jié)M寒疝宿病脈證并治第十》:“寒疝繞臍痛,若發(fā)則白汗出,手足厥冷,其脈見緊者,大烏頭主之!辈訇柼摵,腹痛繞臍,手足厥冷,脈浮緊,皆足以證之。對于“若發(fā)(發(fā)作性)則白汗出”之“白汗”,歷來有許多不同看法,以我的經(jīng)驗,無非是因疼痛劇而大汗出。曾治李某,與我素相識,一日,在縣醫(yī)院不遠遇見,彎著腰,坐在門坎上,唇色慘白,口吐白沫,渾身汗?jié)。我問他哪里不舒服,李某說早晨來趕墟,還好好的,一下子肚子疼痛厲害,縣醫(yī)院醫(yī)生說是闌尾炎,要他準備好錢去手術(shù)。診其脈沉緊,手足冰涼,腹痛正好在臍周,舌淡苔白。我說這是寒疝,即腸痙攣,李某點頭稱是,說類似這樣的發(fā)作一年有2、3次。于是我用川烏頭15g,煎時加蜂蜜3勺,老姜1塊,煮40分鐘,李取藥后即在親戚家煎藥,一服而痛止汗收。

  十三、肝著
  《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》:“肝著,其人常欲蹈其胸上,先未苦時,但欲飲熱,旋覆花湯主之!薄靶不剑盒不ㄈ齼、蔥十四莖、新絳少許!备沃畾庋魷恍校手^之“著”。胸脅相連,故言胸,實包括脅。尤怡說:“此肝雖著,而氣及注于肺,所橫之病也,……蹈之欲使氣內(nèi)鼓而出肝邪,”顯然失之迂腐!暗浮,注家有多種解釋:1.足踏;2.“蹈”乃“掐”之誤,掐為用手迫擊;3動也,按揉、叩擊、捶打、足蹈其以振蕩為目的者皆是;4.按摩。其實一個“欲”字就很能說明問題了:因為氣血郁滯到于此,不得通暢,很不舒服,想請人用足去踩一踩,這樣,氣血就可以暫時得到流通了。初病但欲飲熱,也無非是氣血得熱而行的意思。
  原文有方名而無方,注家乃將婦人雜病之同名方補之。在婦人篇,此方主“半產(chǎn)漏下”,恐未合,用于肝著,卻很對證。旋覆花,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主結(jié)氣,脅下滿,下氣”;新絳,即緋帛,清人醫(yī)案中還用,后來就沒有這味藥了。因為染帛為絳的原料是茜草根,所以今天以茜草作新絳用。茜草別名“血見愁”,有活血行血的作用。至于蔥,則取其辛通。
  葉天士對此方大為欣賞,稱之為“絡(luò)方”,在《臨證指南醫(yī)案》脅痛門,如沈案、朱案、汪案,都用旋覆花湯加味。
  附錄筆者治驗一例,肖某、女、57歲,大學(xué)職工。2001年5月12日。左乳下連及脅肋疼痛持續(xù)6天,刺痛夜甚,影響睡眠。眼眶周圍黑,舌淡黯,脈沉弦。已去醫(yī)院作過多項檢查,僅心電圖示ST段輕度缺血。病為肝著,由肝氣郁滯,久而入絡(luò)所致,用旋覆花湯加減:旋覆花10g、茜草10g、當(dāng)歸須10g、仁10g、丹參15g、川芎6g、赤白芍各10g、香附10g、全栝樓30g、降香6g、青蔥管6根,6劑,應(yīng)手而愈。
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