四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國俊
劉X X，女，52歲，1988年4月6日初診。
患者5年來胃痛伴嘔吐反復(fù)發(fā)作，曾多次住院治療。胃鏡示：慢性淺表性胃炎。2個(gè)月前因受涼，胃痛甚劇，且放射至背部，伴惡心嘔吐，自服藿香正氣水、胃復(fù)安等未能緩解，乃收住病房。經(jīng)解痙止痛、補(bǔ)液并配服中藥后，胃痛漸止，惡心嘔吐亦減輕。惟害怕進(jìn)食，因不食則不吐，而進(jìn)食后約半小時(shí)則嘔吐頻頻。曾選用化肝煎、小半夏加茯苓湯、香砂六君子湯、溫膽湯、旋復(fù)代赭湯等，服后少頃，往往嘔出藥液，竟?fàn)柡ε路�。�?jīng)胃鏡復(fù)查，仍屬慢性淺表性胃炎。
刻診：身形瘦削，面色無華，兩顴凹陷，神疲乏力，氣短聲www.med126.com微；每次進(jìn)食后約半小時(shí)，必嘔出粘涎及少許食物；口干苦，大便少而不暢，小便黃，舌淡紫，苔微黃薄膩，脈弦細(xì)稍數(shù)。
此乃寒格熱擾，土敗木乘，難以受藥之侯。處方：
①干姜黃芩黃連人參湯加生姜汁：干姜3g，黃芩3g，黃連3g，黨參5g。制法：冷水浸泡30分鐘，煮沸30分鐘，濾取藥液200ml；另取生姜30g，去皮搗爛，加入冷開水30ml，浸泡30分鐘，濾取生姜汁。服法：取溫?zé)崴幰?0ml，兌入生姜汁5ml，呷服，2小時(shí)服1次。
②白蔻仁5g，服湯劑前嚼服2粒(吐出渣滓)。
③紅參10g，切成薄片，每次口含2?片，待其變軟后嚼服。
效果：服藥1劑，嘔吐停止。為鞏固療效，續(xù)服1劑。轉(zhuǎn)用柴芍六君子湯加味疏肝運(yùn)脾，和胃降逆以善后：柴胡10g，白芍10g，黨參10g，白術(shù)10g，茯苓12g，甘草3g，法夏5g，陳皮5g，千姜3g，生姜3g，黃連3g。此方共服26劑，每日配服紅參3g(服法同前)，連服1個(gè)月。
1年后追訪，胃痛、嘔吐未復(fù)發(fā)，身體比較健康。
【進(jìn)修生甲】本例慢性淺表性胃炎，表現(xiàn)為食后不久即嘔吐粘涎及少量食物，疊經(jīng)治療乏效，身體極度虛弱。老師出一干姜黃芩黃連人參湯原方加生姜汁，藥味少，劑量輕，但奏效迅速，且時(shí)隔1年未復(fù)發(fā)，值得借鑒。
【進(jìn)修生乙】老師常說“精方簡藥亦能起大癥”，真是百聞不如一見!不過我想，本例嘔吐?lián)Q了那么多方藥都不見效，主要是病機(jī)不大好掌握，是這樣的嗎?
【老師】也許是的。但一般地說，嘔吐的病機(jī)并不難掌握，我們甚至可以把它歸結(jié)為4個(gè)字：胃氣上逆。因胃主受納、腐熟，其氣以下行為順。今受納食物之后，未即腐熟而吐出，是胃氣失卻順降之職，轉(zhuǎn)而上逆。其治療大法，自然是和胃降逆。臨證時(shí)辨明引起胃氣上逆的病因，便可確立具體治法。如因寒則溫而降之，因熱則清而降之；因食則消而降之，因虛則補(bǔ)而降之等等。但本例嘔吐的病機(jī)卻沒有這樣單純。一是病程較長，二是體質(zhì)極差，三是寒熱虛實(shí)雜呈，所以換了那么多和胃降逆的方藥都不見顯效。
【進(jìn)修生乙】那么本例嘔吐的病機(jī)到底是什么呢?
【老師】寒格熱擾，土敗木乘。
【進(jìn)修生乙】可以說得具體一點(diǎn)嗎?
【老師】寒格是指胃氣虛寒，格m.f1411.cn/shiti/拒飲食；即使勉強(qiáng)進(jìn)食，亦因胃寒不能腐熟食物而復(fù)吐出。熱擾是指膽腑郁熱，而膽腑郁熱之際，不僅不能助胃磨食，反而進(jìn)一步擾亂胃腑受納、腐熟之功能，促其嘔吐。而長期嘔吐不止，胃腑功能日漸衰憊，膽熱犯胃益急，造成惡性循環(huán)，故曰“土敗木乘”。選用干姜黃芩黃連人參湯，是取干姜溫胃祛寒，芩、連清膽撤熱，黨參(人參)匡扶正氣。此為針對病機(jī)而出方，不是見嘔止嘔。
【學(xué)員甲】老師對本例嘔吐病機(jī)的分析以及選方用藥，一定是借鑒了《傷寒論》厥陰篇第359條，“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”。但教科書及大多數(shù)注家皆言本條的病機(jī)是上熱與下寒互相格拒，老師卻言胃寒膽熱，有何根據(jù)?
【老師】確實(shí)是借鑒了這一條，但我的理解有所不同。第一，把本條嘔吐的病機(jī)歸結(jié)為“寒熱相格”或“上熱與下寒互相格拒”，語涉空泛和抽象，落不到實(shí)處。第二，本條“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之……”是說病人本來就是虛寒下利，而醫(yī)者還用吐下方藥，世上哪有如此昏庸的醫(yī)者?所以{醫(yī)宗金鑒)說，“寒下之下字，當(dāng)是格字，文義始屬。注家皆釋胃寒下利，不但文字不屬，且與芩連之藥不合”。第三，古醫(yī)書上“關(guān)”與“格”是對峙文字，關(guān)指二便不通，格指格拒不食，或食入即嘔。本條“寒格”，義亦取此，不是什么“寒熱格拒”。再看本例嘔吐患者，口干苦，大便少而不暢，小便黃，色淡紫，苔微黃薄膩，脈弦細(xì)稍數(shù)，顯然是挾有膽腑郁熱。我這樣說，絕不是想用本例嘔吐的治驗(yàn)來解釋359條，只不過提供一點(diǎn)臨證思路而已。
【學(xué)員乙】干姜黃芩黃連人參湯主治撌橙肟詡賜聰，本例則是食后約半小時(shí)才吐出，怎能借用本方呢?
【老師】我認(rèn)為，食后約半小時(shí)才嘔吐，也屬于“食入口即吐”的范疇。因?yàn)椤笆橙肟诩赐隆笔桥c“朝食暮吐，暮食朝吐”的胃反證相對而言。后者純屬脾胃虛寒，前者則挾有郁熱。
【進(jìn)修生丙】老師借用本方，用量極輕，但又重加生姜，不濾其增熱嗎?
【老師】寒格熱擾，土敗木乘，難以受藥的嘔吐，最難處方。惟小劑濃煎呷服，可冀其不吐或少吐。生姜是止嘔圣藥，雖重用30g，但不是同煎，而是搗爛取汁，每次只用5ml生汁兌入藥液中，不會(huì)增熱。陳修園推許本方治療“諸凡格拒”，可謂獨(dú)具慧眼。根據(jù)他的經(jīng)驗(yàn)，“若湯水不得入口，去干姜，加生姜汁少許，徐徐呷之，此少變古法，屢驗(yàn)”。但我歷來使用本方治療頑固性嘔吐，均加生姜汁而不去干姜，亦屢驗(yàn)。
【學(xué)員丙】老師曾用旋復(fù)代赭湯加生姜汁迅速治愈過幾例頑固性嘔吐，這次為何不用呢?
【老師】本例不僅進(jìn)食吐食，而且服藥吐藥。既然前醫(yī)已經(jīng)用過旋復(fù)代赭湯而乏效，即使加入生姜汁，也難以矯正旋復(fù)花的劣味，惟恐重蹈服藥吐藥的覆轍!
【實(shí)習(xí)生】如果陳修園的說法是對的，那么本方可以作為治療頑固性嘔吐的主方了?
【老師】不能那樣理解，例如嘔吐之屬胃陰虛而舌紅少津者，就不可誤用�？马嵅f過，“凡嘔家夾熱者，不利于香砂橘半，服此方而晏如”。據(jù)《辭海》解釋，晏就是“平靜；安逸”。請大家仔細(xì)玩味柯氏這句話，確有其金針度人之處。
