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名師垂教:長期低燒

長春中醫(yī)學(xué)院教授  肖永林患者趙X X,女,23歲。1976年12月初診。該患系X X醫(yī)科大學(xué)X X臨床醫(yī)院X療區(qū)的護士,因長期低燒而住本醫(yī)院本療區(qū)治療。已住院很長時間,無明顯效果。診見患者形體消瘦,面色黃白少華,口唇淡潤,呈疲憊無力狀。自言低燒已很長時間,體溫經(jīng)常在3…

長春中醫(yī)學(xué)院教授  肖永林

患者趙X X,女,23歲。1976年12月初診。

該患系X X醫(yī)科大學(xué)X X臨床醫(yī)院X療區(qū)的護士,因長期低燒而住本醫(yī)院本療區(qū)治療。已住院很長時間,無明顯效果。診見患者形體消瘦,面色黃白少華,口唇淡潤,呈疲憊無力狀。自言低燒已很長時間,體溫經(jīng)常在37?7.5℃之間,很少升至38℃。經(jīng)多種臨床及實驗室檢查,未查出原因,自感身體疲乏,懶動懶言,動甚則疲倦、氣短,或有汗出,食欲不振,強食則脹滿不消,嗜臥喜靜,四末經(jīng)常清冷。視其舌淡少華,苔白薄而潤,脈弱無力。詢問其他癥情,言無頭痛身痛之感。雖有低燒,而不惡熱,反有陣陣畏寒之感,得溫暖則消除。無心中煩熱、口渴等癥,大便基本正常,有時稍溏,小便清利,經(jīng)期大致正常,唯血量時多時少而色淡。似屬氣虛發(fā)熱,遂用補中益氣湯加減:黨參15g,生黃芪20g,白術(shù)15g,茯苓15g,當(dāng)歸15g,甘草10g,升麻5g,柴胡5g,陳皮10g,麥芽15g。水煎3次,合并濾液分3次服,為1日量。

3劑后,自覺食欲好轉(zhuǎn),飲食增多,其他癥狀如前。

又2劑后,除飲食增加外,又覺身上有點氣力,已不像從前那樣疲憊不堪。

繼續(xù)服前方數(shù)劑,體溫降至36.5℃,疲乏無力、短氣等癥皆大有好轉(zhuǎn)。根據(jù)現(xiàn)在的情況,患者與療區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)研究,決定出院回家服藥休養(yǎng)。囑其服用人參健脾丸補中益氣丸,補益脾氣,以培根本。繼續(xù)服上述2種丸藥至春節(jié),身體完全復(fù)原,從未發(fā)熱,容光煥發(fā),精力充沛,與1個半月以前完全判若兩人。

【醫(yī)生甲】此患者長期低熱,老師根據(jù)什么辨為氣虛低熱呢?

【老師】臨床上,長期低熱的患者不少,導(dǎo)致長期發(fā)熱的原因很多,證情也較復(fù)雜。

此患者之長期低熱,所以診為氣虛發(fā)熱,主要是因為其有一派脾虛氣弱之候。

首先,對長期發(fā)熱,應(yīng)辨明其為外感發(fā)熱,還是內(nèi)傷發(fā)熱。此患者既無實熱之表現(xiàn),也無濕熱之征象,更無毒熱(如瘡?fù)?之證侯。故基本上可以排除外感之實熱。那么,此病之發(fā)熱只能屬于內(nèi)傷發(fā)熱之范疇。

其次,在內(nèi)傷發(fā)熱中,也有虛、實兩類,也應(yīng)辨明。此患者,既無外傷、出血之病史,也無痛有定處與刺痛之癥狀,口唇舌質(zhì)又無青紫及瘀斑之現(xiàn)象,則其發(fā)熱非瘀血發(fā)熱可知。

患者無恚怒不遂而致氣滯肝郁之因,也無脹悶易怒、太息之征,又無經(jīng)期腹痛乳房脹痛之癥,則氣滯肝郁化火之發(fā)熱也可排除。剩下的只有在虛證中進行辨別了。

因虛而致之發(fā)熱,有陰血不足與陽氣虛衰之不同,皆為虛熱之屬,也稱虛火。丹溪所說的“實火可瀉,苓連之屬;虛火可補,參芪之屬”的“虛火”,即屬此類。更確切地講,參芪之屬所治的虛火,必為氣虛無疑。

陰血不足之發(fā)熱,由于陰虛不足以涵納陽氣,而陽氣獨亢,故多出現(xiàn)五心煩熱(即手足心發(fā)熱,心中煩熱),多夢失眠;而此患者五心不煩熱,且嗜臥多眠。陰虛之發(fā)熱,由于陰液不足則欠于濡潤,故多口唇焦干而紅,咽燥;而此患口唇淡潤,不紅不干,且無咽燥之感。知其并非陰(血)虛發(fā)熱。該患者明顯地表現(xiàn)出身體疲乏,四肢倦怠,懶動懶言,動則益甚,則其為脾氣虛衰已屬無疑。故在治療時,采用補中益氣之法而獲效。從其服藥后的效果看:首先表現(xiàn)出來的是食欲轉(zhuǎn)佳,飲食增多。說明中氣漸旺,脾升胃降之功漸復(fù)。飲食一增,則谷化精微,機體得養(yǎng),故逐漸感覺有了力氣。以后才逐漸體溫下降恢復(fù)至正常?梢娪螝馓摪l(fā)熱,必先補益中氣,使脾胃之氣得復(fù),能納能化,谷氣日充,則熱可自退。若一見發(fā)熱,而不辨其屬虛屬實,在氣(陽)在血(陰),而一概施以寒涼繼以滋潤,不唯難于收功,恐反益增其疾。

【醫(yī)生乙】陰血虛則熱,陽氣虛則寒,這是一般的規(guī)律。而氣虛反能發(fā)熱,應(yīng)該怎樣理解呢?

【老師】陰血虛而熱自內(nèi)生,陽氣虛而寒從中起,易于為人所理解。氣虛反能發(fā)熱,確實難于說明其機理。但在臨床上,由于氣虛而導(dǎo)致的發(fā)熱,確實存在,有致長期低熱者,也有長期高熱者。

首先,應(yīng)當(dāng)明確,氣虛發(fā)熱之氣虛,是指脾胃氣虛而言。造成脾胃氣虛之原因,主要為飲食失節(jié),勞役過度,憂傷思慮等。但對脾胃氣虛為什么能導(dǎo)致發(fā)熱,目前尚無統(tǒng)一的認(rèn)識,歸納起來,大致有以下幾種說法,并對這些說法提出我們的看法:

一是認(rèn)為脾氣虛陷,中焦虛寒,虛陽外浮而致發(fā)熱。但從臨床來看,很多氣虛發(fā)熱的患者,并無中寒之象,所以說因中焦虛寒而致虛陽外浮之說,似屬無據(jù)。何況在治療時,又很少應(yīng)用溫中散寒,引火歸原之藥!

二是認(rèn)為脾胃氣虛,谷氣下流而蘊為濕熱,使下焦陰火上沖而致發(fā)熱。此說與上說正屬相反,前者為虛寒,而此則為濕熱。如若為濕熱內(nèi)蘊,或在便溺時,或在舌苔上必有濕熱之象。而治之者,必先治其濕熱,而后發(fā)熱之癥方能漸退。可是臨床上,氣虛發(fā)熱的患者,往往既無濕熱之表現(xiàn),而又無需使用清利濕熱之藥,只宜甘溫升舉之劑而氣虛得補則發(fā)熱自退。況清利濕熱之品是以祛邪為主,絕非脾氣虛陷之可用。因而此說也似屬不符。

三是認(rèn)為氣虛而衛(wèi)氣不固,因之易于感受外邪,正邪相搏而致發(fā)熱。此說顯然屬于外感而致之發(fā)熱,絕非內(nèi)傷發(fā)熱之屬。盡管補中益氣湯可用于氣虛外感證,有益氣解表之功,但不能因此而將氣虛發(fā)熱與因氣虛而外感之發(fā)熱混為一談。況且氣虛發(fā)熱往往為長期發(fā)熱,又無表證可察,與氣虛外感之時常感冒,有外感則發(fā)熱,無外感則不發(fā)熱者顯然不同。

四是認(rèn)為脾胃氣虛,健運失職,不能生血,血虛而致發(fā)熱。這種說法實是將氣虛發(fā)熱與血虛發(fā)熱混為一談。

五是認(rèn)為陽氣不足,不能腐熱水谷,而致陰虛,陰虛則熱。上兩種說法,—為氣虛m.f1411.cn/sanji/導(dǎo)致血虛,一為氣虛導(dǎo)致陰虛。陰血不足不能配陽,陽氣偏亢而發(fā)熱。若說脾胃氣虛不能腐熟,運化水谷而致陰血不足,為臨床所常見。治之者,或補氣而生血,如當(dāng)歸補血湯;或培土而養(yǎng)陰,如資生湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄)方:白術(shù)、山藥、內(nèi)金、玄參、牛蒡子)。上方皆是在用補脾益氣之藥的基礎(chǔ)上,或加補血之藥,或加滋陰之品。這與以溫補升提宜暢之藥為主的補中益氣湯等,不能同日而語,因而上兩種說法也屬似是而實非。

六是認(rèn)為脾胃氣虛,升降失常,氣機不暢,郁滯而化熱。這種說法,雖然尚難盡美盡善,但卻能夠比較正確地說明氣虛發(fā)熱的機理。其關(guān)鍵即是因氣虛而致郁,因郁而化熱。其中因氣機郁滯而化熱,易于為人所理解。那么,因為氣虛又怎么能致成氣郁呢?往往難于理解。

蓋人身之氣,無時無刻不在運行,只有氣機之升降出入運行不已,則生機不息,若有郁滯則疾病生,一旦停止則生命息。人身臟腑之氣的升降出入,以中焦脾胃的氣機為樞。脾主升清,胃主降濁,升降出入之機以脾胃為最。若飲食失節(jié),勞役過度,損傷脾胃,至脾胃氣虛,運化失常,當(dāng)升者不升,當(dāng)降者不降,氣機滯澀,郁而生熱。

那么,氣滯屬實,氣虛如何能導(dǎo)致氣滯呢?蓋人之氣血,如江河之水。水勢浩蕩則奔流涌瀉,一日千里,何滯之有?一旦水量減少,甚或枯涸,則推動無力,流通滯澀而處處淤積。故有云,“m.f1411.cn氣之所以行者,氣旺故也;氣之所以滯者,氣虛故也”。又有云,“人之氣血如水,盛則流行,虛則鮮有不滯者”。

【醫(yī)生丙】氣虛發(fā)熱,應(yīng)以補氣為法。而補氣之方很多,為何以補中益氣湯為主呢?

【老師】氣虛發(fā)熱,凡以補氣為主的方劑皆可酌用。其所以以補中益氣湯為主方者,一因其方重在升補脾氣,二因其方之作用補益之中又有升發(fā)行散之義。蓋氣以暢行為補。補其不足,宣其壅滯方為善補氣者。況此證又為因虛致郁者乎!

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