胰腺為一尖葉形腺體，約12.5cm長。它被胃下緣和十二指腸所覆蓋。胰腺有兩個主要的功能：分泌含有消化酶的胰液進(jìn)入十二指腸；分泌胰島素和胰高血糖素（見第147節(jié))進(jìn)入血液，此為穩(wěn)定血糖所必需的兩種激素。
胰腺還大量分泌碳酸氫鈉進(jìn)入十二指腸，以中和胃酸。碳酸氫鈉經(jīng)結(jié)合小管進(jìn)入位于胰腺中央的胰腺管，胰腺管再與來自膽囊和肝臟的膽總管匯合成法特壺腹，并在奧迪括約肌處進(jìn)入十二指腸。
胰腺的位置
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急性胰腺炎是胰腺的一種急性炎癥，其病情可輕可重，甚至能威脅生命。
正常情況下，胰腺分泌胰液經(jīng)胰管進(jìn)入十二指腸。胰液中含有消化酶和抑制因子，后者使前者處于無活性狀態(tài)。在胰液排泌進(jìn)入十二指腸的途中，胰酶被激活。胰管若發(fā)生堵塞（如膽結(jié)石嵌頓于奧迪括約肌處)則使胰液的排出停止。通常，這種堵塞是暫時的，僅引起較輕的損傷，如果這種堵塞持續(xù)下去，可遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過抑制因子的作用而激活胰腺內(nèi)聚積的酶，此激活的酶開始消化胰腺自身的細(xì)胞，引起嚴(yán)重的炎癥。
胰腺損傷使酶滲出，并進(jìn)入血流或腹膜腔，引起腹腔內(nèi)的激惹和炎癥（腹膜炎)或其他器官的炎癥。胰腺產(chǎn)生激素，尤其是產(chǎn)生胰島素的部分通常不受損傷或影響。
大約80％的急性胰腺炎住院病例是由膽結(jié)石和酗酒引起。由膽結(jié)石引起的急性胰腺炎中，女性是男性的1.5倍；由酗酒引起的急性胰腺炎中，男性是女性的6倍。引起急性胰腺炎的膽結(jié)石可以嵌于奧迪括約肌而堵塞胰管的開口，但大多數(shù)膽結(jié)石通過此進(jìn)入腸道。每日飲酒120ml以上并持續(xù)幾年，可以造成胰腺內(nèi)小管阻塞，最終引起急性胰腺炎。飲酒或暴飲暴食可加重急性胰腺炎的病情。還有一些其他原因也可引起急性胰腺炎。
急性胰腺炎的病因
·膽石癥
·酗酒
·藥物，如速尿和硫唑嘌呤
·手術(shù)或內(nèi)鏡檢查對胰腺的損傷
·胰腺的鈍傷或穿通性損傷
·胰腺癌
·胰腺供血減少，如嚴(yán)重低血壓
·遺傳性胰腺炎
【癥狀】
幾乎每一個急性胰腺炎病人都會在上中腹部，即胸骨下面出現(xiàn)劇烈的腹痛，并穿透到背部。僅極少數(shù)情況下，腹痛可首先發(fā)生于下腹部，突然發(fā)生，在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到最劇烈程度，疼痛持續(xù)而劇烈，有穿透性疼痛的性質(zhì)，并持續(xù)數(shù)天。即使用大劑量麻醉劑注射，通常也不能完全緩解。咳嗽、活動和深呼吸都可使疼痛加��；直立或前傾體位可使腹痛有些緩解。大多數(shù)病人有惡心和嘔吐，有些病人則僅有嚴(yán)重的干嘔。
一些病人，尤其是酗酒引起者，可能除中度腹痛外無其他癥狀。還有一些病人感到很難受，呈重病容，出汗，脈搏快（每分鐘100～140次)而弱，呼吸急促。肺部炎癥可能是呼吸加快的原因。
疾病初起時，體溫可正常，但幾小時后體溫升高到38℃～38.5℃。血壓可高可低，但在病人站立體位時，常有血壓下降，并出現(xiàn)頭暈。病情加重時，病人對其周圍事物的注意力越來越淡漠，有的幾乎意識喪失。偶爾，病人的白眼仁（鞏膜)變?yōu)辄S色（黃疸)。
1/5的急性胰腺炎病人發(fā)生上腹部膨隆，可能是因?yàn)槲傅倪\(yùn)動和腸內(nèi)容物停滯（稱為胃腸麻痹)所致，或發(fā)炎腫大的胰腺將胃向前推移所致。液體也可能聚積于腹腔內(nèi)（腹水)。
在嚴(yán)重的急性胰腺炎（壞死性胰腺炎)，血壓可能下降，甚至引起休克。重癥急性胰腺炎是致命性的疾病。
【診斷】
有特征性的腹痛常使醫(yī)生考慮到急性胰腺炎的可能，特別是當(dāng)病人有膽結(jié)石病史或飲酒史。檢查時，醫(yī)生常能發(fā)現(xiàn)病人腹肌緊張。聽診腹部時，可以發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱。
一項(xiàng)單獨(dú)的血液化驗(yàn)檢查不能對急性胰腺炎作出診斷，但一些檢查能證實(shí)本病。胰腺產(chǎn)生的兩種酶，即胰淀粉酶和脂肪酶在血液中的濃度常常在起病的第1天就開始升高，在第3～第7天恢復(fù)正常。但有時候，因?yàn)橐郧鞍l(fā)生急性胰腺炎時已使大量胰腺組織破壞而余下很少的細(xì)胞能產(chǎn)生這些酶，則血液中酶的水平不會增高。重癥急性胰腺炎病人常因胰腺或腹腔內(nèi)出血而使其血紅細(xì)胞數(shù)下降。
腹部X線檢查可顯示擴(kuò)張的腸袢，偶爾發(fā)現(xiàn)一個或多個膽結(jié)石。超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)和有時位于膽總管內(nèi)的膽結(jié)石，也可以探查到腫脹的胰腺。
計(jì)算機(jī)體層攝影（CT)探查胰腺大小的改變特別有用，重癥病人和有并發(fā)癥如血壓特別低的病人應(yīng)作該檢查。因?yàn)镃T檢查的影像很清楚，它能幫助醫(yī)生作出準(zhǔn)確的診斷。
在重癥急性胰腺炎，CT檢查有助于判斷預(yù)后。如檢查結(jié)果顯示胰腺僅有輕度腫脹，則預(yù)后良好，若顯示胰腺大面積壞死，則預(yù)后不好。
通常，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（能顯示膽總管和胰管結(jié)構(gòu)的一種X線檢查方法)只有在懷疑胰腺炎的原因是膽總管結(jié)石時才做。檢查時，醫(yī)生將內(nèi)鏡經(jīng)病人口腔插入十二指腸，到達(dá)奧迪括約肌，然后注入造影劑，即可在X線下觀察，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石，則可用內(nèi)鏡將結(jié)石取出。
【治療】
大多數(shù)急性胰腺炎都需要住院治療。因?yàn)檫M(jìn)食和飲水會刺激胰腺產(chǎn)生更多的酶，因此即使是輕度的急性胰腺炎，病人也必須禁食任何食物和飲料，而通過靜脈輸液補(bǔ)充液體和營養(yǎng)。經(jīng)鼻插入胃管來抽吸胃液和氣體，尤其對持續(xù)惡心和嘔吐的病人更有必要。
通常，重癥急性胰腺炎病人會住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)視其生命體征（脈搏、血壓和呼吸頻率)。還常常記錄尿量，抽血檢查各種指標(biāo)，包括紅細(xì)胞壓積、血糖水平、電解質(zhì)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和酶的濃度變化等。
病人要禁飲禁食2周，有時甚至達(dá)6周，靠靜脈輸液提供營養(yǎng)。經(jīng)鼻插入的胃管持續(xù)抽吸，使胃內(nèi)保持空虛狀態(tài)。還常常經(jīng)胃管給予抗酸劑以防止?jié)儼l(fā)生。
通過靜脈輸液維持病人的血容量，并嚴(yán)密監(jiān)視其心臟功能。面罩或鼻管吸氧能增加血氧水平。若供氧仍不足，可使用呼吸機(jī)幫助呼吸。常常需要用藥物來減輕劇烈疼痛。
偶爾，在重癥急性胰腺炎的最初幾天，可能需要外科手術(shù)治療。例如，手術(shù)可以治療由外傷引起的胰腺炎，或者經(jīng)手術(shù)探查可明確診斷。有時，在發(fā)病1周以后病情惡化，仍需要手術(shù)來清除感染灶和壞死的無功能的胰腺組織。
發(fā)炎的胰腺再發(fā)生感染是很危險的，特別是在發(fā)病1周以后。有時醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人在其他癥狀開始緩解后，全身情況仍惡化、發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，則懷疑病人發(fā)生了感染。血培養(yǎng)和CT掃描可作出診斷。用一細(xì)針經(jīng)皮穿刺可抽取胰腺感染物標(biāo)本用于檢查。感染需要用抗生素和外科手術(shù)治療。
有時，胰腺內(nèi)可形成假性囊腫，其內(nèi)充滿了胰酶、液體和組織碎片，擴(kuò)張得像一個氣球。如果假性囊腫長大并引起疼痛或其他癥狀，則需要作減壓治療。如果假性囊腫迅速長大、感染、出血或?qū)⒁屏�，則需進(jìn)行緊急減壓治療。根據(jù)假性囊腫的部位，可采用經(jīng)皮膚針刺抽吸幾周或外科手術(shù)治療來減壓。
若急性胰腺炎是由膽結(jié)石引起，其治療取決于疾病的嚴(yán)重性。如果胰腺炎是輕度的，可在癥狀緩解之后再切除膽囊。如果膽結(jié)石引起了重癥胰腺炎則需作內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。手術(shù)包括切除膽囊和清理膽總管。對伴有其他疾病的老年人，常首選內(nèi)鏡治療，但如果內(nèi)鏡治療失敗，仍需要進(jìn)行外科手術(shù)治療。
慢性胰腺炎是胰腺的長期的持續(xù)性炎癥。
在美國，慢性胰腺炎最常見的原因是酗酒，其他原因包括先天性結(jié)構(gòu)變異、胰管良性狹窄或胰腺癌引起的胰管梗阻。極少數(shù)情況下，重癥急性胰腺炎使胰管狹窄導(dǎo)致慢性胰腺炎。在許多情況下，慢性胰腺炎找不到原因。
在熱帶國家（如印度、印度尼西亞和尼日利亞)兒童和青年人不明原因的慢性胰腺炎可發(fā)生糖尿病和胰腺鈣的沉積，最初癥狀常由糖尿病引起。
【癥狀】
慢性胰腺炎的癥狀通常分兩類：一類是程度不同的中腹部持續(xù)性疼痛。另一類是胰腺炎的間斷發(fā)作，其癥狀類似于輕到中度的急性胰腺炎，有時疼痛較嚴(yán)重并持續(xù)數(shù)小時或幾天。不管哪一類情況，隨著分泌消化酶的胰腺細(xì)胞逐漸被破壞，最終不再發(fā)生疼痛。
由于消化酶減少和食物吸收不充分，病人排出量多、味酸的糞便。糞便色淺、油膩，甚至含有脂肪小滴。吸收不良也導(dǎo)致體重減輕，最后，由于分泌胰島素的胰島細(xì)胞逐漸破壞而發(fā)生糖尿病。
【診斷】
根據(jù)病人的癥狀或急性胰腺炎的病史可疑診為慢性胰腺炎。血液檢查對慢性胰腺炎的診斷不如對急性胰腺炎有用，但也可顯示淀粉酶和脂肪酶水平升高。血液檢查還可能出現(xiàn)血糖水平升高。
腹部X線檢查和超聲波掃描可顯示胰腺中有無結(jié)石。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影可顯示胰管擴(kuò)張、狹窄或胰管中的結(jié)石。CT掃描除可顯示這些異常外，還可了解胰腺的大小、形狀和質(zhì)地特征。與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影不同，CT掃描不需要使用內(nèi)鏡。
【治療】
在發(fā)病期間，嚴(yán)禁飲酒。禁食和靜脈輸液使胰腺和腸道休息，可緩解疼痛。但是，常常仍需使用麻醉止痛劑來緩解疼痛。
以后，每天進(jìn)食4～5次低脂低蛋白高碳水化合物飲食有助于減少疼痛發(fā)作和程度。病人仍需嚴(yán)格禁酒。如果疼痛持續(xù)存在，應(yīng)尋找有無并發(fā)癥，如胰頭的炎性腫塊或假性囊腫，前者可能需要手術(shù)治療，后者如長大引起疼痛，則必須行減壓治療。
如果病人有持續(xù)性疼痛，又沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，通�？梢赃M(jìn)行胰腺神經(jīng)封閉注射緩解疼痛。如果這種治療無效，則需要進(jìn)行外科手術(shù)。例如，對胰管有擴(kuò)張的病人，經(jīng)手術(shù)在胰管和小腸間搭橋能使70％～80％的病人疼痛得到緩解。對胰管無擴(kuò)張者，可行胰腺部分切除術(shù)。若炎癥主要累及胰尾（遠(yuǎn)離十二指腸的部分稱胰尾)，則可行胰尾切除術(shù)。若胰頭受累，則可行胰頭和十二指腸切除術(shù)。這些手術(shù)可使60％～80％的病人緩解疼痛。在過去飲酒的病人中，只有那些能處理好術(shù)后糖尿病的病人才可作胰腺部分切除術(shù)。
口服胰酶片或膠囊能幫助食物吸收，減少糞便內(nèi)脂肪，但仍不能完全解決問題。必要時，可在用胰酶的同時使用液體抗酸劑或H2受體阻滯劑。通常，經(jīng)這些治療后，病人會增加體重、大便次數(shù)減少、糞便中脂肪滴消失，總體感覺也會好些。若這些治療無效，病人可嘗試低脂食物，還應(yīng)注意補(bǔ)充脂溶性維生素（維生素A、D和K)。
胰腺癌是起源于胰管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。
大約90％的胰腺惡性腫瘤是腺癌。女性發(fā)病更常見，大約是男性的2倍，黑人稍多于白人，大量吸煙者比不吸煙者發(fā)病多2～3倍。有慢性胰腺炎的病人患此病的危險性更大。
隨著人類壽命的延長，此病在美國越來越常見。在50歲以前發(fā)病率很低，診斷此病的平均年齡為55歲，其原因還不清楚。
【癥狀】
典型的胰腺癌在腫瘤長大到一定程度前沒有癥狀。因此，80％的病人在診斷時，腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散（轉(zhuǎn)移)到胰腺周圍淋巴結(jié)、肝或肺。
最初出現(xiàn)的典型癥狀是疼痛和體重下降。90％的病人在診斷時已有腹痛，通常是一種穿透至背部的嚴(yán)重上腹痛，體重比標(biāo)準(zhǔn)體重減少10％以上。
大約80％的胰腺癌發(fā)生在胰頭（靠近十二指腸和膽總管的部分)。因此，由膽總管梗阻所致黃疸是一個早期的典型癥狀。有黃疸的病人，不僅皮膚發(fā)黃，而且白眼仁（鞏膜)和其他組織也會黃染，并常常伴有全身瘙癢。
胰體和胰尾（胰腺的中間部分和最遠(yuǎn)離十二指腸部分)的腫瘤可以梗阻引流脾臟血液的靜脈，導(dǎo)致脾臟腫大和胃食管周圍的靜脈曲張。如果這些曲張的靜脈，尤其是食管的靜脈破裂，可引起嚴(yán)重出血。
【診斷】
此病早期診斷困難。當(dāng)懷疑胰腺癌時，最常用的檢查方法是超聲波掃描、CT和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影。若能取得胰腺活檢標(biāo)本作顯微鏡檢查則可確定診斷。在CT或超聲波引導(dǎo)下，經(jīng)皮膚用細(xì)針穿刺可獲得胰腺活檢標(biāo)本。從肝臟取標(biāo)本活檢可以判斷胰腺腫瘤是否轉(zhuǎn)移到肝臟。如果非常懷疑為胰腺癌，而上述檢查結(jié)果沒有異常，可作外科手術(shù)探查。
【預(yù)后和治療】
預(yù)后非常差。少于2％的胰腺癌病人在診斷后能存活5年。對那些癌腫尚未擴(kuò)散者，治愈的唯一希望是外科手術(shù)治療，切除胰腺或胰腺和十二指腸。即使做了這樣的手術(shù)，無論進(jìn)一步如何治療，也只有10％的病人能存活5年。
輕度的腹痛可用阿司匹林或撲熱息痛來緩解。上腹部劇烈疼痛可通過向前彎腰、向下埋頭和抬高雙膝，口服可待因或嗎啡等藥物減輕癥狀。神經(jīng)封閉以阻斷疼痛感覺可使70％～80％病人的劇烈疼痛得以緩解�？诜钢苿┠苤委熞认溉狈�。如發(fā)生糖尿病，需用胰島素治療。
囊腺癌是胰腺癌的一種罕見類型，其預(yù)后要比胰腺腺癌好得多。在行手術(shù)治療時，僅20％的癌腫有擴(kuò)散。如果癌腫沒有擴(kuò)散時行全胰腺切除術(shù)，65％的病人有存活至少5年的機(jī)會。
胰島素瘤是胰腺腫瘤的一種罕見類型，它分泌胰島素。胰島素是降低血糖水平的一種激素。
只有10％的胰島素瘤是惡性腫瘤。
【癥狀】
胰島素瘤的癥狀由低血糖引起，發(fā)生于病人數(shù)小時未進(jìn)食時，最常見于清晨空腹時。m.f1411.cn/job/癥狀類似于各種精神疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)，包括頭痛、精神錯亂、視力異常、肌肉無力、煩躁不安以及病人性格的改變等。低血糖達(dá)一定程度時甚至可引起意識喪失、驚厥和昏迷。也可出現(xiàn)類似焦慮癥發(fā)作的癥狀，包括頭昏、虛弱、四肢發(fā)抖、心悸、出汗、發(fā)怒和神經(jīng)緊張。
【診斷和治療】
胰島素瘤的診斷困難，常需要病人住院，在嚴(yán)密監(jiān)視下，空腹至少24小時，有時甚至空腹達(dá)72小時后，出現(xiàn)低血糖癥狀，此時抽取血液檢查其血糖濃度和血胰島素水平。若結(jié)果顯示出血糖濃度很低和很高的胰島素水平，則提示胰島素瘤的存在。然后必須準(zhǔn)確將腫瘤定位，可用CT和超聲波掃描檢查，但有時仍需行外科手術(shù)探查才能定位腫瘤。
胰島素瘤的治療是外科手術(shù)切除。
胃泌素瘤是一種胰腺m.f1411.cn/zhicheng/腫瘤，它產(chǎn)生過多的胃泌素，刺激胃分泌胃酸和酶，引起消化性潰瘍。
大多數(shù)該病患者都有幾個胃泌素腫瘤分散在胰腺內(nèi)或胰腺旁。大約一半的腫瘤是惡性的。
有時，胃泌素瘤是遺傳性疾病多發(fā)性內(nèi)分泌瘤（見第149節(jié))的一部分。該腫瘤起源于多種內(nèi)分泌腺的細(xì)胞，如胰腺分泌胰島素的細(xì)胞。
【癥狀和診斷】
胃泌素瘤分泌過多的胃泌素，引起的癥狀稱為佐-埃綜合征。其癥狀包括胃、十二指腸以及腸道其他部位的消化性潰瘍所引起的輕到重度的腹痛，還可發(fā)生胃腸道穿孔、出血和梗阻，有時是致命性的。但在一半以上的胃泌素瘤患者中，其癥狀的輕重程度相似于其他原因引起的消化性潰瘍。35％～40％的病人，首先出現(xiàn)的癥狀是腹瀉。
當(dāng)病人頻繁發(fā)作嚴(yán)重的消化性潰瘍，且對常規(guī)的抗?jié)冎委煙o效時，應(yīng)懷疑胃泌素瘤的診斷。血液學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)胃泌素水平異常增高。通過鼻腔插入胃管抽取胃液標(biāo)本檢查可顯示很高的胃酸水平。因?yàn)檫@種腫瘤通常都很小，且多個散在，因此常難以進(jìn)行腫瘤的定位�？捎糜跈z查胃泌素瘤的影像學(xué)檢查有CT、超聲波掃描和動脈造影術(shù)。
【治療】
大約20％沒有多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤的病人，能通過外科手術(shù)切除治愈。在術(shù)前和那些非手術(shù)治療的病人，均可采用標(biāo)準(zhǔn)抗?jié)兯幬镏委�，�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2008/20081222061128_37935.shtml" target="_blank">西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁等，用以減輕癥狀。如果無效，還可應(yīng)用從其他途徑強(qiáng)烈抑制胃酸的藥物，如奧美拉唑。如果仍然無效，就需要作外科手術(shù)切除全胃。這種手術(shù)沒有切除腫瘤，但胃泌素不再刺激胃，癥狀也就沒有了。全胃切除后，需要每天進(jìn)行維生素B12和鈣的補(bǔ)充治療。
如果惡性腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散到身體其他部位，則應(yīng)用抗癌藥物（化療)，可有助于減少腫瘤細(xì)胞的數(shù)量和減低胃泌素水平。但是，這些方法對這種致死性的腫瘤轉(zhuǎn)移，無能為力。
胰高血糖素瘤是一種腫瘤，產(chǎn)生胰高血糖素，升高血糖水平，引起特征性的皮疹。
大約80％的這類腫瘤是癌，但其生長緩慢，許多病人在診斷后可存活15年或更長。發(fā)病平均年齡為50歲，80％為女性。
【癥狀和診斷】
高血糖引起糖尿病的癥狀（見第147節(jié))。病人常有體重下降。血液學(xué)檢查顯示貧血和較低的血脂濃度。但90％的病人最突出的臨床表現(xiàn)是脫落紅褐色皮疹（壞死性移行性紅斑)，開始出現(xiàn)于腹股溝區(qū)，然后移至兩側(cè)臀部、雙上肢前臂、雙下肢，并出現(xiàn)平滑、光亮的橘紅色舌質(zhì)改變�？诮且灿邪椓选�
血中很高的胰高血糖素水平即可診斷本病，進(jìn)一步通過血管造影和腹部手術(shù)探查可定位腫瘤。
【治療】
理想的治療是切除腫瘤，消除所有癥狀。但如果腫瘤不能切除或腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散，則應(yīng)用抗癌藥降低血胰高血糖素水平，減輕癥狀。藥物奧曲肽也能降低胰高血糖素水平，消除紅斑、恢復(fù)食欲、增加體重。但奧曲肽可能升高血糖水平。可用含鋅的軟膏治療皮膚紅斑，有時還需靜脈輸入氨基酸和脂肪酸治療皮膚紅斑。
