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傷寒雜病:《傷寒論》桂枝湯衍化旨要

作者:王業(yè)龍  


桂枝湯出自《傷寒論》。是傷寒論的核心方劑。具的解肌祛風(fēng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用。其組成為 桂枝(9克) 芍藥(9克) 生(9克) 大棗(3枚) 甘草(6克)水煎服。本方在《傷寒論》衍化的方劑很多,大都不出乎藥味的增量變化;加味和減味變化;方劑合并應(yīng)用變化等。茲就其類方衍化特點(diǎn)歸納如下。
   
一   桂枝湯藥味增量變化
   
藥味的增量變化,是指桂枝湯的藥味不變面只增加某藥的用量,從而改變方劑的作用或擴(kuò)大其應(yīng)范圍。如桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯,三方藥味完全相同,僅是藥量的改變,其作用和用途亦隨之改變。桂枝湯中的桂枝、芍藥、生姜各三兩(9g)甘草二兩(6g)大棗12枚,共奏解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之劑,適用太陽(yáng)風(fēng)寒表虛證。桂枝湯中桂芍等量,而桂枝加桂湯則桂枝重于芍藥,重用桂枝配甘草,更佐生姜大棗辛甘化合,旨在溫通心陽(yáng),平?jīng)_降逆,適用于心陽(yáng)虛奔豚證。桂枝加芍藥湯,芍藥倍于桂枝,雖有解肌祛 風(fēng)之功,但重在緩急止痛,適用于太陰里虛兼太陽(yáng)證。柯云伯說(shuō):“因表虛未解,陽(yáng)邪已陷于太陰,故脫芍藥以脾調(diào)中,而除腹?jié)M之腹痛,此用陰和陽(yáng)法也!
   
二  桂枝湯加味變化
   
桂枝湯的加變化,是以桂枝湯為基礎(chǔ),在藥味、主證不變的情況下,根據(jù)兼證不同加入相應(yīng)的藥物,以期達(dá)到兼證、主證同治的目的。如桂枝加附子湯、桂枝加厚樸杏仁湯、桂枝加葛根湯、小建中湯、桂枝加大黃湯等。桂枝加葛根湯適用于太陽(yáng)表虛證兼項(xiàng)背強(qiáng)兀兀證,若單用桂枝湯惟恐經(jīng)輸之邪不解,獨(dú)用葛根湯表虛益甚。 故用桂枝湯治療太陽(yáng)表證,加葛根鼓舞胃氣上行,升津液以濡經(jīng)脈。小建中湯雖屬桂枝湯加味成,但旨意不在解肌祛風(fēng),而主治脾虛心悸腹痛證、具有溫中健脾、調(diào)補(bǔ)氣血的功能。方中以飴糖為主藥,倍芍藥為輔藥,甘溫補(bǔ)中,苦平益陰。桂枝佐飴糖則溫中,甘溫辛苦合用,平補(bǔ)陰陽(yáng),故名小建中湯。
   
三   桂枝湯的減味變化
   
桂枝湯的減味變化,是指在桂枝湯中減去與病證不相應(yīng)的藥味,從而改變配伍關(guān)系,提高療效。如“太陽(yáng)病,下之后,脈促,胸滿者,桂枝去芍藥湯主之……。”本證由太陽(yáng)病誤下后表邪不但不解,反而邪陷胸中,仍須用桂枝湯解表。但芍藥有斂陰和營(yíng)之功,亦有斂邪不散之弊,惟恐有礙胸陽(yáng),故棄而不用。方中用桂枝伍生姜解肌祛風(fēng),宣通胸陽(yáng),其病則愈。《傷寒發(fā)微》曹穎甫:“脈促而胸滿、氣上沖者,陽(yáng)有余而陰不足也,芍藥苦泄傷陰,非陰虛所宜,故去之”。
   
四   桂枝加減變化
   
桂枝加減變化,是在桂枝湯的基礎(chǔ)上減去有礙病證的藥物,加入相應(yīng)的藥物,調(diào)整和改變配伍關(guān)系, 以適應(yīng)兼證的需要和變證立方。如桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯,苓桂甘棗湯等,均屬此范疇。枝枝去芍藥加附子湯,適用于脈微胸滿惡寒證。本證由太陽(yáng)病誤下后不僅邪陷胸中,而且損及胸陽(yáng),與桂枝去芍藥湯同中有異,故去芍藥酸收之品,加附子溫經(jīng)復(fù)陽(yáng),以助桂枝解肌祛風(fēng)之功。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,主治表虛兼脾虛水停證。本證為太陽(yáng)病經(jīng)發(fā)汗或誤下后致脾陽(yáng)不運(yùn),水濕內(nèi)停,故方中去桂加茯苓為主藥,佐以白 術(shù)健脾燥濕利水,生姜辛散外解表邪。
   
五  桂枝湯的加味及增量變化
   
桂枝湯的加味及增量變化,是在桂枝的基礎(chǔ)上加重輔藥用量的同時(shí),又加入治療兼證的藥物!叭绨l(fā)汗后,身體痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之!保62條)本證,是由于太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)而傷及營(yíng)血所致。從文中看,只突然“身疼痛,脈沉遲”的癥狀,無(wú)表證存在的跡象,但從方藥來(lái)看,雖然發(fā)汗表證依然未解,故用桂枝湯解肌祛風(fēng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),加重芍藥生姜滋養(yǎng)營(yíng)血,宣通陽(yáng)氣,另加人參益氣養(yǎng)營(yíng),氣血平調(diào),身痛自止。
   
六  方劑合并應(yīng)用變化
   
方劑合并應(yīng)用變化,是以桂枝湯為主藥不變,與其他方劑合用,并取各方中一定的用量,分別以所取的用量而命名。如麻桂各半各湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯及柴胡桂枝湯。麻桂各半湯主治太陽(yáng)表實(shí)汗出不徹證治。本證處于表邪逗留肌表,欲解不解,郁而不達(dá),正氣欲復(fù)之際,所以出現(xiàn)“發(fā)熱惡寒,熱多寒少,身必癢”等證。因無(wú)汗不得獨(dú)用桂枝,寒少不得專用麻黃,故兩方相合,并湊辛溫輕劑,微發(fā)其汗則愈。本方名曰“桂麻各半湯”,實(shí)際并非各半,而只取兩方的三分之一的用量。曹穎甫說(shuō):“營(yíng)熱內(nèi)張,毛孔外塞,則其身必癢,故宜麻桂各半湯,以期肌表雙解,則一汗而愈!
   
桂枝二麻黃一湯,適用于太陽(yáng)表郁不解證。本方取桂枝湯二分,麻黃湯一分,兩方相拍,故云“桂枝二麻黃一湯”,今約而并非如此,而是取桂枝湯十二分之五,取麻黃湯九分之二,二湯取相合,再解其肌,微發(fā)其汗。本證與前者病情相似,但無(wú)面色赤、身癢等證,為表邪不甚,比上證更輕,故麻黃用得更少。柯韻伯曰:“邪稽留于皮毛肌肉之間,固非桂枝之可解,已經(jīng)汗過(guò),又不宜麻黃之峻攻,故桂枝三分之二,麻黃 三分之一合而服之,再解其肌,微開(kāi)其表,審發(fā)汗于不發(fā)之中!
   
桂枝二越婢一湯,主治表郁內(nèi)熱證。其病機(jī)因汗出不徹、衛(wèi)陽(yáng)拂郁,內(nèi)熱相擾所致,故用桂枝湯配麻黃小發(fā)其汗,以解外邪,用越婢清透郁熱,便使其得汗而解。關(guān)于其用量問(wèn)題,亦各不符實(shí),仍是取桂枝的四分之一,取越婢湯的八分之一用量。
   
柴胡桂枝湯主治太少合病,以柴胡湯和少陽(yáng),桂枝解肌祛風(fēng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),從而達(dá)到太少雙解,其用量各取二分之一相合而成?马嵅疲骸按颂俨⒉≈p者,故取桂枝之半,以解太陽(yáng)未解之邪,取柴胡之半,以解少陽(yáng)之微結(jié)……故方中以柴胡冠桂枝之前,為雙解少陽(yáng)之劑!
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