經(jīng)方辯證問診單
所在省市
美國 西雅圖
性別，年齡
女
36周歲
現(xiàn)在主要癥狀：
早上很渴。我喝水
1升 (熱)，10-11 上午之間。如果我不喝，我不大便。
晚上累，但如果我9 點睡，我會很容易入睡后. 10點后�？赡芤粋�小時或更多入睡
夢多。
早上醒來。通常感到累。
我吃很淡。餐館懟我來說， 一般會比較咸
我不能吃甜的東西。吃好反酸
我大便每隔一天。如果我試著第二天大便，可能出來，但不會通暢
我常感到疲勞。除非我前的一天晚上睡得很好。
如果我按摩手臂中線，我通常更好睡。
我常感到口渴，我喜歡綠茶，但不喝太多。一天一兩杯。
我的舌頭上有很厚的白苔。我試著用五菱散。有效。我停止使用它之后，這幾個星期后回來了。
我的膝蓋疼
我的背
（腎位置)疼
我有很多白頭發(fā)。
我不喜歡一般吃涼的東西。
我不吃辛辣的食物。
主癥特點（哪些條件可使癥情加重或減輕？相關(guān)伴隨癥狀。)：
背
（腎位置)疼
膝蓋疼
正在服用的藥：
無
現(xiàn)在是否艾灸：否
是否接種過什么疫苗？何年何月何日接種的？
無
最初發(fā)病的年份月份（請一定認(rèn)真填寫):小時愛吃涼的東西。 大學(xué)時， 開始背痛。至今。
2008， 生一男孩，后始膝蓋痛。
病情加重的年份月份（請一定認(rèn)真填寫):
一個月前， 開始， 每晚抱熱水壺， 月經(jīng)不痛了。
是否長期用過激素：否
是否大量用過消炎藥：否
是否做過手術(shù)：否
以下括號內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注
面色：（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無光澤？)：
眼象：（白睛顏色：色青，色黃等，有無血絲？有無瘀斑？有無黑點？有無干澀，脹感，眼下顏色青)：眼下有眼袋
出汗情況（有，無，少汗，多汗，白天汗，醒時出汗，睡后出汗，出汗時伴發(fā)熱？活動時出汗？)：
部位（全身，頭汗，手足心汗，脖子和后背出汗。心汗，半身汗)：
耳（鳴，聾，癢，痛，左，右)：有時鳴的大聲
目（紅，腫，痛，青，黃，血絲，瘀斑，黑點，干澀，昏花，眩暈，流淚，左，右，眼下顏色)：非常干。 近一個月， 眩暈
口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？有無泛酸？有無異味？潰瘍否？腫痛否？睡時是否流口水？)：
愛喝熱水
嘔吐（有，無，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？酸水，干嘔而不吐)：
鼻（不通，流涕，左孔，右孔)：
咽（干，痛，癢，吞咽困難)：無不適
胸（滿，悶，脹，痛，熱，涼)： 一點點
乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右)： 一點點， 經(jīng)期一點點痛
脅（脹，痛，熱，涼，左，右)：這兩天 一點點脹痛
腹（腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無膨隆，腹部有無靜脈曲張，有無腸鳴音)：
有一點點腸鳴音
外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮)： 癢
心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快)： 有時氣短
心下（滿，堵，脹，燒)：無不適
胃（脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì))：有時涼
頭（痛，暈，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽穴，后枕部，前額部，全頭)：
項（僵，痛，酸，重，脹)：
肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，左，右)：
臂（痛，涼，熱，酸，麻，左，右)： 左肘痛
手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，左，右)：
背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，左，右)：
腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，左，右，中間)：
腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，左，右，內(nèi)，外)： 有時右大腿前后酸
膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右)：
足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右)：
足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右)：
足趾（麻，痛，脹，涼，熱，左，右，部位)：
3、請選擇與下列項目對應(yīng)的身體狀況——括號內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注
飲（多，少，喜冷飲，喜熱飲，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩)：
睡眠（多，少，平時是否易困倦？是否失眠？多夢？不易入睡？或睡后易醒？時時驚醒？醒后入睡是否容易或困難？)：
大便（次數(shù)2天一次，干，輕微便秘，顏色：深黃色是否成形？干。解時肛門有無灼熱？有無不消化食物？有無蟲卵？有無膿血？是否感覺總欲大便，但便出不爽？)：
小便（次數(shù)，量多，顏色 黃白色，有無血尿？有無渾濁？有無灼熱感？小便時有無疼痛？通暢否？氣味有無異常？尿后遺瀝不盡？夜尿繁多？)：
房事：（有無
多少
性欲旺盛，性冷淡
陽痿
早泄
手yin，幾年手yin史 無
曾墮胎)無
皮膚情況（有無斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡癤，局部顏色，后背每晚都癢否？痛否？膚溫？冷？)：臉上 有斑。臉黃。
月經(jīng)（周期，多，少，提前，延期，深紅，黯暗，鮮紅，淡紅，濃稠，清稀，有無血塊？有無痛經(jīng)？)：
白帶（有，無，多，少，白，黃，赤，腥，臭)： 一點點黃，一點點腥
胎產(chǎn)情況（有無經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有無流產(chǎn)史？)：一胎 （2008， 10月)
4、請回答身體有如下哪些癥狀（屬于自己的用紅體字標(biāo)注)
發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風(fēng)，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，腹瀉，便血，尿血，吐血，鼻血，牙齦出血，心煩，易恐，肢體震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時冷時熱，長期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢遺，早泄，陽痿，不孕。
5、七情何者為重
（喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸)意求平靜， 易思慮
6、過去曾服過的藥物及療效。無
7、體溫 呼吸 心率 血壓
正常 （60/100)
8、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查情況（血常規(guī)，大小便，肝腎功能，x片檢查，b超，內(nèi)窺鏡檢，CT，核磁)：正常
