文 / 巴窗夜雨
葉天士用
麻黃，見(jiàn)于
麻杏石甘湯，治療咳、哮、失音、痧疹、
水腫。
小青龍湯雖提及多次，是取溫化水飲法，處方多去麻黃、
細(xì)辛，或加
石膏而用，非
小青龍湯原方，是桂苓五味
甘草湯、苓甘五味
姜辛湯證。越婢湯提及多次，但醫(yī)案皆去麻黃，也非越婢湯。其它如
五積散、
防風(fēng)通圣丸僅提及方名，未見(jiàn)醫(yī)案。
葉氏用麻杏石甘湯，不外取麻黃宣肺之功止咳、平喘、利水。
歸納醫(yī)案如下：
（1)咳、哮、失音、痧疹
1、吳（四一)
咳嗽。聲音漸窒。診脈右寸獨(dú)堅(jiān)。此寒熱客氣。包裹肺俞。郁則熱。先以麻杏石甘湯。（寒包熱)
又
葦莖湯。
2、徐（四七)瘧屬外邪。瘧止聲音不揚(yáng)。必是留邪干于肺系。故咳嗽不已。納食起居如常。中下無(wú)病。但以搜逐上焦。勿令邪結(jié)�？赏∫�。
麻黃
杏仁 生甘草
射干 苡仁
3、某（二八)風(fēng)邪阻于肺衛(wèi)�？人悦娓�。當(dāng)辛散之。
麻黃（先煎去沫五分) 杏仁（三錢) 生甘草（三分) 生石膏（三錢)
4、某 伏邪
久咳。胃虛嘔食。殆內(nèi)經(jīng)所謂胃咳之狀耶。
麻黃 杏仁 甘草 石膏
半夏 苡仁
5、某 邪郁熱壅�？韧履撗�。音啞。 麻杏甘膏湯加
桔梗苡仁
桃仁
紫菀。
6、吳（三六)外冷內(nèi)熱。久逼失音。用兩解法。（寒熱客邪迫肺)麻杏甘膏湯
7、宋（三十)先失音。繼
喉痹。是氣分窒塞。微寒而熱。水飲嗆出。咯痰隨出隨阻。此仍在上痹。舌黃口渴。議與苦辛寒方。
射干 麻黃 杏仁 生甘草 石膏 苡仁
8、陸（二二)秋涼燥氣咳嗽。初病皮毛凜凜。冬月失音。至夏未愈。而納食頗安。想屢經(jīng)暴冷暴暖之傷。
未必是二氣之餒。仿金實(shí)無(wú)聲議治。
麻黃 杏仁 生甘草 石膏 射干 苡仁
又
蘆根汁 杏仁汁
萊菔汁 鮮
竹瀝 熬膏。
9、曹（二二) 肺痹。清邪在上。必用輕清氣藥。如苦寒治中下。上結(jié)更閉。
兜鈴 牛蒡子 桔梗 生甘草 杏仁 射干 麻黃
（徐評(píng) 所列諸癥。不過(guò)喘咳氣逆耳。另立肺痹一門。甚屬無(wú)謂。內(nèi)經(jīng)有肺痹之名。卻非此義。當(dāng)考之。)
10、王 受寒哮喘。痰阻氣。不能著枕。（寒)
川
桂枝（一錢)
茯苓（三錢) 淡
干姜（一錢) 五味（一錢同姜搗) 杏仁（一錢半)
炙草（四分)
白芍（一錢) 制麻黃（五分)
11、吳 病在暴冷而發(fā)。肌表頭面不透。是外蘊(yùn)為寒。內(nèi)伏為熱。肺病主衛(wèi)。衛(wèi)氣分兩解為是。
麻黃 石膏 牛蒡子
枳殼汁 杏仁 射干 桔梗 生甘草
12、某 氣逆咳嗆喘促。小青龍去桂枝芍草加杏仁
人參。
（2)水腫
1、吳 平昔濕痰阻氣為喘。茲因過(guò)食停滯。陰臟之陽(yáng)不運(yùn)。陽(yáng)腑之氣不通。二便不爽。跗腫腹?jié)M。
診脈沉弦。猶是水寒痰滯。阻遏氣分。上下皆不通調(diào)。當(dāng)從三焦分治。頃見(jiàn)案頭一方。用
菟絲子升少陰。
吳茱萸泄厥陰。不知作何解釋。不敢附和。仍用河間分消定議。（濕壅三焦肺氣不降)
大杏仁
萊菔子 豬苓 澤瀉 葶藶子 濃樸 桑
白皮 廣皮 細(xì)
木通 又 三焦分消。泄肝通腑。二便不爽如昔。診脈浮小帶促。聞聲呼息不利。是氣分在上結(jié)阻。以致中下不通。喘脹要旨。開鬼門以取汗。潔凈腑以利水。無(wú)非宣通表里。務(wù)在治病源頭。據(jù)脈癥參詳。急急開上為法。合金匱風(fēng)水反登義矣。
麻黃 杏仁 石膏 甘草 苡仁
2、某 暴腫氣急。小溲澀少。此外邪壅肺。氣分不通。治當(dāng)從風(fēng)水皮水。宣其經(jīng)隧。以能食能寢為佳。勿得誅伐無(wú)過(guò)之地。
前胡 蜜炙麻黃 牛蒡子 姜皮 紫菀 杏仁
茯苓皮 廣皮
3、汪 腫自下起。脹及心胸。遍身肌膚赤瘰。溺無(wú)便滑。濕熱蓄水。橫漬經(jīng)隧。氣機(jī)閉塞。呻吟喘急。
濕本陰邪。下焦先受。醫(yī)用桂、附、芪、術(shù)。邪蘊(yùn)化熱。充斥三焦。以致日加兇危也。（濕熱壅塞經(jīng)隧)
川
通草（一錢半)
海金沙（五錢)
黃柏皮（一錢半) 木豬苓（三錢) 生赤豆皮（一錢半) 真北細(xì)辛（一分)
又 前法腫消三四。仍以分消。
川白通草 豬苓 海金沙 生赤豆皮 葶藶子 茯苓皮 晚蠶砂
又 間日寒戰(zhàn)
發(fā)熱�？曙�。此為瘧。乃病上加病。飲水結(jié)聚。以下痛脹。不敢用涌吐之法。暫與開肺氣壅遏一法。
大杏仁 蜜炒麻黃 石膏
又 濕邪留飲。發(fā)紅瘰。胸聚濁痰。
消渴未已。用
木防己湯。
木防己（一錢) 石膏（三錢) 杏仁（三錢) 苡仁（二錢) 飛
滑石（一錢半)
寒水石（一錢半)
通草煎湯代水。
（3)喘不用麻黃。
1、徐（氏) 痰飲上吐。喘不得臥。乃溫邪阻蔽肺氣。氣不下降。壅滯不能著右。議用宣通。開氣分方法。
小青龍去細(xì)辛麻黃加苡仁白糖炒石膏。
2、戴 十二月間。診得陽(yáng)微。濁飲上干為咳。不能臥。曾用小青龍湯。減去麻黃細(xì)辛。服后已得著枕而臥。想更醫(yī)接用不明治飲方法。交驚蟄陽(yáng)氣發(fā)泄。病勢(shì)再熾。頃診脈來(lái)濡弱無(wú)神。痰飲咳逆未已。諒非前法可效。宗仲景真武湯法。以熟附配
生姜。通陽(yáng)逐飲立法。真武湯去
白術(shù)加人參。
3、沈（嫗) 冬溫。陽(yáng)不潛伏。伏飲上泛。仲景云。脈沉屬飲。面色鮮明為飲。飲家咳甚。當(dāng)治其飲。不當(dāng)治咳。緣高年下焦根蒂已虛。因溫暖氣泄。不主收藏。飲邪上擾乘肺。肺氣不降。一身之氣交阻。
熏灼不休。絡(luò)血上沸。
經(jīng)云。不得臥。臥則喘甚痹塞。乃肺氣之逆亂也。若以見(jiàn)病圖病。昧于色診候氣。必致由咳變幻。腹腫脹滿。漸不可挽。明眼醫(yī)者。勿得忽為泛泛可也。茲就管見(jiàn)。略述大意。議開太陽(yáng)。以使飲濁下趨。仍無(wú)礙于冬溫。從仲景小青龍?jiān)芥竞戏ā?
杏仁 茯苓 苡仁 炒半夏 桂枝木 石膏白芍 炙草
4、曹（四七) 中年陽(yáng)氣日薄。痰飲皆屬陰濁。上乾清道。為沖逆咳嗽。仲景治法。外飲治脾。內(nèi)飲治腎。分晰甚明。昔年曾用桂苓澤術(shù)得效。是治支飲治法。數(shù)年真氣更衰。古人謂飲邪當(dāng)以溫藥和之。須忌治嗽肺藥。
先用小青龍去麻辛 接服外臺(tái)茯苓飲。
5、顧 飲邪泛溢。喘嗽。督損頭垂。身動(dòng)喘甚。食則脘中痞悶。臥則喘咳不得息。肺主出氣。腎主納氣。二臟失司。出納失職。議用早進(jìn)
腎氣丸三錢。以納少陰。晚用小青龍法。滌飲。以通太陽(yáng)經(jīng)腑。此皆圣人內(nèi)飲治法。與亂投膩補(bǔ)有間矣。小青龍去麻辛甘芍。加茯苓杏仁
大棗。
6、某 形盛面亮。脈沉弦。此屬痰飲內(nèi)聚。暮夜屬陰。喘不得臥。仲景謂飲家而咳。當(dāng)治其飲。不當(dāng)治咳。今胸滿腹脹。小水不利。當(dāng)開太陽(yáng)以導(dǎo)飲逆。小青龍去麻辛合越婢。
桂枝 半夏 干姜 五味 杏仁 石膏 茯苓 白芍
7、某 太陽(yáng)經(jīng)氣不開。小水不利。下肢腫浮漸上。著枕氣塞欲坐。濁飲上干。竟有坐臥不安之象。
醫(yī)者但以肺病刻治。于理未合。急用小青龍法。使膀胱之氣無(wú)阻礙。濁飲痰氣自無(wú)逆沖之患矣。
桂枝 杏仁 干姜 五味 半夏 茯苓
8、潘（三八) 遠(yuǎn)客路途。風(fēng)寒外受。熱氣內(nèi)蒸。痰飲日聚于臟之外。絡(luò)脈之中。凡遇風(fēng)冷�；蚱亓胰��；騽诼敌误w。心事不寧。擾動(dòng)絡(luò)中宿飲。飲泛氣逆�？人�。氣塞喉底胸膈。不思食物。著枕嗆吐稠痰。
氣降自愈。病名哮喘伏飲。治之得宜。除根不速。到老年歲。仍受其累耳。（哮喘伏飲)小青龍湯去細(xì)辛。
9、趙 支飲。
脅痛咳逆。小青龍去麻辛。
10、朱（五一) 宿哮咳喘。遇勞發(fā)。小青龍去麻辛加糖炒石膏。
11、范（嫗)久咳涎沫。欲嘔。長(zhǎng)夏反加寒熱。不思食。病起嗔怒。氣塞上沖。不能著枕。顯然肝逆犯胃沖肺。此皆疏泄失司。為郁勞之癥。故滋膩甘藥。下咽欲嘔矣。小青龍去麻辛甘加石膏。
12、程 脈沉。喘咳浮腫。鼻竅黑。唇舌赤�？曙媱t脹急。大便解而不爽。此秋風(fēng)燥化。上傷肺氣。氣壅不降。水谷湯飲之濕。痹阻經(jīng)隧。最多坐不得臥之慮。法宜開通太陽(yáng)之里。用仲景越婢小青龍合方。若畏產(chǎn)后久虛。以補(bǔ)溫暖。斯客氣散漫。三焦皆累。閉塞告危矣。（燥傷肺氣水氣痹阻)
桂枝木 杏仁 生白芍 石膏 茯苓 炙草 干姜 五味
葉氏言“麻黃劫汗傷陽(yáng)”，他對(duì)麻黃是心懷戒備！醫(yī)案中用小青龍湯多去麻黃，其癥見(jiàn)“不得臥”，是否“不得臥”即不可用麻黃或不可用小青龍湯原方？未必！《金匱要略》“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”。葉氏用小青龍去麻黃細(xì)辛是否合理，當(dāng)重新考察�！安坏门P”之一種見(jiàn)于
心陽(yáng)虛，
水氣凌心，“麻黃劫汗傷陽(yáng)”，此種情況一般不宜用麻黃。但對(duì)于咳逆倚息之哮喘病，用小青龍湯或
小青龍加石膏湯原方才是正治，當(dāng)然還有大
柴胡湯可選。觀葉氏醫(yī)案，兩種情況皆避麻黃不用，難道是搞混了？
葛根湯是經(jīng)方治療外感風(fēng)寒的常用方劑�！杜R證指南醫(yī)案》未見(jiàn)有
葛根湯記載，葉氏有言，“葛根竭胃汁”，可見(jiàn)，除了“柴胡劫肝陰”、“麻黃劫汗傷陽(yáng)”，他對(duì)葛根也有著戒備心態(tài)。
面對(duì)流行的溫病，清代醫(yī)生學(xué)習(xí)《
傷寒論》有種尷尬，循仲景之言，徑用麻黃、桂枝劑治療溫病，病當(dāng)不愈，醫(yī)生反怪經(jīng)方之誤！想來(lái)，風(fēng)溫初起，病人惡寒，服用葛根湯，病人口干舌燥，大便不通，徑而發(fā)熱咽喉腫痛，難怪葉氏立“葛根竭胃汁”之言！
在今日臨床上，葛根加石膏湯、小柴胡加石膏湯、
柴葛解肌湯是治療溫病的專方。此老雖創(chuàng)溫病學(xué)說(shuō)，難道亦為溫病所蒙？
經(jīng)方中，麻黃類方有
麻黃湯、葛根湯、小青龍湯、
大青龍湯、麻黃細(xì)辛
附子湯、麻黃加術(shù)湯、越婢湯、麻黃
連翹赤小豆湯、
防風(fēng)通圣丸、五積散等多方，非獨(dú)掌握麻杏石甘湯一方即可。
關(guān)于麻黃的用法，可參考筆者《麻黃的兩種用法 》一文。麻黃的“方證相應(yīng)”應(yīng)用，不局限于文章中的“表證”一種，如類風(fēng)濕疾病、水腫等皆有麻黃類方應(yīng)用。如： 《大腫如泥麻黃湯》 《辨方證的硬功夫》 。
在此兩種用法之外的第三種用法，就是“方病相應(yīng)”，即把麻黃看作中醫(yī)的平喘藥、止咳藥、抗過(guò)敏藥物。當(dāng)然，這樣認(rèn)識(shí)麻黃是危險(xiǎn)的，筆者提醒非熟練掌握前兩種用法，不要用此法，否則引火自焚，與筆者無(wú)關(guān)。在麻黃的服用上，臨床有空腹不宜服麻黃的觀察。
