前賢施今墨先生謂“對(duì)藥”作用即辨證法中相互依賴，相互制約的實(shí)踐。朱師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，獨(dú)創(chuàng)辨證和辨病相結(jié)合的“對(duì)藥”臨床經(jīng)驗(yàn)，療效獨(dú)特，法度嚴(yán)謹(jǐn)而神化無跡。臨床使用，信手拈來，左右逢源。晚輩們侍診體察，有相互協(xié)助增強(qiáng)藥力者；有相互制約消其副作用而揚(yáng)其長(zhǎng)者；有兩味合用變化另一功效者，有“對(duì)藥”相互作用產(chǎn)生特殊效果者�！皩�(duì)藥”的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)苡行У刂笇?dǎo)臨證處方用藥，故甚為珍貴，現(xiàn)淺析如下，以飧同道。
1、巧伍妙用，精細(xì)入微，益腎壯督，首重溫陽用對(duì)藥
朱師治療頑痹首重益腎壯督，而益腎壯督首重溫陽，常謂“陽衰一分，則病進(jìn)一分，陽復(fù)一分，則邪卻一分”。為此朱師在溫陽為主時(shí)賞用的“對(duì)藥”是
桂枝、
附子為對(duì)，
川烏、桂枝為對(duì)，附子、北
細(xì)辛為對(duì)，附子、
蒼術(shù)為對(duì)，附子、苡米為對(duì)，頗有隨所伍而異其用之妙。桂枝、配附子乃取《
傷寒論》“桂枝附子湯”之意，有溫經(jīng)散寒祛風(fēng)除濕之功，桂枝散表寒以通陽化濕，附子溫經(jīng)絡(luò)以逐寒祛濕。
烏頭配桂枝，取金匱“烏頭
桂枝湯”之意，桂枝溫里溫外，其力雖弱，得烏頭則力大，烏頭得桂枝，不但溫里之功強(qiáng)，且除寒，開痹，散表之功宏。附子配細(xì)辛一為溫腎助陽，一為溫經(jīng)散寒，且解表宣通力大，乃有扶陽之中促助解表，解表之中顧護(hù)陽氣之妙。
濕盛則陽衰，水盛則火衰，故朱師常祛
濕溫陽并舉，用附子、蒼術(shù)為對(duì)，附子、苡米配對(duì)。朱師治濕痹還有常用大劑量苡米配對(duì)，溫陽利濕以除痹。益腎壯督亦重益氣填精補(bǔ)髓，故常用
鹿角片、
蓯蓉為對(duì)，
黃芪、
當(dāng)歸為對(duì)，附子、
地黃為對(duì)，乃取“班龍丸”之意，益腎壯督，溫而不烈。鹿角，氣血俱充，不寧溫陽益氣，而且益陰而填精補(bǔ)髓。與蓯蓉、與地黃配對(duì)，則滋培潤(rùn)育之力更大。此外還常用
補(bǔ)骨脂、
杜仲為對(duì)，
仙靈脾、
骨碎補(bǔ)為對(duì)，鹿含草、
菟絲子為對(duì)，
川斷、
狗脊為對(duì)，以填精固腎，秘?cái)z真元。這些對(duì)藥澀而兼潤(rùn)，補(bǔ)而能固，為有節(jié)制之師。尤其是補(bǔ)骨脂，氣香而腥，補(bǔ)命門，納腎氣，益腎壯督尤有顯效。此藥溫能祛寒，辛能散結(jié)，潤(rùn)能起枯，澀能固脫，溫通益損之功頗宏。朱師指出，“益腎壯督”包含兩個(gè)涵義，一是補(bǔ)益肝腎精血，二是溫化腎督陽氣，陰充陽旺，自可驅(qū)邪外出，也可御敵不致再侵。
2、養(yǎng)血祛風(fēng)，宣痹定痛，分型論治用對(duì)藥
朱師治痹除注重分期論治，初宜峻猛，中則寬猛相濟(jì)。末宜寬緩取勝之外。分型論治以益腎壯督貫穿始終，尤其注重治風(fēng)先理血，每在益腎壯督的同時(shí)配合養(yǎng)血祛風(fēng)，宣痹定痛。“對(duì)藥”常用有黃芪、當(dāng)歸為對(duì)，
丹參、
雞血藤為對(duì)，生
白芍、
甘草為對(duì)，
穿山龍、
徐長(zhǎng)卿為對(duì)，
尋骨風(fēng)、骨碎補(bǔ)為對(duì)。偏風(fēng)者加用
獨(dú)活、海楓藤為對(duì)。偏寒者加制
草烏、川烏為對(duì)，乃因二烏雖皆溫散定痛之藥，但川烏力緩而效持久，草烏效速而不耐久，兩者并用則速效而持久。偏濕者選加
羌活、獨(dú)活為對(duì)或
烏梢蛇、蠶砂為對(duì)或
威靈仙、生
白術(shù)為對(duì)，意在風(fēng)能勝濕亦即祛風(fēng)健脾除濕。朱師常大劑量使用黃芪、當(dāng)歸，從化源滋生處著力。蓋人之陽氣，資始在腎，資生在脾，且頑痹癥多久服風(fēng)藥，當(dāng)有疏風(fēng)勿燥血之意。且臨床使用大劑量益陰和陽藥。速收養(yǎng)營鎮(zhèn)痛之殊功者屢見不鮮。宣痹定痛，朱師首選徐長(zhǎng)卿、穿山龍，考兩藥皆性溫，均能散寒止痛，祛濕利水，化痰消腫，活血解毒等多種功能。均具強(qiáng)胃消食作用，且可氣，可血，可上可下，臨床配伍可寒、可熱、可內(nèi)、可外、可祛邪、可扶正，故有強(qiáng)壯作用。
3、清熱化痰，通絡(luò)祛瘀，蟲蟻搜剔用“對(duì)藥”
朱師治熱痹(關(guān)節(jié)紅腫熱痛，伴見
發(fā)熱)，除曾用生
石膏、
知母為對(duì)，
木瓜、
防己為對(duì)外，尤喜用
寒水石、知母配對(duì)，指出寒水石、生石膏兩藥清熱瀉火，除煩止渴之功相似，然寒水石其味咸，入腎走血，不但解肌膚之熱，又可清絡(luò)中之熱，肌膚血絡(luò)內(nèi)外皆清，較石膏功效更勝一籌。更有新意的是擬用律草、
虎杖為對(duì)，
忍冬藤、
蒲公英為對(duì)，對(duì)熱痹治療中宣通痹著，速降血沉、抗“O”奏效殊捷。朱師治熱痹還喜熱藥反佐，其自擬“烏桂知母湯”即以制川烏，川桂枝為對(duì)反佐知母、寒水石，長(zhǎng)期實(shí)踐證明頗能提高療效，久用無弊，
僵蠶、
地龍為對(duì)，取一升一降，升降協(xié)和，舒展經(jīng)絡(luò)，以助通絡(luò)止痛之功。治熱痛常規(guī)用藥收效不著時(shí)加
羚羊角粉(日0.6克)或代用水
牛角，甚至用“
西黃丸”，均為“對(duì)藥”使用經(jīng)驗(yàn)的積累和升華。
頑痹偏瘀者(即久痛，纏綿不愈，功能障礙)常用
桃仁、
紅花為對(duì)；
南星、
半夏為對(duì)，
全蝎、
蜈蚣為對(duì)，或土元、
蜣螂為對(duì)，
白芥子、南星為對(duì)，以化瘀通絡(luò)，去瘀定痛，搜剔經(jīng)隧骨骱中之痰瘀膠結(jié)，朱師指出南星專走經(jīng)絡(luò)，善止骨痛，對(duì)各種關(guān)節(jié)久痛均有佳效。頑痹有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、
強(qiáng)直性脊柱炎、
痛風(fēng)、骨質(zhì)增生及
坐骨神經(jīng)痛等頑疾。朱師指出痹病有三大主癥，除疼痛外還有腫脹和僵直拘攣，“腫脹”是濕、痰、瘀交阻不消，化瘀祛濕并用能提高療效，腫脹早期除常用蒼術(shù)、
黃柏對(duì)藥外，尤喜用防己、土
茯苓為對(duì)，對(duì)腫、脹、痛因關(guān)節(jié)積液久不除者，每用
澤蘭、
澤瀉為對(duì)，一以活血祛瘀見長(zhǎng)，一以利水滲濕功勝，活血利水，相得相助，屢收佳效。腫脹中后期朱師除上述之南星、白
芥子配對(duì)和蟲類對(duì)藥之外，常選用劉
寄奴、
蘇木為對(duì)以助腫脹的速消�！敖┲本袛仭蹦吮园Y晚期之見癥，不僅痛脹加劇，而且功能嚴(yán)重障礙，生活不能自理，朱師在細(xì)辨陰陽，氣血、虛實(shí)、寒熱之偏頗后，常用
山羊角、
露蜂房為對(duì)，
蜣螂蟲、
水蛭為對(duì)以清熱止痛，緩解僵攣。肢節(jié)拘攣較甚者選
蘄蛇、穿
山甲為對(duì)，療效確切。此外還喜用
青風(fēng)藤、
海風(fēng)藤為對(duì)和
雞血藤、忍冬藤對(duì)藥同用，以助養(yǎng)血通絡(luò)，舒攣緩?fù)�。�?duì)伴見肌肉萎縮者，均重用生黃芪、生白術(shù)為對(duì)，
熟地、露蜂房為對(duì)，并用蘄蛇粉(日6克，兩次吞)收效屢佳。當(dāng)然以上對(duì)藥均需辨證選用上述之益腎壯督養(yǎng)血之培本藥對(duì)，始可標(biāo)本同治。對(duì)長(zhǎng)期使用激素且用量較大的患者，常呈
陰虛火旺證象，如面部烘熱，煩燥易怒，夜寐不安，易汗出，口干舌絳紅等，朱師常重用
生地、知母為對(duì)和
元參、甘草為對(duì)相助而收佳效。激素減量后，出現(xiàn)精神不振，納呆，嘔惡或怯冷，便溏，
陽萎，溲頻等脾
腎陽虛之癥時(shí)，常用熟地、附子為對(duì)，合用仙靈脾、
仙茅，并選補(bǔ)骨脂、露蜂房為對(duì)，以提高免疫功能，減少對(duì)激素的依賴性，使長(zhǎng)服激素患者得以逐步撤除。
朱師治急性類風(fēng)關(guān)高熱稽留，心煩不眠，用大劑“
清營湯”中，擬生地90克、
水牛角60克為對(duì)，加虎杖、
桑枝為對(duì)，以清營解毒，泄熱養(yǎng)陰，通絡(luò)每收速效。更難能可貴的是朱師結(jié)合現(xiàn)代藥理選用對(duì)藥，亦效如桴鼓。如個(gè)別患者服蟲類藥為主的“
益腎蠲痹丸”后，有皮膚癢或皮疹出現(xiàn)，朱師按動(dòng)物異體蛋白質(zhì)過敏論治，選用徐長(zhǎng)卿、
地膚子為對(duì)，投劑即愈。受華東醫(yī)學(xué)院采用“硒酵母膠囊”治老年病發(fā)現(xiàn)對(duì)類風(fēng)患者有顯效的報(bào)導(dǎo)啟發(fā)，選用含硒較豐富的黃芪大劑量和當(dāng)歸為對(duì)加于辨證方中，頗能提高療效。
治“痛風(fēng)”，朱師把西醫(yī)學(xué)之痛風(fēng)，西醫(yī)指嘌呤代謝紊亂引起的
高尿酸血癥的“
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”及其繼發(fā)癥，命名“濁瘀痹”，初中期按濕濁瘀滯內(nèi)阻論治，治以泄化瘀濁，蠲痹通絡(luò)，常用大劑
土茯苓、萆解為對(duì)，律草、虎杖為對(duì)，澤蘭、澤瀉為對(duì)、苡米、
玉米須為對(duì)，以泄化濁瘀，選
秦艽、威靈仙為對(duì)，
桃仁、
赤芍為對(duì)，地龍、僵蠶為對(duì)，露蜂房、
地鱉蟲為對(duì)以蠲痹通絡(luò)，又?jǐn)M徐長(zhǎng)卿、片
姜黃為對(duì)，宣痹定痛屢收速效。痛風(fēng)中晚期癥見漫腫較甚者，擬加
白芥子、膽南星為對(duì)，以化痰消腫，緩?fù)础Ｍ瓷跽邤M
元胡、
五靈脂為對(duì)，合蝎蜈開瘀定痛。關(guān)節(jié)僵腫，結(jié)節(jié)堅(jiān)硬者用炮山甲、蜣螂蟲為對(duì)破結(jié)開瘀，既可軟堅(jiān)消腫，亦利于降低
血尿酸指標(biāo)。痛風(fēng)后期，損及脾腎，癥見
腰痛，血尿時(shí)，擬用
金錢草、
海金沙為對(duì)、
小薊、
白茅根為對(duì)以通淋化石，止血，屢收佳效。
頑痹見證雖有風(fēng)寒濕痹型，郁久化熱型，痰瘀阻絡(luò)型，瘀熱濁毒型，腎督虧虛型之分，但朱師強(qiáng)調(diào)要有靈活性，要因人因證，或一法獨(dú)用，或兩法兼施，才能得到理想的治療效果。因此“對(duì)藥”的運(yùn)用，既要分型據(jù)證選用，更要靈活多變，隨證加減。臨證處方，朱師用藥均在十味左右(益腎蠲痹丸外加)更不因病重而藥雜，病愈重而藥愈精，也不因病情復(fù)雜而面面具到，病愈雜而主治愈明確。
4、辨病論治用“對(duì)藥”
朱師指出在痹癥這個(gè)比較籠統(tǒng)的概念下，辨證論治也存在一些不足之處，即對(duì)疾病產(chǎn)生的具體機(jī)制和診斷，缺乏客觀指標(biāo)和依據(jù)，用藥也缺乏很強(qiáng)的針對(duì)性，因此辨證與辨病相結(jié)合，研究疾病的證侯關(guān)系，探索臨床診治的規(guī)律，才能相得益彰，從而擴(kuò)大思路，觸類旁通，引申發(fā)展。朱師指出在辨病角度上加用一些針對(duì)性的“對(duì)藥”，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬自身免疫性疾病，擬加仙靈脾、露蜂房等“對(duì)藥”調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，用補(bǔ)腎溫陽“對(duì)藥”調(diào)節(jié)機(jī)體“調(diào)節(jié)機(jī)制”，增強(qiáng)抗病能力。頗能提高療效，又如糾正血沉，抗“O”粘蛋白的三項(xiàng)指標(biāo)，分別寒濕型加川烏、桂枝，濕熱型加寒水石、虎杖為對(duì)，忍冬藤、蒲公英為對(duì)，屢收速效。治“痛風(fēng)”尿酸性關(guān)節(jié)炎，屬代謝障礙性關(guān)節(jié)病。朱師均以辨病角度加用土茯苓、萆解為對(duì)，對(duì)降低血尿酸有特效。治增生性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，抑制骨質(zhì)增生，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，加用骨碎補(bǔ)、鹿含草“對(duì)藥”有顯效，又?jǐn)M附子、白芍為對(duì)，現(xiàn)代藥理研究能迅速消除退行性，炎癥性病變。治療強(qiáng)直性脊柱炎，朱師亦每以辨病的角度使用、鹿角片、杜仲為溫通督脈的主藥，收到較好療效，此外治
頸椎病加用南星、半夏為對(duì)，
葛根、片
姜黃為對(duì)，全蝎、蜈蚣為對(duì)，均為辨病使用對(duì)藥的經(jīng)驗(yàn)。治
肩周炎，宣痹定痛用川烏、元胡為對(duì)，蜈蝎為對(duì)、徐長(zhǎng)卿、片姜黃為對(duì)亦為辨病通用的藥對(duì)。
綜上所述，辨證和辨病相結(jié)合，使用對(duì)藥經(jīng)驗(yàn)是朱師的臨床經(jīng)驗(yàn)精華，有些已被現(xiàn)代科學(xué)實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，如“益腎蠲痹丸”就是對(duì)藥經(jīng)驗(yàn)的升華與成果，我們除治療頑痹廣為應(yīng)用外，并在治療內(nèi)外科的多種疑難雜病中亦頗多應(yīng)用。
邱志濟(jì)(浙江省瑞安市廣益中醫(yī)疑難病診所 325200)
朱建平(南通市良春中醫(yī)藥臨床研究所226001)
馬璇卿(安徽蕪湖市中醫(yī)學(xué)校
發(fā)表于《遼寧中醫(yī)雜志》2000年第6期 (邱志濟(jì) )
