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郝萬山教授講傷寒論教程:55

辨太陰病證并治(2) 上次課談到了辨太陰病脈證并治的一部分內(nèi)容。太陰病的病變部位涉及到了足太陰脾臟,足太陰脾經(jīng),以及太陰所主的四肢。太陰病的主要證候,是脾陽虛,脾氣虛,運(yùn)化失司,寒濕內(nèi)盛,升降紊亂,這樣一組以消化系統(tǒng)機(jī)能低下的證候?yàn)橹鳎覀儼阉凶鎏帯?/i>

辨太陰病證并治(2)

上次課談到了辨太陰病脈證并治的一部分內(nèi)容。太陰病的病變部位涉及到了足太陰脾臟,足太陰脾經(jīng),以及太陰所主的四肢。太陰病的主要證候,是脾陽虛脾氣虛,運(yùn)化失司,寒濕內(nèi)盛,升降紊亂,這樣一組以消化系統(tǒng)機(jī)能低下的證候?yàn)橹,我們把它叫做太陰臟虛寒證。關(guān)于太陰臟虛寒證,我們上次講了273 條,277 條也是太陰病篇的提綱,“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結(jié)(革更)”。如果再結(jié)合277 條“自利不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也,當(dāng)溫之,宜服四逆輩”。太陰臟虛寒證的臨床表現(xiàn),在這兩條里講得非常清楚了。由于脾陽虛,脾氣虛,寒濕內(nèi)盛,外邪也從陰化寒,所以就出現(xiàn)了消化系統(tǒng)的一組寒濕內(nèi)盛,機(jī)能低下的證候,并且伴有升降紊亂。太陰病的這種腹?jié)M和時腹自痛,這是寒濕壅滯氣機(jī)的表現(xiàn),但是它的病機(jī)本身是個虛證,因此這種腹?jié)M腹痛是喜溫喜按,得溫得按則減,它和實(shí)證的,它和虛中夾實(shí)的那種腹?jié)M的臨床表現(xiàn)是不同的。太陰病的吐利,是以下利為主,這種下利是越拉越重,因?yàn)樵嚼㈥栐教,脾陽越虛,下利就越?yán)重。太陰的下利,大便的特征是大便稀溏,而且伴有口不渴,自利不渴屬太陰,這是辨太陰下利的一個很關(guān)鍵的地方。

不渴,這排除了陽熱性的下利。自利不渴,也可以區(qū)別少陰病的“自利而渴者,屬少陰”。少陰下利,是腎陽虛衰,火不暖土,腐熟無權(quán)。它的下利的特征,是下利清谷,完谷不化,自利而渴。少陰是個虛寒證候,為什么口渴?我們上次課提到,是因?yàn)樯訇庩柼,氣化失司,津液不能化生,津液不能輸布所造成的,但這種口渴,和熱盛傷津的口渴是不同的,少陰虛寒的口渴,是喜熱飲而不多飲的,所以太陰下利以大便稀溏,自利不渴為主要特征,可以伴有腹?jié)M,腹中隱隱作痛,綿綿作痛,喜溫喜按,得溫得按則緩解,這樣的一些臨床特征。

在治療上,用理中、四逆輩來溫中補(bǔ)虛。為什么不說某某湯主之,而說理中、四逆輩?這是因?yàn)樘幭吕,自利益甚,隨著下利的加重,就由單純的脾陽虛發(fā)展脾腎兩虛,最后就轉(zhuǎn)為了少陰下利。所以在臨床治療的時候,仲景用“宜服理中、四逆輩”這樣的話,來提示治療太陰病的時候,你應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體的臨床表現(xiàn),也許是先用理中湯,從脾來著手,進(jìn)一步就需要在理中湯加附子,如果真正已經(jīng)發(fā)展到腎陽虛了,那就恐怕要用四逆湯,通脈四逆湯,甚至真武湯、附子湯,這一類的以附子為主要藥物的方劑來治療。這是我們上次講到的關(guān)于太陰病的主要內(nèi)容。

下面講太陰病證治的第二個問題,太陰經(jīng)脈氣血失和證。這個證候,見于原文279 條和280 條。279 條說:“本太陽病,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時痛者,屬太陰也,桂枝芍藥湯主之,大實(shí)痛者,桂枝加大黃湯主之www.med126.com。

這個病的來路是太陽,“本太陽病”就是原本是個太陽病。太陽病應(yīng)當(dāng)發(fā)汗解表,醫(yī)生誤用了下法,這是錯誤的治療,因此原文說,“醫(yī)反下之”。用反字,是指的一種反常的、不適當(dāng)?shù)闹委煼椒,結(jié)果導(dǎo)致太陽表邪內(nèi)陷,陷到什么地方?“因而腹?jié)M實(shí)痛者”,肚子脹,肚子痛,脾主大腹,所以這是進(jìn)入太陰脾的系統(tǒng)。是進(jìn)入脾臟呢還是進(jìn)入脾經(jīng)?那只能看他的臨床表現(xiàn)。如果是進(jìn)入脾臟,它應(yīng)當(dāng)有下利,有自利不渴。在這個條文里,只有腹?jié)M時痛而沒有下利,說明邪不在臟,只在經(jīng)。這是太陽病誤下以后,邪陷太陰脾經(jīng),邪氣在太陰脾經(jīng),脾經(jīng)的氣血失和,氣不利則滿,血不和則痛,因此出現(xiàn)了腹?jié)M時痛的臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)腹?jié)M時,痛是邪在經(jīng)還是邪在臟,區(qū)別的關(guān)鍵就在于看它有沒有嘔吐和下利。有吐利的是邪在臟,是太陰臟虛寒證;沒有吐利而只有腹?jié)M時痛,是邪在經(jīng),是經(jīng)氣不利,氣不利則滿,血不和則痛。這種情況下,還能在治療上用溫中補(bǔ)虛的理中、四逆輩嗎?那就沒有必要了,所以治療用桂枝加芍藥湯來疏通經(jīng)脈,和里緩急。

桂枝m.f1411.cn/rencai/加芍藥湯,是在桂枝湯的基礎(chǔ)上,把芍藥的用量加倍,由原來的三兩加到六兩,因此桂枝加芍藥湯這張方子,它就不是解肌祛風(fēng),調(diào)和營衛(wèi)的,而是疏通經(jīng)脈,和里緩急。用來治療太陰脾經(jīng)受邪,經(jīng)脈氣血失和的腹?jié)M時痛。這個證候,如果往虛的方面發(fā)展,怎么往虛的方面發(fā)展?氣血兩虛,筋脈失養(yǎng),可以導(dǎo)致什么?腹中急痛,腹部的經(jīng)脈由于氣血不足,經(jīng)脈失養(yǎng)以后,出現(xiàn)了腹中經(jīng)脈的拘急,痙攣,出現(xiàn)了腹中急痛。我想問大家,出現(xiàn)這種情況的時候用什么方子治療?用小建中湯!大家回答得很正確,小建中湯是什么藥物組成的呢?就是桂枝加芍藥湯再加飴糖,所以小建中湯證,實(shí)際上是桂枝加芍藥湯證往虛的方面發(fā)展,明顯出現(xiàn)了氣血兩虛,腹部經(jīng)脈的失養(yǎng),而導(dǎo)致的腹部經(jīng)脈的拘攣性的疼痛,那就在桂枝加芍藥湯的基礎(chǔ)上,加一味飴糖,就可以解決這個問題。如果證候往實(shí)的方向發(fā)展,怎么往實(shí)的方向發(fā)展?它不在腑,也不在臟,在經(jīng)絡(luò)的這種實(shí)證,只有血瘀,那就是氣滯血瘀。因?yàn)榻?jīng)脈是運(yùn)行氣血的,經(jīng)脈的實(shí)證只有瘀血內(nèi)留的時候,這才是經(jīng)脈的實(shí)證,往實(shí)的方面發(fā)展,由氣血不和,而發(fā)展到氣滯血瘀,出現(xiàn)什么情況呢?大實(shí)痛。就是腹痛,而且疼痛拒按,這和虛有什么不同?小建中湯的適應(yīng)證,雖然有腹中拘急疼痛,可是你用溫的方法,用輕緩的按壓的方法,它可能使疼痛得到緩解;而經(jīng)脈氣滯血瘀的時候,出現(xiàn)了大實(shí)痛,那就是疼痛有拒按,這個時候,治療用什么方子?治療用桂枝加大黃湯,這就是第279 條所說的,“大實(shí)痛者,桂枝加大黃湯主之”。

桂枝加大黃湯是什么樣的藥物組成?它就是桂枝加芍藥湯,再加一味大黃,加大黃在這里不是為了通腑,不是為了導(dǎo)濁,而是活血化瘀,大黃是個很好的活血藥,而是為了活血化瘀,為了化瘀止痛。當(dāng)然用了大黃之后肯定會促進(jìn)腸蠕動,由于腸蠕動的增加,也肯定會改善腸壁周圍的血液循環(huán),在客觀上就改善了太陰脾經(jīng)的血液循環(huán),因此就可以對這種太陰脾經(jīng)受邪,氣血失和,氣滯血瘀的大實(shí)痛的證候,能夠得到治療,這就是太陰經(jīng)脈受邪之后的三種不同情況。

太陰病篇,只提到了桂枝加芍藥的湯證,和桂枝加大黃湯證,我把太陽病篇提到的小建中湯的適應(yīng)證也羅列到這里。你看,太陰經(jīng)脈受邪有幾種情況?
(1) 一般的氣血失和,用桂枝加芍藥湯。
(2) 偏虛的,用小建中湯。(加飴糖)
(3) 偏實(shí)的,氣滯血瘀,用桂枝加大黃湯
虛實(shí)是對偶統(tǒng)一的,而桂枝加芍藥湯屬于一種中間狀態(tài),沒有嚴(yán)重的實(shí)像,也沒有明顯的虛像,只是經(jīng)脈氣血失和而已,所以在加減上只是一味藥之差,加上飴糖治虛證,加上大黃治實(shí)證。太陰經(jīng)證和太陰臟證最大的區(qū)別是沒有下利,可是當(dāng)遇到太陰經(jīng)脈氣血不和的證候時,病人又有點(diǎn)中氣偏虛,脾胃不足,你在用芍藥、用大黃的時候,會不會是不太放心呢?不放心怎么辦,所以張仲景在280 條就談到了這個問題。

280 條:“太陰為病,脈弱,其人續(xù)自便利,設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱易動故也。

太陰為病,脈弱”這個太陰為病是接著279 條說的,就是太陰經(jīng)脈受邪,太陰經(jīng)脈氣血失和的證候,一摸脈,脈比較弱,這提示了一個什么問題呢?“其人續(xù)自便利”,這個人如果病情發(fā)展下去,因?yàn)樗}弱,提示了中氣虛,他就可能出現(xiàn)下利,他現(xiàn)在還沒有出現(xiàn)下利,因?yàn)樗}弱,提示了中氣虛,病情繼續(xù)發(fā)展,就可能會出現(xiàn)下利,這叫“其人續(xù)自便利”,他現(xiàn)在還沒有出現(xiàn)下利,而且又有太陰經(jīng)脈氣血失和的腹?jié)M時痛,或者大實(shí)痛,所以“設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者”,假如果你還想用桂枝加大黃湯,或者桂枝加芍藥湯來疏通經(jīng)脈,治療經(jīng)脈氣血失和的這種腹?jié)M時痛,或者大實(shí)痛的話,“宜減之”,要適當(dāng)?shù)臏p少芍藥和大黃的用量。為什么?“以其人胃氣虛,易動故也”,因?yàn)檫@個人的脈弱,他的中氣,你看在這里,為了使大家不要和太陰臟寒虛證相混淆,他在這里沒有用脾虛,而用了一個“胃氣虛”,說這個中氣有點(diǎn)虛,脈弱,你用芍藥這樣酸斂陰柔的藥,你用大黃這樣的苦寒通里的藥,它容易傷動胃氣,因此在用量上,適當(dāng)?shù)臏p少。用量上適當(dāng)?shù)臏p少,首先,不是把這兩個藥去掉,去掉就成了桂枝去芍藥湯了,它不治肚子痛,它治胸滿的,是嗎?不是去掉這兩個藥。量減少到什么程度?首先是芍藥的量不能減少到三兩以下,減少到三兩以下,你還是不能把它叫做桂枝加芍藥湯,就是適當(dāng)?shù)臏p少一點(diǎn),在三兩以上,在六兩以下;大黃,你也不能夠把它去掉,去掉大黃它就不叫桂枝加大黃湯,也只能是減少它的用量。

279 條和280 條結(jié)合起來,就談了太陰經(jīng)脈受邪的臨床特征,治療方法,和在治療過程中的注意事項(xiàng)。如果今天結(jié)合臨床,一個什么證候,或者說,臨床遇到什么樣的病,可以考慮用桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯?比方說腸痙攣的病人,比方說腸系膜淋巴結(jié)炎的病人,有腹痛,有腹脹,腸系膜淋巴結(jié)核的病人,有腹痛,有腹脹,但是他一定不應(yīng)當(dāng)有下利,辨證是邪在經(jīng)而不在臟,當(dāng)然后世醫(yī)家也有用它來治療什么大便偏干燥的,或者大便偏稀,大便失調(diào)的,那是后世的運(yùn)用,《傷寒論》的原文經(jīng)證和臟證區(qū)別的得很清楚,經(jīng)證的特點(diǎn)就是沒有下利,太陰病的第二個證候就談完了。

太陰病的第三個證候,叫做太陰四肢煩疼證,我的分類和講義上的說法有些不一樣。太陰四肢煩疼證,由于脾主四肢,所以《傷寒論》把四肢被風(fēng)寒邪氣所傷而出現(xiàn)的四肢煩疼叫做太陰中風(fēng),所以太陰四肢煩疼證也叫太陰中風(fēng)證,太陰中風(fēng)的條文,見274 條和276 條。

先看274 條,講義的155 頁;“太陰中風(fēng),四肢煩疼,脈陽微陰澀而長者,為欲愈”。

這條講的太陰中風(fēng),可以自愈的一個證候。什么叫太陰中風(fēng)?就是太陰這個系統(tǒng)被風(fēng)邪所傷,太陰這個系統(tǒng)包括哪些組織結(jié)構(gòu)呢?包括太陰脾臟,包括太陰經(jīng)脈,包括脾所主的四肢,首先他沒有吐利,不是太陰臟證,其次他沒有腹?jié)M時痛和大實(shí)痛,他不是太陰經(jīng)證,他的臨床表現(xiàn),只是四肢煩疼,煩猶劇也,四肢劇烈的疼痛,由于脾主四肢,因此張仲景就把四肢被風(fēng)寒邪氣所傷,而表現(xiàn)的四肢氣血失和,所出現(xiàn)的劇烈疼痛的這種癥狀,叫做太陰中風(fēng),為什么不說是太陽呢,因?yàn)樗鼪]有頭項(xiàng)強(qiáng)痛,沒有全身的發(fā)熱惡寒,為什么不說是陽明病?陽明也主四肢。因?yàn)樗麤]有額頭疼痛,緣緣面赤,目痛鼻干,夜臥不寧,他也沒有全身的發(fā)熱,所以這不是陽明病。為什么不說他是少陽病?因?yàn)樗麤]有偏頭痛,沒有目赤耳聾,胸脅煩悶這樣少陽經(jīng)脈受邪的證候,更何況少陽和太陽都不主四肢。主四肢的只有陽明和太陰,講陽明病時曾提到手足溫而渴的屬陽明,講少陽病三陽同病的時候,也提到手足溫而渴的屬陽,F(xiàn)在,出現(xiàn)了四肢的癥狀,沒有全身的發(fā)熱,只能屬于陰癥,那就把它叫做太陰中風(fēng)。四肢畢竟是表,偏于外,當(dāng)四肢被風(fēng)寒邪氣所傷的時候,正氣抗邪于外,氣血浮盛于外,因此脈像應(yīng)當(dāng)是浮的,“陽微”是指的脈像輕取,脈由浮而變微,那提示了邪氣退,“陰澀”是沉取脈澀,這提示了里氣不足,正氣不足,“而長”,這個而是表轉(zhuǎn)折的,由澀脈轉(zhuǎn)成長脈,這提示了正氣的充實(shí),正氣的恢復(fù),脈由浮而不浮了轉(zhuǎn)微了,這提示了邪氣退,由沉取澀而轉(zhuǎn)長了,這提示了正氣復(fù),所以這種太陰表證,太陰中風(fēng),它可以自愈。這是太陰病,太陰四肢煩痛證的臨床表現(xiàn),憑脈可以判斷正復(fù)邪退這個病將要好了,不用治療。

下面看276 條,講義的156 頁:“太陰病,脈浮者,可發(fā)汗,宜桂枝湯”。

這條原文有許多注家是說,這是太陰里虛寒證又兼有太陽表證,如果是太陰里虛寒證兼有太陽表證的話,按照我們過去講的原則,按照張仲景的慣例,應(yīng)當(dāng)“虛人傷寒建其中”先補(bǔ)里后解表,可是在這里為什么直接用桂枝湯?如果說里虛不嚴(yán)重,脈像還能夠浮得起來,那應(yīng)當(dāng)用桂枝人參,溫中補(bǔ)虛,兼以解表,而不應(yīng)當(dāng)直接用桂枝湯。所以這里所講的太陰病,不是太陰臟虛寒證,而應(yīng)當(dāng)是274 條所說的太陰中風(fēng),所以這條原文,把它補(bǔ)充完全,應(yīng)當(dāng)這樣來說“太陰中風(fēng),四肢煩疼,脈浮者,可發(fā)汗,宜桂枝湯”。因?yàn)槊}持續(xù)在浮,提示了四肢末梢的風(fēng)寒邪氣沒有解除的跡像,當(dāng)然要用藥物來治療,用什么方子好?用桂枝湯來祛除四肢末梢的風(fēng)寒邪氣,這就使桂枝湯的適應(yīng)證又得到了擴(kuò)充。它可以治療太陰中風(fēng),四肢煩疼,自己不能好,我們就用桂枝湯。

上次課曾經(jīng)提到,用芍藥甘草湯治療不安腿綜合證,用桂枝湯來治療不安腿綜合征,用柴胡桂枝湯來治療不安腿綜合征,其依據(jù)之一,就是276 條和274 條兩條原文合起來看,我們在講柴胡桂枝湯的時候,講義上說柴胡桂枝的適應(yīng)證,是小柴胡湯和桂枝湯合方,劑量又減少,所以它的適應(yīng)癥,是太陽病也輕,少陽病也輕,但是我講時特別強(qiáng)調(diào)了柴胡桂枝湯的適應(yīng)癥中有一個“支節(jié)煩疼”,這個“支節(jié)煩疼”它不屬于太陽病而屬于太陰中風(fēng)。所以柴胡桂枝湯的適應(yīng)證,實(shí)際上是應(yīng)當(dāng)太陽有表邪,少陽有邪氣,但是這兩個證候都不重,唯獨(dú)太陰中風(fēng),“支節(jié)煩疼”這個癥狀是比較重的,在這種情況下,你光用小柴胡湯和解少陽,想通過上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解的這種方式,來解除太陽表邪是不行的,必須配合桂枝湯,桂枝湯在柴胡桂枝湯適應(yīng)癥的這個證候中,它不單純是解太陽表邪,最主要的是它祛除太陰四肢的風(fēng)寒邪氣來治療那個“支節(jié)煩疼”,所以桂枝湯我們也可以單獨(dú)的用于治療不安腿綜合征。

上述這三個證候,太陰四肢煩疼證是風(fēng)邪侵襲四肢末梢,是太陰病最淺的,可以把它叫做太陰表證。有人說,三陰病都是里證,哪能有表證?其實(shí)表和里是相對而言的,四肢末梢對脾臟來說,那不就是外嗎?是外我們就可以把它叫做表,所以可以把四肢末梢被風(fēng)寒邪氣所傷而表現(xiàn)為四肢煩疼,脈浮的,看成是太陰表證;太陰經(jīng)脈氣血失和,而出現(xiàn)脹滿時痛的我們把它叫做太陰經(jīng)證,是在經(jīng)脈受邪,經(jīng)脈循行部位所表現(xiàn)的一組證候,當(dāng)然可以叫做太陰經(jīng)證,而把“脹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”和“自利不渴者,屬太陰”叫做太陰臟證,臟虛寒證。大家看看,太陰病這三個層次,由四肢末梢到經(jīng)脈到內(nèi)臟,非常清楚,這就是太陰病的三個層次。

最后一個問題,我們看太陰病的預(yù)后,不同的證候,它的預(yù)后是不同的,太陰中風(fēng),可以自愈,274 條不是剛剛講過嗎?“太陰中風(fēng),四肢煩疼,脈陽微陰澀而長者,為欲愈”,太陰中風(fēng)證可以自愈。人體的正氣充實(shí)了,四肢末梢的邪氣可以自然的祛除出體外,怎么知道他要好?從脈像觀察,脈由浮而變得弱了,提示了邪氣退;脈由沉澀而變得端直以長,提示了正氣復(fù);那就是可以自愈的表現(xiàn),不用再用桂枝湯治療。

第二種情況,太陰下利自愈證,原文見于278 條;“傷寒,脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰,太陰當(dāng)發(fā)身黃,若小便自利者,不能發(fā)黃,至七八日,雖暴煩下利,日十余行,必自止,以脾家實(shí),腐穢當(dāng)去故也”,傷寒,是人體體表感受的寒邪,或者說,就是太陽傷寒,太陽傷寒應(yīng)當(dāng)脈浮緊,現(xiàn)在脈浮而緩,說明表邪已經(jīng)有入里的傾向,邪在表,那是脈緊,現(xiàn)在由緊而變得松弛柔軟了,那提示了在表的寒邪已經(jīng)入里了,入哪經(jīng)了呢?“手足自溫者,系在太陰”,出現(xiàn)了手腳的癥狀,提示了邪氣內(nèi)傳太陰,為什么說邪氣內(nèi)傳太陰,脾也主四肢,陽明也主四肢,怎么不說邪氣內(nèi)傳陽明呢?因?yàn)樗鼪]有口渴的癥狀,沒有全身的發(fā)熱,太陰陽氣抗邪的能力比較低下,不能夠表現(xiàn)全身的發(fā)熱,充其量只能表現(xiàn)了手腳發(fā)熱,所以手足溫而渴的,手中溫而全身發(fā)熱的,那是陽明,手足溫而不渴的,手足溫而沒有全身發(fā)熱的,這就是病太陰,為什么在表的寒邪入里可以入太陰?那一定是太陰原來陽氣就不足,太陰陽氣不足,運(yùn)化失司,體內(nèi)肯定有濕邪不化,這是他的身體素質(zhì),太陰陽氣不足,運(yùn)化失司,體內(nèi)可能就有濕邪不化,進(jìn)入體內(nèi)的寒邪和太陰的濕邪相合,寒濕郁滯氣機(jī),這就可能會造成發(fā)黃,所以原文說:“太陰當(dāng)發(fā)身黃”,寒邪入太陰,和濕相合,寒濕郁阻氣機(jī),影響肝膽疏泄,或者說,迫使脾之本色外露,這就可能發(fā)黃,“若小便自利者,則不能發(fā)黃”但是所好的是,這個人的祛除濕邪的機(jī)能發(fā)揮了作用,小便多,小便量多,這是濕有出路的表現(xiàn)。小便自利就是小便量多,這是濕有出路的表現(xiàn),濕有出路,當(dāng)然就不會形成寒濕郁滯于體內(nèi),影響肝膽疏泄,或者迫使脾之本色外露造成發(fā)黃。他就不會形成這樣的結(jié)果,所以小便自利者,則不能發(fā)黃,然后病情再拖延七八天,這個七八天,又是一個外感病的自然病程,一般是七天,又是一個七天的周期,這個時候病證又要發(fā)生變化,你看濕邪祛除出體外了,寒濕的濁邪還存留在體內(nèi),“到七八日,雖暴煩下利,日十余行”。突然,暴就是突然,突然出現(xiàn)了心煩下利,甚至一天有十多次的下利,這是怎么回事呢?這不是脾陽虛,脾氣虛,運(yùn)化失司,升降紊亂,寒濕下注的表現(xiàn),而是脾家實(shí),而是脾陽脾氣恢復(fù),祛除體內(nèi)的腐穢邪氣的一種表現(xiàn),所以說“是脾家實(shí),腐穢當(dāng)去故也”。

我過去讀這條原文的時候,我說這樣一個寒濕濁邪,沒有出現(xiàn)發(fā)黃,原來也沒有下利,突然出現(xiàn)了下利,這是正氣祛除寒濁邪氣的一種表現(xiàn),這種情況在臨床上,什么樣的病證會遇到這種情況呢?我不太能夠理解。1976年,唐山地震前3 個月,我們中醫(yī)學(xué)院,有8 個班的同學(xué)分赴唐山地區(qū)的周圍各個縣醫(yī)院“開門辦學(xué)”。當(dāng)然我們那個時候并不知道3 個月以后會發(fā)生唐山的著名的、震驚世界的大地震,我和劉渡舟老師帶著一個班的學(xué)生,我們在河北省的撫寧縣醫(yī)院,我頭一天先走,到天津下車,看看我們孩子的姥姥,天津的人有個特點(diǎn),特別會說話,但人也特別熱情,給我做了好多好吃的東西,熱情嘛,我心想,不吃白不吃,我就拼命地吃,吃得很撐很撐,吃完了還帶著,我這個人有個毛病,坐火車也罷,坐汽車也罷,只要一顛簸,我這胃腸就不蠕動,結(jié)果吃了那么多東西,上了火車到了唐山以后,又換了汽車,我們到了撫寧,你想想,這一路的顛簸,外界顛,身體顛簸了,胃腸它不動了。到了撫寧,我們住在一個縣醫(yī)院,它是剛剛蓋好,房間的里面的墻還沒抹,你想是不是很潮很濕呀,我們就住在這樣的一個地方。第二天早上我就發(fā)燒,整個從胸部到腹部滿滿的不動,舌苔白白的,厚厚的布滿了舌面,一試體溫表,38 度左右,身上特別的難受。劉老師說,你瞧瞧,你來主要是帶學(xué)生實(shí)習(xí)來的,你這一來自己先病了。我說,老師您給我開付藥怎么樣。吐嗎?不吐,惡心嗎?不惡心。拉肚子嗎?不拉。我說上下不通氣,老師開了一付三仁湯。我就讓學(xué)生到中藥房,熬好藥給我拿來。我晚上就先喝了一瓶,喝了一瓶就腹瀉不止,拉了二三次,我把這個同學(xué)找來,我以為同學(xué)給我放了瀉藥了,惡作劇。我那個時候是怕學(xué)生有惡作劇,我說是你去送的方子嗎?是。是照著方抓藥的嗎?我看藥房的師傅,我在旁邊看著就是照方抓藥。誰給熬的藥?就是藥房熬的藥。他們沒有往里加瀉藥嗎?沒有。當(dāng)然這事我也不敢告訴劉老師。第二天早晨,我就把第二天的藥倒了,我不敢喝了。我怕別人給我加瀉藥?墒堑诙焐衔鐩]有拉,身上還是上下不通氣,一點(diǎn)勁兒都沒有,體溫還是在38 度左右。第二付藥晚上同學(xué)又拿來兩瓶,我想還是喝吧!沒想到晚上喝完了又去拉,這時我沉不住氣了,拉了三四次以后,我說老師,您昨天給我開的方子不就是三仁湯嗎?怎么我吃完就拉,我今天早晨嚇得沒敢吃,你說藥房可能惡作劇給我往里加瀉藥嗎?劉老師一聽,說此脾家實(shí),腐穢當(dāng)去故也。這是好事啊!你拉完了覺得沒勁嗎?我說,這倒和過去的腸炎腹瀉不一樣,拉完了不覺得沒勁。他說,拉完了不覺得沒勁,拉完了你覺得肚子有點(diǎn)松快嗎?我說,倒是覺得有點(diǎn)松快。他說,再接著吃!好,第二天早晨,我又吃,拉了兩次;第二天下午又吃,拉了一次;第三天再吃的時候,不拉了,發(fā)燒也退了,上下也通暢了,又有了食欲了,舌苔也退了。我這才體會這是怎么回事?寒濕濁邪郁在腸道,它原本沒有腹瀉,等機(jī)體祛除這種寒濕濁氣,脾陽脾氣振作恢復(fù)的時候,這個邪氣怎么祛除?不能通過汗,不能通過尿,水邪濕邪能通過尿,腸道的腐濁邪氣,只有通過下利才能夠排出體外。

再返回頭看《傷寒論》第278 條:“至七八日,雖暴煩下利,日十余行,必自止,以脾家實(shí),腐穢當(dāng)去故也”,那我就明白了,這個脾病,太陰病,它不是以正虛為主,而是以邪盛為主,所以邪盛為主,當(dāng)正氣恢復(fù)以后,祛除體內(nèi)的濕濁腐穢邪氣外出,它就以下利的這種方式,來達(dá)到自愈的結(jié)果,這就是太陰下利自愈證,這個下利是指的排出邪氣的方式,而不是說原來這個病就有下利。能理解第278 條了吧?

下面看太陰外薄陽明證:七八日,大便硬者,為陽明病也”,這個187 條和278 條的前半段癥狀描述幾乎是一樣的。邪氣的來路相同,是傷寒邪氣入里,出現(xiàn)了手足自溫,是入太陰,太陰如果有濕,寒濕相合,就容易出現(xiàn)寒濕發(fā)黃,如果機(jī)體能夠祛除濕邪外出,小便多,這個時候他就不能發(fā)黃,但是畢竟寒濁存留體內(nèi),如果像278 條能夠把寒濁腐穢邪氣通過下利的方式祛除出體外,這個病就好了。如果這些寒濁濕濁邪氣,腐穢邪氣沒有排除出體外,存留腸道,日久從陽明燥化,于是乎就出現(xiàn)了大便硬。就像我76 年的那次,如果沒有用三仁湯這樣暢達(dá)氣機(jī),調(diào)動人體正氣、祛邪外出的治療過程,過上幾天我想發(fā)燒也會退,這些東西排不去,最后肯定是大便干燥,。那只好最后還得用一次瀉下的藥,這就叫做太陰外薄陽明證。太陰外薄陽明證是在什么情況下,才能夠由太陰外出陽明?絕不是太陰臟虛寒證,最后就變成陽明腑實(shí)證了,這是不可能的,只有那種以邪氣盛為主的,以濕濁邪氣盛為主的這種太陰病,濕濁、腐穢邪氣沒有排出體外,日久從陽明燥化,出現(xiàn)了大便硬,一旦從陽明燥化,出現(xiàn)了大便硬,那你就可以按照治療陽明病的方法來治療,陽明和太陰臟腑相連,經(jīng)脈相互絡(luò)屬,相為表里,當(dāng)陽明病過用瀉下,傷了脾陽傷了脾氣,病證可以由陽明轉(zhuǎn)入太陰,當(dāng)太陰邪氣盛,腐濁不化,在腸道存留日久,從陽明燥化,就可以出現(xiàn)太陰外薄陽明證,這種證候,我們把它叫做陰病出陽,臟邪還腑,是病情向好的方面轉(zhuǎn)化的一種臨床表現(xiàn)。

除此之外,關(guān)于太陰病的預(yù)后,還有第四點(diǎn),那就是邪傳少陰,哪一條提示了太陰病的邪氣可以傳少陰呢?就是273 條和277 條,273 條和277 條,從文字的表面上來看,沒有說太陰病可以傳少陰,但是,273 條有自利益甚的話,你想想,越拉,脾陽越虛,腹瀉也越嚴(yán)重,最后不就由脾陽虛而影響到了腎陽嗎,277 條在治療太陰病的時候,“自利不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也,當(dāng)溫之,宜服四逆輩”,這里說的四逆輩,我們解釋成理中、四逆輩,這就包含著太陰脾陽虛的臟虛寒證,隨著它的進(jìn)一步的發(fā)展和加重,可以傳入少陰,最后出現(xiàn)脾腎兩虛的少陰病。

這就是太陰病的預(yù)后,太陰病篇,原文不多,通過這樣的講解,我想無論是在辨證分型上,還是在它的預(yù)后判斷上,都已經(jīng)很清楚了。我想不用再給太陰病篇做小結(jié)了。好,太陰病篇講完了。


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