聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)癥
聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)癥
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轉(zhuǎn)來給你參考一下：臨床上同時(shí)使用兩種以上的藥物治療疾病，稱為聯(lián)合用藥，其目的是提高療效，消除或減輕某些毒副作用，適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥也可減少耐藥性的產(chǎn)生。但是，同時(shí)使用兩種以上的藥物，藥物在體內(nèi)器官、組織或作用部位均可發(fā)生相互作用，使藥效或不良反應(yīng)增強(qiáng)或減弱。在藥物聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)注意其在藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的相互作用，藥效學(xué)的相互作用有協(xié)同作用、相加作用和拮抗作用；藥動(dòng)學(xué)的相互作用主要有物理和化學(xué)作用、胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的改變以及菌叢改變等,其中配伍禁忌的問題必須更加重視，否則會(huì)拖延病情，甚至引起中毒。下面筆者介紹幾種目前常用獸藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的協(xié)同作用、特別療效、配伍禁忌及應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)。 一、β－內(nèi)酰胺類 （一)協(xié)同作用和特別療效 1.β-內(nèi)酰胺類藥物與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑配伍常獲得協(xié)同作用。使
青霉素類和頭孢菌素類的最低抑菌濃度（MIC)明顯下降，藥物增效幾倍至十幾倍，并可使產(chǎn)酶菌株對藥物恢復(fù)敏感。如將克拉維酸與
氨芐西林合用，使后者對產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的金黃色
葡萄球菌的最小抑菌濃度，由大于1000微克/毫升減小至0.1微克/毫升。臨床上常用藥物有氨芐西林鈉+舒巴坦鈉、
阿莫西林+克拉維酸鉀、氨芐西林+舒巴坦甲苯磺酸鹽。 2．繁殖期殺菌藥與靜止期殺菌藥配伍常獲得協(xié)同作用。如：青霉素與
鏈霉素配伍常用于鏈球菌性心內(nèi)膜炎和
腸球菌感染。羧芐西林與
慶大霉素（或
阿米卡星)聯(lián)合應(yīng)用有一定的協(xié)同作用，可用于綠膿桿菌感染（但二者不可置同一容器中)。 3．金屬利器刺傷或復(fù)合外傷，采用青霉素G或
四環(huán)素類以防止
氣性壞疽。 4．在治療雞球蟲病時(shí)，可內(nèi)服大劑量的青霉素來治療球蟲病并發(fā)的腸道梭菌感染。 5．
氯唑西林（又名鄰氯青霉素)對青霉素耐藥的菌株有效，尤其對耐藥金黃色葡萄球菌有很強(qiáng)的殺菌作用，故被稱為“抗葡萄球菌青霉素”，常用于治療動(dòng)物的骨、皮膚和軟組織的
葡萄球菌感染，特別是奶
牛乳房炎的治療。 （二)配伍禁忌及注意事項(xiàng) 1.β-內(nèi)酰胺類藥物不可與酸性或堿性藥物配伍。如：氨基糖苷類、
氨基酸、
紅霉素類（編者注：目前，紅霉素可溶性粉地方標(biāo)準(zhǔn)已廢除)、
林可霉素類、
維生素C、
碳酸氫鈉、氨
茶堿、
谷氨酸鈉、碳酸氫鈉、恩諾沙星、
磺胺嘧啶鈉等。因此，輸液時(shí)不能用
葡萄糖注射液溶解，只能用生理鹽水溶解藥物，滴注時(shí)間不可過長。青霉素在干燥狀態(tài)下較穩(wěn)定，一旦溶解即不斷分解。其溶液放置的時(shí)間越長，分解也越多，且致敏物質(zhì)也不斷增加。因此要“現(xiàn)配現(xiàn)用”，不宜溶解后存放，以保證藥效，減少致敏物質(zhì)的產(chǎn)生。 2.β-內(nèi)酰胺類不可與含醇的藥物合用，如氫化
可的松，以
乙醇為溶媒，乙醇能加速β-內(nèi)醚胺環(huán)水解，而β-內(nèi)酰胺類降效。 3．青霉素與
酚妥拉明、去甲
腎上腺素、
阿托品、撲爾敏、
輔酶A、細(xì)胞色素C、
維生素B6、催產(chǎn)素、
利血平、
苯妥英鈉、氯丙臻、異丙臻等藥混合后，可發(fā)生沉淀、混濁或變色，應(yīng)禁忌混合靜滴。 4．β-內(nèi)酰胺類藥物與
丙磺舒合用產(chǎn)生競爭性拮抗作用，可使前者在腎小管的分泌減少、血藥濃度增加、作用時(shí)間延長。因此，二者合用時(shí)，應(yīng)注意減少前者的用藥劑量。 5．青霉素和頭孢菌素不可與四環(huán)素類、
氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類抗生素合用。因?yàn)樗沫h(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是快效抑菌劑，在這些藥物的作用下，細(xì)菌蛋白質(zhì)合成迅速抑制，細(xì)菌停止生長繁殖，使青霉素和頭孢菌素（為快效殺菌劑)無法發(fā)揮殺菌作用，從而降低藥效。例外的是治療
腦膜炎時(shí)，因青霉素不易透過血腦屏障而應(yīng)采用青霉素與磺胺嘧啶合用，但要分別注射，否則會(huì)發(fā)生理化性配伍禁忌。 6．頭孢菌素類（特別是第一代頭孢菌素)不可與高效利尿藥（如速尿)聯(lián)合應(yīng)用，以防止其發(fā)生嚴(yán)重的腎損害。 7．頭孢菌素類藥物與維生素B族或
維生素K配伍，可減輕由于其強(qiáng)力抑制腸道菌群而致維生素B族及維生素K的缺乏。 8．頭孢菌素主要經(jīng)過腎臟排泄，對腎功能不良的動(dòng)物用藥劑量應(yīng)注意調(diào)整，尤其小動(dòng)物應(yīng)避免頭孢菌素與氨基糖苷類合用，以免造成腎毒性大大增強(qiáng)。 二、氨基糖苷類 （一)協(xié)同作用和特別療效 1．氨基糖苷類藥物抗菌譜廣，很多種類對呼吸道感染和支原體均有效果。安普霉素被美國FDA推薦為治療大腸桿菌病的首選藥物，對革蘭氏陽性菌（某些鏈球菌)、密螺旋體和支原體也有較好作用。 2.靜止期殺菌藥與快速抑菌藥配伍常獲得協(xié)同或相加作用。如：鏈霉素（或其他氨基糖苷類)+四環(huán)素；鏈霉素與米諾環(huán)素配伍用于
布氏桿菌病；鏈霉素與四環(huán)素合用，能增強(qiáng)對布氏桿菌的治療作用(編者注：硫酸鏈霉素口服粉地方標(biāo)準(zhǔn)已廢除)。 3．靜止期殺菌藥與慢速抑菌藥配伍，常獲得協(xié)同或相加作用。如：磺胺類+氨基糖苷類。 4．鏈霉素與紅霉素合用，對豬鏈球菌病有較好的療效；鏈霉素與
萬古霉素(對腸球菌)或
異煙肼(對結(jié)核桿菌)合用有協(xié)同作用。 (二)配伍禁忌及注意事項(xiàng) 1．氨基糖苷類藥物的不良反應(yīng)是損害第八對
腦神經(jīng)，對腎臟有毒性及對神經(jīng)肌肉有阻斷作用。 2.氨基糖苷類同類藥物不可聯(lián)合應(yīng)用以免增強(qiáng)毒性，與堿性藥物聯(lián)用其抗菌效能可能增強(qiáng)，但毒性也會(huì)增大。 3．鏈霉素與磺胺類藥物同一容器配伍應(yīng)用會(huì)發(fā)生水解失效。 4．患畜如有
脫水、
低鈉血癥、
酸中毒以及近期用過氨基糖苷類抗生素時(shí)，應(yīng)盡可能不用氨基糖苷類藥物，因?yàn)樵谏鲜銮闆r下，用氨基糖苷類抗生素，其腎毒性更大。 5．硫酸安普霉素與支原凈配伍會(huì)引起中毒，如一起給雛雞飲水，2.5小時(shí)后3％的雛雞出現(xiàn)
癱瘓，一側(cè)或兩側(cè)腿向后伸直而無法走動(dòng)。 6．
新霉素在氨基糖苷類中毒性最大，一般禁用于注射給藥。 7．慶大霉素、
妥布霉素、
奈替米星（編者注：硫酸萘替米星地方標(biāo)準(zhǔn)已廢除2010年才允許申報(bào)國標(biāo))等氨基糖苷類抗生素能與鈣離子結(jié)合，若與含鈣中藥如
龍骨、
牡蠣、
海螵蛸、
鹿角、
枸杞等聯(lián)用，會(huì)增加氨基糖苷類藥的神經(jīng)毒性。含金屬離子的中藥如
石膏、
珍珠母、
磁石、
牛黃清心丸等中藥含金屬離子，不能與卡那霉素、新霉素等聯(lián)合使用，否則會(huì)在胃腸道形成不溶性鹽類和絡(luò)合物而失效，如需聯(lián)用，其間隔時(shí)間應(yīng)以3～4小時(shí)為宜。 三、氟喹諾酮類 （一)協(xié)同作用和特別療效 1.恩諾沙星是動(dòng)物專用藥物，廣譜抗菌藥，對支原體有特效，其效力比泰樂菌素和泰妙菌素強(qiáng)，對耐甲氧苯青霉素的金葡菌、耐磺胺類＋TMP的細(xì)菌、耐慶大霉素的綠膿桿菌、耐泰妙靈的支原體亦有效果。 2．氟喹諾酮類藥物與殺菌性抗菌藥（青霉素類、氨基苷類)及TMP在治療特定細(xì)菌感染方面有協(xié)同作用，如
環(huán)丙沙星+氨芐青霉素對金黃色葡萄球菌表現(xiàn)相加作用，而對大腸桿菌、雞白痢沙門氏菌、禽多殺性巴氏桿菌均表現(xiàn)無關(guān)作用；環(huán)丙沙星+TMP對金黃色葡萄球菌、鏈球菌、禽大腸桿菌O2、雞白痢沙門氏菌有協(xié)同作用，對
豬大腸桿菌、禽大腸桿菌O78、雞敗血支原體有相加作用。 3.氟喹諾酮類+林可霉素可用于治療雞支原體合并大腸桿菌感染，以及其他原因引起的呼吸道病繼發(fā)腸道感染而導(dǎo)致的嚴(yán)重卵巢炎、
輸卵管炎及卵巢性腹膜炎。氟喹諾酮類藥物也可與磺胺類藥物配伍應(yīng)用，如環(huán)丙沙星與磺胺二甲嘧啶合用對大腸桿菌和金黃色葡萄球菌有相加作用。 （二)配伍禁忌及注意事項(xiàng) 1．氟喹諾酮類藥物不應(yīng)與DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。
利福平（RNA合成抑制藥)、可使本類藥物的作用降低，例如使
諾氟沙星的作用完全消失及
氧氟沙星和環(huán)丙沙星的作用部分抵消。 2.不能與含多價(jià)金屬陽離子鎂、鋁、鈣、
鋅和鐵的藥物混飼或混用，因?yàn)榉Z酮類藥物結(jié)構(gòu)中基本活性基團(tuán)可與多價(jià)陽離子發(fā)生螯合反應(yīng)，從而影響了喹諾酮類的吸收和抗菌活性。 3.本類藥對負(fù)重關(guān)節(jié)的軟骨組織生長有不良影響，禁用于幼齡動(dòng)物（尤其是犬、馬)和孕畜。 4．氟喹諾酮類藥物胃腸道反應(yīng)大，劑量過大可導(dǎo)致動(dòng)物食欲下降或廢絕，飲欲增加，
腹瀉等。 5．諾氟沙星與
維生素B1和
維生素B12合用，可減輕其引起的周圍神經(jīng)刺激癥狀、四肢皮膚針扎感及輕微的灼熱感。 6．堿性藥物、抗膽堿藥物、H2受體阻滯劑均可降低胃液酸度而使喹諾酮類藥物的吸收減少，應(yīng)避免同服。 7．與抗凝血藥如
華法林合用可延長
凝血酶原消除時(shí)間，若必需合用時(shí)要減少華法林的劑量。 8．大劑量或長期應(yīng)用氟喹諾酮類藥物易導(dǎo)致肝細(xì)胞變性或壞死，以環(huán)丙沙星尤為明顯。 9．部分藥物如依諾沙星、氧氟沙星、
培氟沙星有光敏反應(yīng)，用藥后避免和陽光接觸，用藥過程一旦受紫外線照射，皮膚暴露部位可出現(xiàn)灼傷癥狀，有時(shí)可形成水皰。 四、四環(huán)素類 （一)協(xié)同作用和特別療效 1.四環(huán)素類藥物為廣譜抗生素，有快效抑菌作用，對立克次氏體、衣原體、支原體、螺旋體、放線菌和某些原蟲亦有抑制作用。 2．四環(huán)素類藥物與同類藥物及非同類藥物如泰妙菌素(泰妙靈)、泰樂菌素（編者注：泰樂菌素地方標(biāo)準(zhǔn)已廢除)配伍用于胃腸道和呼吸道感染時(shí)有協(xié)同作用，可降低使用濃度，縮短治療時(shí)間。TMP、DVD對本品有明顯的增效作用。 3．四環(huán)素類與氯霉素類合用有較好的協(xié)同作用(阻礙蛋白質(zhì)合成的不同環(huán)節(jié))。 （二)配伍禁忌及注意事項(xiàng) 1．四環(huán)素類藥物有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)。 2.四環(huán)素類避免與抗酸藥、鈣鹽、鐵鹽及其他含重金屬離子的藥物配伍，以防發(fā)生螯合反應(yīng)，阻滯四環(huán)素類的吸收。牛奶也有類似的作用。 3．肝腎功能不全的動(dòng)物慎用四環(huán)素類藥物，與強(qiáng)利尿劑合用，會(huì)加大對腎臟的損害，與其他肝毒性藥物如竹
桃霉素、
氯丙嗪等藥物合用，也可加重肝毒性。 4.四環(huán)素類可降低血漿凝血酶原的活性而增加出血傾向，故不宜與抗凝血?jiǎng)?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090107144027_50379.shtml" target="_blank">肝素鈉、枸櫞酸鈉合用。 5．四環(huán)素類藥物有嚴(yán)重的光敏反應(yīng)，用藥期間的畜禽盡量避免日光照射。 6．四環(huán)素類藥物和強(qiáng)的松不能合用，會(huì)產(chǎn)生二重感染。 五、氯霉素類 （一)協(xié)同作用和特別療效 氟苯尼考屬動(dòng)物專用的廣譜抑菌性抗生素，對革蘭氏陰性菌和陽性菌都有作用，對陰性菌的作用較陽性菌強(qiáng)，是
傷寒桿菌、
副傷寒桿菌、沙門氏桿菌引起的各種感染的首選藥物。由于氯霉素有嚴(yán)重的致
再生障礙性貧血的不良反應(yīng)，國家已禁止用于食品動(dòng)物。而氟苯尼考的抗菌活性明顯優(yōu)于氯霉素和甲砜霉素（MIC約低10倍)，對獸醫(yī)上重要的病原菌如沙門氏桿菌、大腸桿菌、志賀氏菌、巴氏桿菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、副雞嗜血桿菌等具有良好的抗菌活性。對耐甲砜霉素的大腸桿菌、沙門氏菌、克雷伯氏菌亦有效。該藥具有速效、長效的特點(diǎn)，在體內(nèi)的有效血藥濃度可維持20小時(shí)以上，不引起骨髓抑制或再生障礙性貧血。 （二)配伍禁忌及注意事項(xiàng) 氟苯尼考有胚胎毒性，故妊娠動(dòng)物禁用。 氟苯尼考對正常雞體液免疫具有抑制作用，但使用低限臨床治療量（50毫克/升飲水)不存在免疫抑制的不良反應(yīng)。 六、大環(huán)內(nèi)酯類 (一)協(xié)同作用和特別療效 1.紅霉素的抗菌譜與青霉素相似（但其抗革蘭氏陽性菌的作用不如青霉素)，對禽的敗血支原體、豬支原體性
肺炎也有較好的療效。 2．紅霉素與泰樂菌素或鏈霉素(編者注：目前鏈霉素口服粉地方標(biāo)準(zhǔn)已廢除)聯(lián)用，可獲得協(xié)同作用。 3.替米考星(編者注：目前地方標(biāo)準(zhǔn)已廢除)為畜禽專用抗生素，內(nèi)服和皮下注射吸收快，但不完全，表觀分布容積大，肺組織中的藥物濃度高，乳中半衰期長達(dá)1～2天，特殊的藥動(dòng)學(xué)特征尤其適用家畜肺炎和乳腺炎等感染性疾病的治療。另外，對胸膜肺炎放線桿菌、巴氏桿菌及畜禽支原體具有比泰樂菌素更強(qiáng)的抗菌活性。 (二)配伍禁忌及注意事項(xiàng) 1．大環(huán)內(nèi)酯類藥物可抑制
氨茶堿的正常代謝。兩者聯(lián)合應(yīng)用，可使氨茶堿血濃度的異常升高而致中毒，甚至死亡，因此聯(lián)合應(yīng)用時(shí)要減少氨茶堿的用量，以防出現(xiàn)氨茶
堿中毒。應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。 2.紅霉素與潔霉素合用易發(fā)生拮抗作用，二者均與細(xì)菌的核苷酸大基團(tuán)核蛋白體50S亞基結(jié)合，可導(dǎo)致其中一種抗生素核蛋白體的構(gòu)型變化，影響其作用。 3．紅霉素不宜與β-內(nèi)酰胺類、林可霉素、四環(huán)素聯(lián)用。 4．替米考星禁止靜脈注射，可引起負(fù)性心力效應(yīng)。 5．紅霉素不能與莫能菌素、鹽霉素等抗球蟲藥合用。 七、磺胺類 （一)協(xié)同作用和特別療效 1.快速抑菌藥與慢速抑菌藥配伍常獲得相加作用。如：多
粘菌素類或阿米卡星+SMZ。 2．磺胺類藥物與抗菌增效劑(TMP或DVD)合用有協(xié)同作用。國外應(yīng)用的抗菌增效劑除TMP和DVD外，還有奧美普林(OMP，二甲氧甲基芐啶)、阿地普林(ADP)、巴喹普林(BQP)。復(fù)方制劑有SM2+BQP(用于牛、豬)，SDM+BQP(用于犬)。 3．磺胺類藥物與維生素B族或維生素K配伍，也可減輕由于其強(qiáng)力抑制腸道菌群而致維生素B族及維生素K的缺乏。 （二)配伍禁忌及注意事項(xiàng) 1．堿性電解質(zhì)可減少本品對腎臟的毒性，如與碳酸氫鈉同服，以堿化尿液，促進(jìn)排出。 2.液體型磺胺類藥呈現(xiàn)堿性，不能與酸性藥物如維生素C、鹽酸
麻黃素、四環(huán)素、青霉素等合用，否則會(huì)析出沉淀。當(dāng)磺胺藥與含有機(jī)酸的
中草藥加
烏梅、
山茱萸及中藥糖漿劑配伍時(shí)，由于有機(jī)酸對抗碳酸氫鈉的堿化尿液的作用，從而增加了磺胺類藥對腎臟的損害。 3．磺胺類藥物不宜與含對氨苯甲�；木致樗帲ㄈ纾�
普魯卡因、苯佐卡因、
丁卡因等)合用，以免降低療效。 4．該類藥物對家禽特別是雛雞具有一定毒性，如以0.5%濃度混飼8天，會(huì)引起雛雞脾臟出血、梗死、壞死和腫脹；對成雞則會(huì)影響食欲，降低產(chǎn)蛋量。 八、其他 1．林可胺類抗生素對家
兔敏感，易引起嚴(yán)重反應(yīng)或死亡，不宜使用。 2．多粘菌素B與其他有腎毒性或神經(jīng)肌肉阻滯作用的藥物不可配伍，以防意外。 3．乙酰半
胱氨酸會(huì)減弱青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素類的抗菌活性，故不宜合用，必要時(shí)可間隔4小時(shí)交替使用。 4．聚醚類抗生素包括莫能菌素、鹽霉素、馬杜霉素和拉沙菌素等，有抗球蟲和抑菌作用，目前這類藥物使用較多，但對雞常用劑量的安全范圍較窄，易產(chǎn)生毒性。這類藥物禁止與泰妙菌素（支原凈)合用。 5．有些藥物對血腦屏障的穿透性好，在腦膜炎時(shí)腦脊液藥物濃度可達(dá)血液濃度的50％～100%，如磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-
氟胞嘧啶、
甲硝唑等均屬此類。 6．抗菌藥物可穿透血－胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，透過胎盤較多的抗菌藥物有氨芐青霉素、羧芐青霉素、青霉素G、磺胺類、四環(huán)素類，此類藥物致胎兒血清濃度與母體血清濃度之比率達(dá)50%～100%。 7．影響免疫效果的藥物：甲砜霉素、卡那霉素、磺胺類、糖皮質(zhì)激素（
地塞米松、輕化可的松)等。 總之，發(fā)揮各種藥物的特長，了解配伍禁忌，掌握聯(lián)合用藥，針對合適的患病畜禽，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，使用正確的抗菌藥物，是關(guān)系到能否降低病畜禽死亡率、縮短病程和減少治療費(fèi)用的關(guān)鍵。
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