課程名稱

皮膚性病學

年級

03本

專業(yè)、層次

臨床醫(yī)學

授課教師

熊 霞

職稱

教授

課型(大、小)

大

學時

3

授課題目（章、節(jié))

紅斑鱗屑性皮膚病   皮膚附屬器疾病

基本教材或主要參考書

張學軍,主編.皮膚性病學.北京:人民衛(wèi)生出版社.2001

羅漢超,陳德宇,主編.實用皮膚性病學手冊.四川科技出版社.1999

教學目的與要求：

目的：掌握多形紅斑的臨床分型和臨床表現(xiàn);掌握銀屑病的臨床分型、分期和臨床表現(xiàn)；了解玫瑰糠疹的臨床表現(xiàn)；了解酒渣鼻、脂溢性皮炎的臨床表現(xiàn)及治療。

要求：

⒈ 掌握多形紅斑的臨床分型和臨床表現(xiàn),熟悉其治療方法。

⒉ 掌握銀屑病的臨床分型、分期和臨床表現(xiàn)及治療；熟悉其鑒別診斷。

⒊了解玫瑰糠疹、酒渣鼻、脂溢性皮炎的臨床表現(xiàn)。

內(nèi)容與時間安排，教學方法：

內(nèi)容：

多形紅斑的病因、臨床分型、臨床表現(xiàn)及治療方法。   20分鐘

銀屑病的病因、臨床分型、分期和臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療。  40分鐘

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　20分鐘  

玫瑰糠疹的臨床表現(xiàn)。  10分鐘

酒渣鼻、脂溢性皮炎的病因、臨床表現(xiàn)及治療。 20分鐘

紅皮病、扁平苔癬的臨床表現(xiàn)。（自學)小結(jié)。  10分鐘

方法：CAI, 講解結(jié)合大量病例圖片加深感性認識，簡表對比加深理解，進行課堂抽問。

布置一些內(nèi)容自學，嘗試課堂討論

教學重點、難點：

重點：多形紅斑的病因、臨床分型、臨床表現(xiàn)及治療方法。

銀屑病的病因、臨床分型、分期和臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療。

難點：銀屑病的臨床分型、分期臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療。

教研室審閱意見：

教研室主任簽名：

年  月   日

基本內(nèi)容

手段

課堂設計和時間分配

紅斑鱗屑性疾病

多形紅斑

一、概念：是一種出現(xiàn)多形性皮疹包括水腫性紅斑、斑丘疹、丘疹、風團、水皰、大皰、糜爛并且以虹膜樣損害為特征的急性皮膚粘膜炎癥性疾病，具有自限性。

二、病因：

（1)感染：病毒包括HSV、EBV、柯薩奇病毒、腺病毒、�？刹《�、腸道病毒等，細菌包括葡萄球菌、溶血性鏈球菌、變形桿菌、沙門氏菌等，支原體包括肺炎支原體，還有衣原體、真菌及原蟲等。

（2)藥物：抗生素類、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗結(jié)核藥、抗癲癇藥、擴血管降血壓藥、降血糖藥、免疫抑制劑、抗代謝藥等。

（3)其它：內(nèi)臟惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、內(nèi)分泌疾病、物理因素包括寒冷、日光等、接觸或吸入性化學物質(zhì)等。

三、臨床分型：

（1)紅斑-丘疹型：皮損起初為針帽至綠豆大小的紅斑、丘疹，逐漸向周圍擴大，典型損害為黃豆至銅錢大小的水腫性淡紅色紅斑、斑丘疹和丘疹，中央呈深紫紅色或出現(xiàn)小水皰，形如虹膜壯或靶形。

皮損通常初發(fā)于四肢遠端，逐漸向四肢近端、軀干和面頸部擴展，嚴重時泛發(fā)全身。一般無粘膜損害。全身癥狀差異較大。一般痊愈后復發(fā)較少。

（2)水皰-大皰型：通常由紅斑-丘疹型發(fā)展而來，因滲出較多，在水腫性紅斑基礎上出現(xiàn)水皰、大皰甚至血皰，通常出現(xiàn)粘膜損害。

（3)重癥型：又稱為Steven-Johnson綜合征。通常由藥物所致，發(fā)病急劇，皮損起初為水腫性淡紅色斑疹、斑片、斑丘疹，可見靶形損害，損害迅速泛發(fā)于全身、變暗，在原皮損基礎上出現(xiàn)水皰、大皰、血皰和糜爛、大量血漿滲出。

同時眼部、口腔、外生殖器及肛周粘膜潮紅、糜爛、出血和較多膿性分泌物。皮膚粘膜損害疼痛明顯。全身癥狀明顯，出現(xiàn)高熱、血象改變和肝腎功能損害。

四、組織病理：

基本改變?yōu)榛�底細胞液化變性，�?a class="channel_keylink" href="http://m.f1411.cn/tcm/2009/20090113020841_75356.shtml" target="_blank">皮角質(zhì)形成細胞壞死，表皮下水皰形成，真皮上部血管擴張，紅細胞外滲，水腫明顯，血管周圍淋巴細胞及少數(shù)嗜酸粒細胞浸潤。

五、診斷和鑒別診斷

（1)診斷依據(jù)和要點。

（2)鑒別診斷的疾病。

（3)病因的鑒別。

六、處理原則：

（1)積極尋找病因，對因治療。

（2)全身療法包括抗過敏、支持治療和防治感染、對癥治療。

（3)局部療法。

銀屑病

一、概念：是一種常見的慢性復發(fā)性炎癥性皮膚病。自然人群的發(fā)病率為0.1%-3%，我國的發(fā)病率為0.123%，一般好發(fā)于青壯年。臨床表現(xiàn)為紅斑、丘疹、斑丘疹、斑塊，表面覆有多層銀白色鱗屑，嚴重時出現(xiàn)全身皮膚彌漫性潮紅、腫脹、大量脫屑、起膿皰、高熱及關節(jié)紅腫、疼痛和畸形。

二、病因與發(fā)病機制：

目前認為，銀屑病是遺傳因素與環(huán)境因素等多種因素相互作用引起的一種免疫介導性疾病。

銀屑病病理生理上的一個重要特點是表皮基底層的角質(zhì)形成細胞增殖加速，絲狀分裂周期（僅為37.5小時)和表皮更替時間（僅為3-4天)明顯縮短。

（1)遺傳因素：包括流行病學、HLA分析和全基因掃描分析資料。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，20%左右的銀屑病患者有家族史，且有家族史者發(fā)病早于無家族史者，父母同患銀屑病的患者發(fā)病年齡早于雙親正常的患者。不同種族的人群發(fā)病率差異較大。

（2)環(huán)境因素：雙生子研究顯示，同卵雙生子同患銀屑病的發(fā)病一致率為70%（100對雙生子中有70對同時患病)，提示除遺傳因素外，環(huán)境因素在誘發(fā)銀屑病中起重要作用。

銀屑病常見的誘發(fā)因素有氣候的變化、感染、精神緊張、應急事件、外傷、手術、妊娠、飲酒、吸煙和某些藥物（系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和非甾體抗炎藥)。

(3)免疫因素：組織病理顯示，尋常型銀屑病皮損中淋巴細胞、單核細胞浸潤明顯，尤其是T淋巴細胞真皮浸潤。

三、臨床分型：

（1)尋常型銀屑病

（2)膿皰型銀屑病

（3)關節(jié)型銀屑病

（4)紅皮病型銀屑病

四、臨床表現(xiàn)：

（1)尋常型銀屑病：皮損通常好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)，嚴重泛發(fā)全身，對稱分布。皮損一般為綠豆至錢幣大小的紅色斑疹、斑丘疹、丘疹，表面覆有厚層銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見特征性蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象和點狀出血現(xiàn)象。

銀白色鱗屑：銀屑病角化不全的角質(zhì)層中有空隙進入空氣，由于反光作用使鱗屑呈現(xiàn)銀白色。蠟滴現(xiàn)象：刮除多層鱗屑，猶如輕刮蠟滴。薄膜現(xiàn)象：刮除角質(zhì)層，露出棘層，呈淡紅色發(fā)光半透明薄膜。點狀出血現(xiàn)象：即Auspitz征，皮損處真皮乳頭頂部迂曲擴張的毛細血管被刮破所致。

其它類型的皮損：

◆點滴狀：皮損為泛發(fā)全身的針帽至綠豆大小的紅色丘疹、斑丘疹。

◆斑塊狀：皮損為直徑3-4cm至20-30cm或更大的紅色斑塊。

◆礪殼狀：紅色斑片或斑塊的表面覆有厚層猶如礪殼狀的痂屑。

◆濕疹樣：在銀屑病皮損基礎上經(jīng)過不適當治療所致。

◆粘膜損害：常見于龜頭，為針帽至黃豆大小的斑丘疹、丘疹，表面覆有銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見典型的三聯(lián)征。

◆指趾甲損害：甲板上出現(xiàn)頂針樣點狀凹陷、變色、粗糙不平、增厚、橫溝、縱嵴、甲下痂屑堆積。

◆頭發(fā)的表現(xiàn)：束狀發(fā)，厚積的鱗屑使頭發(fā)緊連成毛刷樣，不引起脫發(fā)。

尋常型銀屑病的病程：

分為進行期、穩(wěn)定期和消退期三期。

◆進行期表現(xiàn)：皮損不斷地增多、擴大、炎癥明顯、鱗屑厚積和同形反應。同形反應即Koebner現(xiàn)象，指外觀正常的皮膚在各種搔抓、針刺、注射、外傷和手術后發(fā)生與原發(fā)皮損相同的皮損，扁平苔蘚和紅斑狼瘡亦可出現(xiàn)類似現(xiàn)象。

◆穩(wěn)定期：病情相對穩(wěn)定，基本上無新發(fā)皮損，原皮損逐漸擴大，有較厚鱗屑。

◆消退期：皮損炎癥逐漸減輕，數(shù)目減少，鱗屑減少，皮損逐漸縮小變平，愈后遺留色素沉著或色素減退。

（2)膿皰型銀屑�。悍譃榉喊l(fā)型和局限型。泛發(fā)型膿皰型銀屑病可以是原發(fā)，亦可是在尋常型銀屑病的基礎上不適當治療包括系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、外用強烈刺激性藥物或感染所致。病情呈周期性發(fā)作。

◆皮膚粘膜表現(xiàn)：發(fā)病急驟，在紅斑基礎上突然泛發(fā)密集針帽至綠豆大小的黃白色無菌性膿皰，可相互融合成膿湖。舌面常有較深的溝紋，稱為溝紋舌。

◆全身表現(xiàn)：與皮損相平行的持續(xù)發(fā)熱、全身不適、關節(jié)酸痛、血象升高、血沉增快、低蛋白血癥。

局限型膿皰型銀屑病又稱掌跖膿皰病，皮損手掌和足跖，對稱分布，為反復發(fā)作的針帽至綠豆大小的角質(zhì)層下膿皰，1-2周膿皰干涸、結(jié)痂和脫屑。

（3)www.med126.com紅皮病型銀屑�。和ǔＴ趯こＰ豌y屑病的基礎上治療不當或由泛發(fā)型膿皰型銀屑病轉(zhuǎn)化所致。皮膚表現(xiàn)：全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤、腫脹、大量脫屑，可見小片正常皮島，指趾甲渾濁、增厚、變形和脫落。全身表現(xiàn)：不同程度的持續(xù)發(fā)熱、全身淺表淋巴結(jié)腫大、低蛋白血癥、血象升高。

（4)關節(jié)病型銀屑�。涸谄渌�類型銀屑病的基礎上并發(fā)關節(jié)損害，出現(xiàn)關節(jié)紅腫、疼痛、壓痛和畸形，X線見軟骨消失、關節(jié)邊緣被侵蝕、破壞，類風濕因子常陰性，血沉加快。

損害通常為非對稱性外周多關節(jié)炎，主要累及遠端小關節(jié)，踝、膝、髖、腕、肘、肩、脊柱等大關節(jié)亦可受累。此外，常出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱。發(fā)熱、皮損、關節(jié)癥狀及血沉變化相平行。

五、組織病理：

◆尋常型銀屑病表現(xiàn)為角化不全、角化過度、顆粒層減少或消失、棘層肥厚、表皮突規(guī)則下延、真皮乳頭向上延伸、角質(zhì)層內(nèi)中性粒細胞聚集形成Munro微膿腫、真皮淺層血管周圍有淋巴細胞浸潤。

◆膿皰型銀屑病表現(xiàn)基本同尋常型，棘層上部細胞間水腫，中性粒細胞聚集，稱Kogoj海綿狀微膿腫。

◆紅皮病型銀屑病表現(xiàn)除具有尋常型銀屑病的基本病理改變外，還出現(xiàn)毛細血管擴張、真皮水腫。

六、診斷與鑒別診斷的要點：

（1)尋常型銀屑病的診斷

（2)膿皰型銀屑病的診斷

（3)關節(jié)病型銀屑病的診斷

（4)紅皮病型銀屑病的診斷

七、臨床治療：

（1)治療目的：控制癥狀，盡量減少復發(fā)。原因是由于銀屑病是一種良性疾病，目前尚無徹底根治的療法。

（2)治療要求：積極尋找誘因并加以避免。避免胡亂治療，特別是系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和抗腫瘤化療藥物以及外用強烈刺激性藥物。根據(jù)不同的臨床類型和病情采取適宜的治療。治療上不可盲目和急躁。

（3)治療方法：尋常型銀屑病治療上應以外用藥物為主，通�？蛇x用糖皮質(zhì)激素的外用制劑、維甲酸制劑、維生素D3的衍生物、焦油制劑等，亦可結(jié)合光療包括PUVA、UVB。嚴重者可行普魯卡因靜脈封閉療法和口服維甲酸類藥物。

（4)對于膿皰型、關節(jié)病型和紅皮病型銀屑病等重癥臨床類型需住院治療。

（5)膿皰型銀屑病治療上m.f1411.cn應以防治感染、支持對癥治療為主，上述治療2-3周無效可考慮加用第二代芳香維甲酸（依曲替酯或依曲替酸)或氨甲喋呤或雷公藤制劑。

（6)紅皮病型銀屑病治療上應在積極抗感染、支持對癥治療基礎上應用氨甲喋呤或第二代維甲酸。

（7)關節(jié)病型銀屑病治療上如果在疾病活動期應及早系統(tǒng)應用足量糖皮質(zhì)激素盡快控制關節(jié)炎癥，避免受累關節(jié)發(fā)生畸形、破壞及喪失功能。聯(lián)合應用免疫抑制劑。

（8)治療注意事項：嚴格掌握藥物的適應癥和禁忌癥，認真觀察藥物的臨床療效和不良反應，適時減量和停用藥物。

一、基本概念：是一種具有特征性皮損的自限性炎癥性皮膚病，好發(fā)于春秋季節(jié)，一般很少復發(fā)。

二、病因：目前尚不明確，由于大多數(shù)患者發(fā)病前2周內(nèi)常有上呼吸道感染史，因此認為部分患者發(fā)病與病毒感染有關。

三、臨床表現(xiàn)：

1.大多數(shù)患者病初在軀干或四肢近端首先出現(xiàn)一個直徑2-3cm的圓形或橢圓形黃紅色斑疹、斑片，逐漸增大，可達4-5cm，通常稱為母斑或先驅(qū)斑。后來陸續(xù)出現(xiàn)的皮損稱為子斑。一般4-8周自愈。

2.典型的皮損為發(fā)生于軀干和四肢近端、呈對稱分布的散在或密集的大小不等的類圓形或橢圓性淡紅色、黃紅色斑疹、斑片，表面輕度脫屑，皮損長軸與皮紋走向基本一致，一般無瘙癢或輕度瘙癢，少數(shù)瘙癢嚴重。

四、診斷與鑒別診斷：

（1)診斷依據(jù)

（2)鑒別疾�。悍喊l(fā)性體癬；二期梅毒

五、治療原則：避免誘發(fā)及加重因素，以對癥治療為主。瘙癢明顯者可予以鎮(zhèn)靜止癢藥物治療。

紅皮病、扁平苔癬（自學)

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簡圖

病例示意圖

簡圖

各型病例示意圖

設問

簡表

病例示意圖

簡圖

病例示意圖

病例示意圖

簡表

圖片

設問

（★－重點，☆－難點，)

★概念

提綱：

√⒈病因

√⒉臨床分型及臨床表現(xiàn)

⒊治療

★強調(diào):重癥多型紅斑的治療

(20分鐘)

提綱：

1. 遺傳

2. 免疫

3. 代謝障礙

4. 感染等

★☆強調(diào): 尋常型最常見,關節(jié)病型、膿皰型的誘因，各型的特點，膿皰型的膿皰為無菌性

★強調(diào)：進行期、靜止期、消退期的特點

關節(jié)病型與類風濕性關節(jié)炎的鑒別？

（20分鐘)

  （第一節(jié)課完)—————————— 

★強調(diào)：與脂溢性皮炎、二期梅毒、玫瑰糠疹的鑒別點

  （5分鐘)

★強調(diào)：尋常型不能用刺激性強的藥物、不能用激素治療；免疫抑制劑不能作為首選的藥

1．  傳統(tǒng)的藥物治療

2．  國內(nèi)外一些新的治療進展

  （15分鐘)

結(jié)合病例圖講解

自學內(nèi)容：病因及治療

 （10分鐘)

☆  著重說明分期及各期皮損的特點

怎么樣與痤瘡鑒別？

提綱

1．  一般治療

2．  滅滴靈

3．  局部治療

  （10分鐘)

★強調(diào)：好發(fā)年齡、好發(fā)部位、基本損害

提綱：

1．  治療原則

2．  內(nèi)用藥物治療

3．  外用藥物治療

  （10分鐘)

)

自學提綱

1．臨床表現(xiàn)

2．治療

小  結(jié)

多形紅斑是一種出現(xiàn)多形性皮疹包括水腫性紅斑、斑丘疹、丘疹、風團、水皰、大皰、糜爛并且以虹膜樣損害為特征的急性皮膚粘膜炎癥性疾病，具有自限性。臨床分為紅斑-丘疹型、水皰-大皰型和重癥型。

銀屑病變是一種常見的慢性復發(fā)性炎癥性皮膚病。一般好發(fā)于青壯年。臨床表現(xiàn)為紅斑、丘疹、斑丘疹、斑塊，表面覆有多層銀白色鱗屑，嚴重時出現(xiàn)全身皮膚彌漫性潮紅、腫脹、大量脫屑、起膿皰、高熱及關節(jié)紅腫、疼痛和畸形。臨床分為尋常型銀屑病、膿皰型銀屑病、關節(jié)型銀屑病和紅皮病型銀屑病。

玫瑰糠疹是一種具有特征性皮損的自限性炎性皮膚病，好發(fā)于春秋季節(jié)，一般很少復發(fā)。通常有母斑。   (10分鐘)

(第3節(jié)課完)____________________

復習思考題、作業(yè)題

【思考題】

1. 試述銀屑病的臨床表現(xiàn)及治療。

2. 尋常痤瘡與酒渣鼻怎樣鑒別？

下次課

預習要點

實施情況及分析