外科學(xué)-授課教案普外科:急性化膿性腹膜炎

授課名稱：

外科學(xué)

 年級 專業(yè)（本、專、研) 班

授課時間

學(xué)時

2

授課教師

專業(yè)技術(shù)職務(wù)

教學(xué)班學(xué)生數(shù)

教學(xué)目的

及任務(wù)

熟悉急性彌漫性腹膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、病程演變和治療原則。

掌握急性彌漫性腹膜炎的診斷方法。

了解腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)及診斷，腹腔間隔室綜合征的臨床表現(xiàn)和診斷。

教學(xué)內(nèi)容、步驟及時間分配：

第三十六章 急性化膿性腹膜炎

腹膜功能   5分鐘

第一節(jié)  急性彌漫性腹膜炎

一、病因、分類   5分鐘

二、病理生理  5分鐘

三、臨床表現(xiàn)  10分鐘

四、輔助檢查  5分鐘

五、診斷   5分鐘

六、治療   10分鐘

第二節(jié)  腹腔膿腫

一、膈下膿腫  10分鐘

二、盆腔膿腫  5分鐘

三、腸間膿腫  5分鐘

第三節(jié) 腹腔間隔室綜合征   10分鐘

本單元重點(diǎn)

急性彌漫性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、檢查及治療。

本單元難點(diǎn)

急性彌漫性腹膜炎的病理生理。

教學(xué)方法及準(zhǔn)備

結(jié)合幻燈和圖片講解，使學(xué)生得到形象的認(rèn)識。

所用教材

全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》第七版 人民衛(wèi)生出版社 08年7月出版

參考資料

《黃家駟外科學(xué)》第六版，人民衛(wèi)生出版社

《克氏外科學(xué)》第15版 ，人民衛(wèi)生出版社

教研室審閱意見

同意實施

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時間分配)

第三十六章   急性化膿性腹膜炎

一、解剖生理概要

腹腔分為相互連續(xù)的壁腹膜和臟腹膜兩部分。

腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在腔隙，女性與外界相通。分為（大)腹腔和網(wǎng)膜囊（小腹腔)，經(jīng)網(wǎng)膜孔相通。

壁層腹膜受體神經(jīng)支配，對刺激敏感、痛覺定位準(zhǔn)確，臟層為自主神經(jīng)支配， 對牽拉、腔內(nèi)壓力、炎癥、壓迫等較敏感，定位差，多局限在臍周和腹中部 重刺激會引起心率變慢、血壓下降、腸麻痹。

二、腹膜的功能

①  潤滑 ②  吸收和滲出 ③  防御 ④  修復(fù)

第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎

一、病因

① 原發(fā)性腹膜炎：又稱自發(fā)性腹膜炎，少見，腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，細(xì)菌經(jīng)血行、泌尿道、女性生殖道等途徑播散至腹膜腔，引起腹膜炎，病原菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌

② 繼發(fā)性腹膜炎：多見，如腹腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂、缺血及炎癥擴(kuò)散，病原菌多為大腸桿菌

分類還可分為：

細(xì)菌性、化學(xué)性、物理性；

急性、亞急性、慢性 ；

細(xì)菌性、非細(xì)菌性 ；

彌漫性、局限性

二、病理生理

胃腸內(nèi)容物和細(xì)菌進(jìn)入腹腔引起腹膜漿液性滲出液以稀釋毒素，同時出現(xiàn)大量巨噬細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞、 纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)槟撔浴?/p>

腹膜炎的結(jié)局取決于兩個方面，一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時間。早期：細(xì)菌及其產(chǎn)物內(nèi)毒素刺激病人的細(xì)菌防御機(jī)制，激活許多炎性介質(zhì)（濃度越高炎癥越重)，腫瘤壞死因子α(TNFα)、白介素（IL-1，IL-6，IL-8)、彈性蛋白酶等適量時可起防御作用，過量造成組織損害。后期：這些毒性介質(zhì)不被清除，其終末介質(zhì)NO一氧化氮將阻斷三羧酸循環(huán)，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧，窒息，造成多器官功能衰竭而死亡。

此外由于腹腔內(nèi)臟器浸泡在膿液中，腹膜嚴(yán)重充血、水腫并滲出大量液體，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白降低和貧血，加之發(fā)熱、嘔吐，腸管麻痹，腸腔內(nèi)大量積液使血容量明顯減少，腸管因麻痹而擴(kuò)張、脹氣，可使膈肌上抬而影響心肺功能，是血液循環(huán)和氣體交換受到影響，加重休克而死亡。年青體壯、抗病能力強(qiáng)者，細(xì)菌毒力下降，使炎癥局限于腹腔的一個部位成為局限性腹膜炎。（鄰近臟器，大網(wǎng)膜粘連，包裹)。滲出物逐漸吸收，炎癥消散，自行修復(fù)而痊愈。如局限部位化膿（膈下、髂窩、腸間、盆腔)，引起局限性膿腫。

腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)有不同程度的粘連，大多數(shù)粘連無不良后果，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻，即粘連性腸梗阻。

三、臨床表現(xiàn)

1、癥狀

①  持續(xù)性腹痛  最主要表現(xiàn)，其程度與發(fā)病的原因、炎癥輕重、年齡、身體素質(zhì)等因素有關(guān)。

②  惡心、嘔吐 腹膜受刺激，反射性惡心嘔吐，較輕微，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)生麻痹性腸梗阻，吐出黃綠色膽汁，甚至棕褐色糞水樣。

③  體溫、脈搏 其變化與炎癥的輕重有關(guān)，脈搏隨病程的發(fā)展與體溫成正比例也加速。年老體弱者體溫可不升高，脈搏多加快，如脈搏快，體溫反而下降，則為病情惡化的征兆。

④  感染中毒癥狀 高熱、脈速、呼吸淺快，大汗、口干等，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)面色蒼白、虛弱、呼吸急促、四肢發(fā)涼、呼吸急促、口唇紫紺、舌干苔厚、脈搏細(xì)弱、血壓下降、神志不清，體溫驟升或下降，表示嚴(yán)重脫水、代謝性酸中毒及休克。

2、腹部體征 腹脹，腹式呼吸減弱，腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標(biāo)志性體征。

①  視診：腹脹明顯、腹式呼吸減弱或消失

②  觸診：壓痛、反跳痛、腹肌緊張

③  叩診：肝濁音界縮小或消失、移動性濁音

④  聽診：腸麻痹而減弱

⑤  直腸指診：直腸前窩飽滿并有觸痛 提示盆腔感染

四、輔助檢查

1、X線  小腸脹氣、多個小液氣平是腸麻痹的征象，胃腸穿孔可見膈下游離氣體；

2、B 超  顯示腹腔液體的部位和量，引導(dǎo)腹腔穿刺或灌洗可以幫助診斷  穿刺點(diǎn)：一般在兩側(cè)下腹部髂前上嵴內(nèi)下方進(jìn)行診斷性穿刺。抽出液可涂片鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)，腹腔內(nèi)液少于100ml時，腹穿陰性，可注入一定量生理鹽水再行抽液檢查。

3、CT  實質(zhì)性臟器病變?nèi)?a class="channel_keylink" href="http://m.f1411.cn/edu/200904/108911.shtml" target="_blank">急性胰腺炎、 肝脾腎損傷等

4、實驗室檢查 白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比升高或有中毒顆粒

五、診斷

①  病史（原發(fā)性或繼發(fā)性？)

②  臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心嘔吐、感染

③  腹膜刺激征

④  必要的輔助檢查 白細(xì)胞計數(shù)及分類。腹部X線檢查，超聲或CT結(jié)果

兒童在上呼吸道感染期間，突感腹痛，嘔吐，出現(xiàn)腹部體征時，應(yīng)仔細(xì)分析是原發(fā)性腹膜炎，醫(yī)學(xué)全.在線m.f1411.cn還是肺部炎癥刺激肋間神經(jīng)所引起的。

六、治療原則

1)手術(shù)適應(yīng)癥：非手術(shù)治療6-8小時腹膜炎癥狀體征不緩解反而加重者；腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸穿孔、膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎；腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是休克者；腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。

2)麻醉方法：全麻，硬膜外麻醉，危重休克者可用局麻。

3)原發(fā)病的處理：

切口：根據(jù)原發(fā)病變的臟器所在部位而定，病因未確定的病例，以右旁正中切口為好，可上、下延長，曾有手術(shù)疤痕的，可經(jīng)原切口或在其附近作切口，開腹時要小心腸管，剝離粘連時，盡量避免分破腸管。

探查：要細(xì)致、輕柔，查明病因后決定處理方法。一般膿液積累，膿苔復(fù)蓋或大網(wǎng)膜移位處，常提示病灶所在。

胃、十二指腸穿孔<12小時，腹腔污染輕作胃大部切除。

胃、十二指腸穿孔>12小時污染重，病人情況差，行穿孔修補(bǔ)。

壞疽的闌尾、膽囊應(yīng)切除，如局部炎癥重，解剖不清，全身情況差，不能耐受手術(shù)，只作膽囊造口和腹腔引流。

壞死小腸切除腸吻合，壞死結(jié)腸切除行腸外置或行結(jié)腸造口術(shù)，不能做一期吻合。

4)徹底清潔腹腔：

吸凈腹腔內(nèi)膿液及滲液，清除食物殘渣、糞便，異物等。用生理鹽水、甲硝唑液反復(fù)沖洗至清潔，對結(jié)腸穿孔尤為重要，腔液多積聚在原發(fā)灶附近，如膈下，盆腔，結(jié)腸旁間。清除膿苔、假膜、纖維蛋白分隔，以利引流。

5)充分引流：引流殘液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液，以減輕腹腔感染和防止發(fā)生腹腔膿腫。

引流管：硅膠管，橡皮管，雙腔引流管。

放置部位：病灶附近，盆腔底部，膈下，小網(wǎng)膜孔，結(jié)腸旁溝。

嚴(yán)重感染要放兩條以上，可作腹腔沖洗。防止引流管折曲，保證引流管通暢。

放置引流管的指征：

壞死病灶未能徹底切除或有大量壞死組織無法清除。

穿孔修補(bǔ)或胃腸吻合術(shù)后（預(yù)防發(fā)生滲漏)

手術(shù)部位有較多的滲液或滲血。

已形成局限性膿腫。

6)術(shù)后處理

繼續(xù)禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，應(yīng)用抗菌素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢。一般引流量<10ml/日，非膿性，無發(fā)熱，無腹脹等，表示炎癥已控制，可以拔管。

密切觀察病情變化，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如肝、腎衰竭，呼衰以及DIC，并進(jìn)行及時有效的處理。

第二節(jié)  腹腔膿腫

概述

1、定義：腹腔內(nèi)膿液積聚在某一部位，由腸袢、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包裹，與游離腹腔隔開而形成腹腔膿腫。

2、分類：膈下膿腫、盆腔膿腫、腸間膿腫

一、膈下膿腫

1、解剖生理概要  橫結(jié)腸及其系膜將大腹腔分為結(jié)腸上區(qū)和結(jié)腸下區(qū)，結(jié)腸上區(qū)亦稱為膈下區(qū)，肝臟將其分隔為肝上間隙（左、右間隙)和肝下間隙（右下，左下)。膿液積聚在一側(cè)或雙側(cè)的膈肌下與橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通稱為膈下膿腫。

2、病理

（1)病人平臥時膈下位置最低，膿液容易積聚此處。

（2)細(xì)菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下。

臨床上約70%急性腹膜炎病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后，腹腔內(nèi)膿液可完全吸收。約30%病人發(fā)生局限性膿腫，一般在膈下膿腫多見，位置與原發(fā)病有關(guān)。如胃穿孔，脾切除術(shù)后，膿腫常發(fā)生于左膈下。十二指腸潰瘍穿孔、膽囊及膽管化膿性感染、闌尾穿孔、，多在右膈下。

小膿腫：可經(jīng)非手術(shù)治療，被吸收。

大膿腫：可引起反應(yīng)性胸腔積液，經(jīng)淋巴途徑漫延到胸腔，引起胸膜炎，穿入胸腔引起膿胸，穿透結(jié)腸形成內(nèi)瘺，而“自家”引流。也可因膿腫腐蝕消化道管壁，而引起消化道反復(fù)出血，腸瘺，胃瘺者。如病人身體抵抗力低下，可發(fā)生膿毒血癥，身體消耗衰竭，死亡率高。

3、臨床表現(xiàn)

全身癥狀 ：全身感染中毒癥狀

發(fā)熱、熱續(xù)高熱，脈搏增快，乏力，盜汗，衰弱，厭食，消瘦，白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高。

局部癥狀：

(1)膿腫部位持續(xù)性鈍痛，深呼吸時加重，疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。

（2)膿腫刺激膈肌，出現(xiàn)呃逆（頑固性)

（3)引起肺、胸膜反應(yīng)可有胸水、盤狀肺不張，病人咳嗽、胸痛，季肋區(qū)叩痛

（4)局部皮膚呈凹陷性水腫，皮溫增高。

（5)右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大，約10%-25%膿液內(nèi)含有氣體。

4、診斷和鑒別診斷

（1)病史：有急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器炎癥病史或腹部手術(shù)史，數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛者，均應(yīng)考慮本病。

（2)輔助檢查：

X線：患側(cè)膈肌升高，胸膜反應(yīng)，胸腔積液（可有液氣部)，肺下葉不張等。

B超、CT：幫助較大。尤其B超引導(dǎo)下穿刺，不僅可幫助診斷，還可同時抽膿、沖洗膿腔，并注入有效的抗生素進(jìn)行治療。

5、治療

（1)過去膈下膿腫基本上采用手術(shù)引流。

近年來多采用經(jīng)皮穿刺插管引流（B超定位引導(dǎo)下)，適應(yīng)于與體壁貼近的，局限的單房膿腫。

2)手術(shù)：切開引流術(shù)

（1)經(jīng)前腹壁肋緣下切口

（2)后腰部切口

術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，補(bǔ)液，輸血，營養(yǎng)支持，和抗生素的應(yīng)用等。

二、盆腔膿腫

盆腔處于腹腔最低位，腹內(nèi)炎性滲液或膿液易積于此而形成膿腫。盆腔腹膜吸收毒素能力最低，全身中毒癥狀較輕。

（1)臨床表現(xiàn) 急性腹膜炎治療過程中，如闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后出現(xiàn)體溫升高、典型的直腸或膀胱刺激癥，里急后重，大便頻而量少，有粘液便，尿頻，排尿困難等，應(yīng)考慮到本病的可能。

腹部：多無陽性體征。

肛檢：肛管括約肌松弛，直腸前壁觸及腫塊，觸痛有時有波動感。已婚女病人可進(jìn)行陰道檢查，以助診斷。

B超、CT，可幫助明確診斷，明確膿腫的大小，位置

（2)治療   抗生素，溫鹽水保留灌腸，物理透熱治療和坐浴,穿刺治療(直腸 、陰道后穹窿),非手術(shù)治療無效則手術(shù)引流

三、腸間膿腫

膿液被包圍在腸管，腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫，可以是單發(fā)，亦可是多發(fā)的，可造成周圍廣泛粘連，可發(fā)生不同程度的粘連，致粘連性腸梗阻。

癥狀：

（1)化膿感染的癥狀

（2)腹痛、腹脹、腹部壓痛或可捫及壓痛性腫塊。

（3)膿腫穿破腸管或膀胱則形成內(nèi)瘺，膿液隨大、小便排出。

檢查：X線，B超，CT。

治療：

（1)非手術(shù)：抗生素，物理透熱療法，全身支持治療。

（2)手術(shù)：保守?zé)o效，或出現(xiàn)腸梗阻者。

（3)B超引導(dǎo)下穿刺插管引流（B超或CT提示膿腫為單房，且與腹壁緊貼)。

第三節(jié)   腹腔間隔室綜合征

概述 腹腔是個封閉的腔隙，正常情況腹腔內(nèi)壓力（IAP)為零或接近零。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力異常升高大于20mmHg，稱為腹腔內(nèi)高壓。當(dāng)腹腔內(nèi)壓升高到一定水平，發(fā)生腹腔內(nèi)高壓，引起少尿、肺、腎及腹腔內(nèi)臟灌注不足，結(jié)果導(dǎo)致多器官功能衰竭，為腹腔間隔室綜合征（ACS)。

一、相關(guān)的病理生理

腹腔內(nèi)壓力的進(jìn)行性增高，引起腔靜脈受壓、下腔靜脈萎陷、回心血量減少、血壓下降；末梢血管床的機(jī)械壓迫造成系統(tǒng)循環(huán)阻力增大，導(dǎo)致心博量減少。膈的抬高允許腹腔內(nèi)壓力向胸腔傳遞，而降低了胸部和肺的順應(yīng)性，致使用非常高的氣道壓才能維持有效的通氣。由于肺泡內(nèi)的氧壓力減低和胸腔內(nèi)壓力升高引起的肺血管阻力升高造成肺通氣量下降，發(fā)生低血氧和呼吸功能不全，還可導(dǎo)致頸部壓力升高，腦靜脈回流受影響。腹部擴(kuò)張，膜壁及腹膜水腫；腸系膜血管血流減少，肝門脈灌注減少并小腸缺血，甚至腹腔內(nèi)壓力中等度升高就可能引起內(nèi)臟缺血和酸中毒，腸道細(xì)菌移位。ACS腎功能不全病因是多方面的，一方面，心排出量減少造成腎血流量減少；另一方面，腹腔內(nèi)壓力升高使腎靜脈受壓、腎靜脈萎陷，導(dǎo)致腎實質(zhì)內(nèi)靜脈壓升高。兩者聯(lián)合作用結(jié)果是橫跨球膜的壓力梯度和腎小球濾過壓降低。

二、診斷

1.有引起腹內(nèi)壓增高的病因 包括重度腹部損傷、重癥胰腺炎、嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染、或腹腔內(nèi)巨大血腫、腹主動脈瘤破裂等。

2.有下述臨床表現(xiàn)者要考慮ACS的存在 1)急性腹脹和腹肌緊張；2)液體復(fù)蘇后心率加快和（或)血壓下降；3)吸氣峰壓逐步增加、出現(xiàn)低氧血癥，必須增加FiO2值；4)CVP和肺毛細(xì)血管契壓升高；5)出現(xiàn)少尿或無尿，但復(fù)蘇后應(yīng)用利尿劑無效。

3.認(rèn)識其臨床癥狀并最終需要進(jìn)行腹腔內(nèi)壓的測定。方法：用Foley尿管經(jīng)尿道測膀胱壓或者直接穿刺膀胱置管測壓。ACS是膀胱測壓大于20mmHg。

三、處理

慢性ACS，無需特殊處理，去除病因即可。將IAP超過25-30mmHg作為選擇開腹減壓的指標(biāo)，并應(yīng)給予及時的治療。常用減壓措施有：穿刺引流、手術(shù)減壓、腹腔鏡減壓、血液超濾或促進(jìn)腸蠕動。

大量腹水引起的急性ACS，穿刺抽液或置管引流多能緩解癥狀，當(dāng)藥物治療、引流減壓不能阻止ACS進(jìn)程時，在出現(xiàn)心血管系統(tǒng)損害和無尿之前，出現(xiàn)腹部膨脹和氣道壓力增加時及時開腹減壓，再次切開先前的腹部切口，在無剖腹病人經(jīng)白線切開進(jìn)入腹腔。清除血塊或血腫，取出腹腔內(nèi)填塞物，達(dá)到腹腔減壓效果。將筋膜暫時縫招生簡章合防止筋膜缺損和內(nèi)臟脫出。6個月到1年后再行腹壁疝修補(bǔ)術(shù)。

5分鐘

多媒體幻燈、

講授

5分鐘

多媒體幻燈、

講授

5分鐘

多媒體幻燈、

講授

5分鐘

多媒體幻燈、

講授

10分鐘

多媒體、板書、典型病例講解

5分鐘

多媒體幻燈、講授

5分鐘

多媒體幻燈、講授

10分鐘

多媒體、板書、典型病例講解

10分鐘

多媒體幻燈、講授

5分鐘

多媒體幻燈、講授

5分鐘

多媒體幻燈、講授

10分鐘

多媒體幻燈、講授

小 結(jié)

1.理解掌握急性彌漫性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療方法。

2.分析急性彌漫性腹膜炎病案。

3.熟悉腹腔膿腫、腹腔間隔室綜合征的臨床表現(xiàn)和診斷、治療原則。

復(fù)習(xí)思考題

或

作 業(yè) 題

1. 簡述急性彌漫性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)。

2. 簡述急性彌漫性腹膜炎的治療原則。

教 學(xué) 效 果

與 分 析

1．授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點(diǎn)突出。

2．授課時結(jié)合典型病例，吸引學(xué)生的注意力，提高學(xué)生興趣，加深印象。

3．時間分配合理，按時完成教學(xué)任務(wù)，無拖堂。

4．多媒體教學(xué)具有新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點(diǎn)，教學(xué)效果良好。

5．課堂手法演示很重要，為學(xué)生在課后的互練中打下良好基礎(chǔ)。