第三章 常見癥狀的評估 第二節(jié) 疼 痛 簡單的自我介紹。 問題引入本次課主要內(nèi)容。 主要內(nèi)容：一.疼痛的概念及新進展。二.疼痛的特點及分類。三.疼痛的病因與發(fā)生機制。四.疼痛的護理評估要點及相關(guān)評估工具。五.腹痛的評估。 通過本次課的學(xué)習(xí)，同學(xué)們能夠：1.名詞解釋：疼痛、牽涉痛2.解釋疼痛的特點。3.簡述疼痛的護理評估要點。4.說出臨床常用的疼痛評估工具。5.簡述腹痛的評估要點。6.對具體病例的疼痛進行評估。 一.疼痛的概念及新進展 1．定義：疼痛是與實際的或潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷。疼痛既是一種生理感覺，又是對這感覺的一種情感反應(yīng)，總是有主觀性因素�！�1986，國際疼痛研究協(xié)會（IASP，International Association for the Study of Pain)』 定義的內(nèi)涵：①疼痛的兩方面特點：其一，疼痛是一種令人不快的感受；其二疼痛是主觀的。②疼痛由兩部分組成：生理感覺和情感反應(yīng)，即疼痛由痛覺和痛反應(yīng)兩部分組成。通過提問進一步了解痛反應(yīng)“大家想想平時痛的時候會有哪些表現(xiàn)？”（同學(xué)共同回答) 2．以前對疼痛的認(rèn)識 “不怕痛，是勇敢的表現(xiàn)，怕痛是嬌氣的表現(xiàn)”，“疼痛能忍則忍”，“不能靠止痛藥物來緩解，怕這樣可能會造成藥物的依賴性” 3．對疼痛的新認(rèn)識 2004年10月11日，是國際疼痛研究學(xué)會確定的第一個“世界鎮(zhèn)痛日”，國際疼痛研究學(xué)會為“世界鎮(zhèn)痛日”確定的主題是：“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”。中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會也將當(dāng)天開始的一周定為第一個“中國鎮(zhèn)痛周”。 國內(nèi)各大醫(yī)院相繼開設(shè)了疼痛門診（Pain Clinic)，各大醫(yī)科院校也將疼痛教育的課程納入研究生，乃至本科生的課程設(shè)置中。 現(xiàn)在疼痛被提為繼“血壓、脈搏、呼吸、體溫”人體四大生命體征后的第五大生命體征。 2002年8月，在國際疼痛學(xué)會（IASP)于美國加州圣迭戈召開的第十屆世界疼痛大會上，與會專家達(dá)成了基本共識：慢性疼痛是一種疾病。 二.疼痛的特點及分類 （一疼（一)疼痛的特點 1.痛覺的特點 （1)痛覺的感受器分布廣泛。 （2)痛覺不存在適宜刺激問題。 （3)痛覺與情緒相聯(lián)系：痛覺引起負(fù)性情緒。 （4)痛覺不存在適應(yīng)。 （5)痛覺有相互作用。 2.疼痛是機體的一種保護性機制 先天無痛癥患者的病例 文章《痛苦是人生最本質(zhì)的甜蜜》，葛林巴利。 3.機體對疼痛的感受和反應(yīng)個體差異較大 4.疼痛易受各種因素影響 疼痛具有主觀性，容易受外在因素的影響，包括生理和心理兩方面的因素。 生理因素：有年齡、性別、部位、軀體疾病狀況等。 心理因素：經(jīng)驗和記憶；情緒；注意力；個性；經(jīng)濟文化 增敏性疼痛的概念 （二)疼痛的分類 1．一級分類 (1)生理性痛 (2)病理性痛 (3)神經(jīng)病性痛 2． 按疼痛的病程分類 (1)急性痛：有一明確的開始時間,持續(xù)時間較短,常用的止痛方法可以控制疼痛。 (2)慢性痛：指疼痛持續(xù)3個月以上的疼痛,并由于心理因素干擾使病情復(fù)雜化,臨床上較難控制。) 3． 按疼痛的程度分類 (1)微痛：似痛非痛,常與其他感覺復(fù)合出現(xiàn)。如癢、酸麻、沉重、不適感等。 (2)輕痛：疼痛局限、輕微。 (3)甚痛：疼痛較重,痛反應(yīng)出現(xiàn)。 (4)劇痛：疼痛較重,痛反應(yīng)強烈。 4． 按疼痛性質(zhì)的分類 (1)鈍痛：酸痛、脹痛、悶痛。 (2)銳痛：刺痛、切割痛、灼痛、絞痛、撕裂樣痛、爆裂樣痛、鉆頂樣痛。 (3)其他描述：跳痛、壓榨樣痛、牽拉樣痛等。 5． 按疼痛的部位分類 廣義講可分為軀體痛、內(nèi)臟痛和心因痛3大類,其中按軀體解剖定位又可分為:頭痛、頜面痛、頸項痛、肩背痛、胸痛、上肢痛、腹痛、腰骶痛、盆痛、髂髖痛、下肢痛。 心因痛：患者主訴疼痛，但以現(xiàn)有的醫(yī)療手段檢查，未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性損害病因，且可以排除精神性疾病診斷者。特點：疼痛性質(zhì)不固定，部位難以明確，情緒改變可以加重疼痛，以心理療法為主。 三.疼痛的病因和發(fā)病機制 疼痛是由疼痛感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制。圖 附：牽涉痛的機制圖。 會聚學(xué)說、易化學(xué)說 與同學(xué)互動進入第四個問題 四.護理評估的要點 1．部位 采用的工具是45區(qū)體表面積評分法（the 45 body area rating score,BARS)附：45區(qū)體表面積評分法圖 2．時間：什么時候開始痛的？痛了多久了？ 3．性質(zhì)：疼痛性質(zhì)可分為銳痛、鈍痛、其他。 4．強度：疼痛強度被認(rèn)為是決定疼痛影響個體總體功能和健康感的主要因素。 視覺模擬量表(Visual Analogue Scale, VAS) 數(shù)字評定量表(Numeric Rating Scale, NRS) 語言評價量表（verbal rating scales,VRS) 長海痛尺 面部表情量表(Facial Scale ，F(xiàn)S) 5．有執(zhí)業(yè)獸醫(yī)無放射及放射部位 6．伴隨癥狀 7.影響因素：誘發(fā)、加重及減輕的因素。 8.心理社會的評估：附：疼痛引起的全身心痛苦 五.疼痛的綜合評測（留給同學(xué)課后的資料) 1． 麥吉爾疼痛問卷 2． 慢性疼痛記錄表 3． 疼痛評估詳細(xì)目錄 六.腹痛的評估 由案例引入第六個問題。 患者，男，23歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛半天來院就診�；颊哂诎胩烨盁o明顯誘因突然出現(xiàn)臍周部疼痛，間歇性發(fā)作，疼痛位置不定，后轉(zhuǎn)移至右下腹部，疼痛持續(xù)時間延長，為脹痛，疼痛部位固定，無放射痛，伴惡心、嘔吐。既往身體健康，無潰瘍、膽道結(jié)石病史。查體：體溫38.1℃,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，應(yīng)答切題，步入病房，強迫體位。面色蒼白，大汗淋漓。全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常。腹平軟，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛明顯，未觸及包塊。 這個案例當(dāng)中都對疼痛的哪些方面進行了評估？ 分析 一般情況：青年男性 疼痛部位：臍周，不固定—固定的右下腹 發(fā)作時間：半天前，間歇性 疼痛性質(zhì)：鈍痛（脹痛) 伴隨癥狀：發(fā)熱、惡心、嘔吐 異常體征：麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛、強迫體位 如果你是他的首診護士，還需要評估哪些方面？ （一) 發(fā)生機制 同學(xué)互動生活中腹痛的體驗 （二) 腹痛的病因 A腹部病變：1.腹膜刺激或炎癥；2.空腔臟器的梗阻；3.供血失常4.支持組織的緊張與牽拉；5.腹壁肌肉的損傷或炎癥。 B腹外鄰近器官的病變：1.胸腔病變；2．盆腔病變；3．胸腰椎病變。 C新陳代謝紊亂與各種毒素的影響 D神經(jīng)源性：1．器質(zhì)性；功能性。 （三)評估要點： 1.腹痛的病因：有無潰瘍病、膽絞痛、胰腺炎、心血管疾病史，有無手術(shù)史和外傷史。 2.腹痛的急緩：包括腹痛發(fā)生的時間，起病方式，疼痛是持續(xù)還是間歇等。 3.腹痛的部位：附表 4．腹痛的性質(zhì) 5.腹痛的程度 6.腹痛的放射或轉(zhuǎn)移 7.伴隨癥狀：有無發(fā)熱、血尿、血便、腹瀉等； 嘔吐的情況。 8.影響因素：誘因、加重或減輕因素。 9.心理社會評估。 小結(jié)和形成性練習(xí)： 1.名詞解釋：牽涉痛 2.下面關(guān)于疼痛的敘述正確的是（ABCDE) A.疼痛是一種主觀感受 B.疼痛由痛覺和痛反應(yīng)兩部分構(gòu)成 C.疼痛是機體的一種保護機制 D.慢性疼痛是一種疾病 E.疼痛易受各種因素影響 3.下面哪些評估工具用來評估疼痛的程度？（BCDE) A.體表面積評分法 B.視覺模擬評分法 C.數(shù)字評分法 D.語言描述評分法 E.面部表情評分法 4.接診因疼痛入院的病人，你應(yīng)該從哪些方面進行評估呢？（ABCDE) A.疼痛的部位和時間 B.疼痛的性質(zhì)和強度 C.患者的心理社會情況 D.伴隨癥狀 E.影響因素 5.患者王某，因進食油膩食物后自覺上腹劇烈疼痛，伴有腰背部放射，可能的原因有（BE) A.膽石癥 B.急性胰腺炎 C.胃潰瘍 D.腸梗阻 E.慢性胰腺炎急性發(fā)作 6.患者李某，自訴上腹部疼痛，查體：體溫39℃，面色蒼白，伴寒顫，可能的原因有（ABE) A.急性梗阻性化膿性膽管炎 B.大葉性肺炎 C.腸梗阻 D.急性胰腺炎 E.腹腔膿腫 7.下列哪些因素可能引起腹痛（ABCDE) A.飲酒和進油膩食物 B.暴飲暴食 C.飲食不潔 D.外傷 E.精神緊張 8.復(fù)習(xí)思考題： 案例分析：患者，男，66歲，晚餐后突然覺得胸口憋悶，休息后不緩解，漸漸加重為壓榨性疼痛，并放射到左肩，伴大汗淋漓，面色蒼白，予舌下含服硝酸甘油，仍無緩解，遂到醫(yī)院急診。四年前始發(fā)作“心絞痛”，情緒激動時易發(fā)，平素身體如常，無膽囊炎、肝臟及肺部疾病史。 請根據(jù)本次課所學(xué)，對案例中未評估到的疼痛方面擬訂一個簡要的評估提綱，并選擇合適的評估工具。 | 
