斜視

　　四、麻痹性斜視（paralytie strabismus)

　　因眼外肌麻痹引起的斜視稱為麻痹性斜視。雙眼注視各方向時所表現(xiàn)的斜視角不同，為非共同性斜視（noncomitant strabismus)。

　�。ㄒ�)病因

　　麻痹性斜視可分為先天性與后天性兩種。前者為先天性發(fā)育異常，后者原因如下。

　　1.主要是由于支配眼外肌的神經(jīng)發(fā)生麻痹的結(jié)果�？梢蚰X皮質(zhì)中樞，神經(jīng)核或周圍神經(jīng)病變而引起，常見于：

　　(1)外傷：如顱底部，眼眶部發(fā)生外傷及腦震蕩等。

　　(2)炎癥：如周圍性神經(jīng)炎，腦及腦膜炎等。

　　(3)腦血管疾病：如腦出血、血栓等。

　　(4)腫瘤：眼眶或顱內(nèi)腫瘤。

　　(5)內(nèi)、外毒素：如病灶感染、酒精、煙草、鉛、一氧化碳、腐肉中毒、白喉等。

　　(6)全身�。喝缤谎坌约谞钕倌[，糖尿病等。

　　2.眼外肌的直接損傷及肌源性疾患（如重癥肌無力)。

　　(二)臨床表現(xiàn)：一般是突然起病，主要癥狀有：

　　1.復(fù)視：為麻痹性斜視的特征之一。在雙眼視覺反射已經(jīng)鞏固的人，突然發(fā)生眼位偏斜，使得雙眼單視無法保持，同一物象不是落在雙眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點上。兩個非對應(yīng)點上的物象反映在大腦知覺區(qū)時成為兩個印象，不能融合為一個，于是產(chǎn)生復(fù)視。

　　由于復(fù)視的困擾，病員可以出現(xiàn)眩暈、甚至惡心、嘔吐。但復(fù)視輕微者往往無明顯癥狀，只有雙眼視物時顯模糊，如分另檢查兩眼，均無異常，且視力正常，常易誤診為無病或神經(jīng)官能癥，臨床上應(yīng)予注意。

　　2.眼位偏斜：麻痹性斜視一般均有程度不同的眼位偏斜。越向麻痹肌作用方向注視時，病眼偏斜越明顯，復(fù)視亦加重；而背向麻痹肌作用方向注視時，偏斜及復(fù)視逐漸減輕，甚至消失。

　　3.第二斜視角大于第一斜視角，即麻痹眼固視時出現(xiàn)的斜視度數(shù)大于健眼固視時的斜視度。因為麻痹肌固視時大腦發(fā)生較大的神經(jīng)沖動，這個沖動同樣發(fā)給健側(cè)的配偶肌，使該眼過度收縮。

　　4.眼球運動障礙：依據(jù)麻痹程度的不同，眼球不能向麻痹肌作用的方向轉(zhuǎn)動或受到限制。

　　5.頭位偏斜：患者為了克服復(fù)視的干擾，常常將頭部轉(zhuǎn)向麻痹肌作用的方向，因為在這樣的位置，需用麻痹肌的作用減少，復(fù)視相應(yīng)得以改善。如遮蓋一眼則頭位偏斜可消失。檢查頭位時應(yīng)與先天性胸鎖乳突肌纖維化造成的斜頸相鑒別。

　　1.對原因不明者，可試用抗生素及皮質(zhì)類固醇治療。

　　2.支持療法：口服或肌注維生素B1，B12及ATP等，以助神經(jīng)功能恢復(fù)。

　　3.局部可行理療，如超聲波、音頻電療，以防麻痹肌萎縮。也可試行針刺療法。

　　4.治療中一般都應(yīng)持續(xù)遮蓋單眼，防止復(fù)視的困擾。遮蓋必須雙眼輪換進行，防止雙眼視功能惡化。

　　5.病因已消除，或確知病變已不再恢復(fù)或進行者（一般是在病情穩(wěn)定6～12個月以上)，可行三棱鏡矯治或手術(shù)矯正。

　　五、假性斜視（pseudostrabismus)

　　有時外觀上看來似有眼位偏斜，但實際上并不存在斜視，稱之為假性斜視。見于：

　　(一)鼻梁過寬、內(nèi)眥贅皮將鼻側(cè)鞏膜遮蓋，造成內(nèi)斜的錯覺，特別是在向一側(cè)注視時明顯，這種情況可見于嬰兒或小孩。

　　(二)大的α角,即眼的視軸與光軸間的夾角：過大的+α角（陽性α角)外觀似有外斜，過大的－α角(陰性α角)則似有內(nèi)斜.正常眼的α角約為4°～5°以內(nèi)，可用視野計或同視機測出。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

　　(三)瞳孔距離異常：過寬的瞳孔距離，看起來似有外斜，過窄者則似有內(nèi)斜。

　　以上情況，均可利用角膜映光法、遮蓋法等鑒別。

　　此外，在4個月內(nèi)的嬰兒有時出現(xiàn)間歇性的眼向內(nèi)聚，是由于過分集合所致，4～6個月時，這個現(xiàn)象即消失。

A同側(cè)性復(fù)視B 交叉性復(fù)視

A&右眼外直肌（虛線)麻痹，右眼內(nèi)斜。目標(biāo)O的影像落在右眼P處，即在中心窩的左側(cè)，而向視野投射時，假象O'位于目標(biāo)O的右側(cè)(同側(cè)性復(fù)視)

B 右眼內(nèi)直肌(虛線)麻痹，右眼外斜。目標(biāo)O的影像落在右眼P處，即在中心窩的右側(cè)，而向視野投射時，假象O＇位于目標(biāo)O的左側(cè)。（交叉性復(fù)視)

圖17-5 同側(cè)性復(fù)視與交叉性復(fù)視

F，F(xiàn)＇為右左眼的中心窩

表17-1 診斷共同性斜視與麻痹性斜視的鑒別診斷

AB光軸 FN視軸

圖17-6 α角

MA(實線)-視軸 AO(虛線)-光軸

左圖:視軸在光軸之鼻側(cè)為正α角　右圖:視軸在光軸之顳側(cè)為負α角

圖17-7 正α角與負α角

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