病史是診斷疾病的重要依據(jù)之一和著手診斷的第一步。對神經(jīng)系統(tǒng)疾病而言，還有其特殊的重要意義。其一，有些疾病的診斷幾乎是完全依據(jù)病史得出的，如常見的癲癇大發(fā)作，就診時多數(shù)發(fā)作已經(jīng)過去，診斷主要是依據(jù)病人或旁觀者對當(dāng)時癥狀的描述作出的。又如偏頭痛等某些發(fā)作性疾病即使是在發(fā)作時來診，陽性體征也不太多，且僅憑可能看到的某些體征如不結(jié)合病史，也是無法診斷的。其二，病史可為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的性質(zhì)即“定性診斷”提供重要線索和依據(jù)。如血管病多系突然發(fā)病，炎癥常為急性或亞急性發(fā)病，腫瘤或變性疾病多緩慢發(fā)生而進(jìn)行性加重。其三，病史同時還可能提示病變的部位，如一側(cè)肢體的發(fā)作性抽搐，表明是對側(cè)大腦中央前回的病變；一側(cè)上肢持續(xù)性的麻木無力，常提示該側(cè)頸胸神經(jīng)根損害等。因此必須十分重視病史采取。
病史采取的方法和一般內(nèi)科疾病相同。主要是耐心聽取病人的敘述，必要時可向第三者了解、補充和核實，以求盡快弄清就診的主要病狀及其發(fā)生的原因和誘因，了解其發(fā)生的時間和病程、起病表現(xiàn)、進(jìn)展情況、治療經(jīng)過以及療效等。對有關(guān)的既往史如心血管疾病、顱腦外傷、寄生蟲病、感染發(fā)熱或類似發(fā)作史等，也應(yīng)加以了解。有的疾病如癲癇、偏頭痛、肌病等，還需了解其家族史。小兒病人尚應(yīng)了解圍產(chǎn)期情況和生長發(fā)育情況。病人所帶其他單位的醫(yī)療材料，如病因、診斷證明和檢驗報告等均應(yīng)仔細(xì)參考。
病人的敘述往往由于記憶不清、主次不分、對某些癥狀的認(rèn)識不足以及過于緊張等原因，對一些重要情節(jié)常有遺漏，有時因痛苦較大或病情危重，難以長進(jìn)間的敘述，因些采取病史時還必須抓住重點，主要地方輔以必要的但又不帶暗示性的詢問，以便如實地弄清對診斷最重要的情節(jié)要作好這一點，一方面決定于醫(yī)生對各個疾病了解的深度，一方面也決定于問診的技巧。現(xiàn)就有關(guān)問診中應(yīng)注意的幾個方面敘述如下：
一、對主訴的主要癥狀必需明確無誤
如病人敘述的“頭暈”，要弄清究竟是有旋轉(zhuǎn)感或視物幌動感的“眩暈”，還是僅是頭腦昏沉的“頭昏”？又如對所謂的“昏迷”，要弄清究系意識喪失，還是意識朦朧，或僅系無力不語臥床不起？對“肢體癱瘓”，要弄清是因肢體疼痛或關(guān)節(jié)強(qiáng)直致使肢體活動受限，還是確系肢體無力引起的癱瘓…等等。否則從主訴一開始就可能使診斷陷入歧途。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
二、要弄清主訴或主要癥狀的起病及進(jìn)展情況
此點將有助于明確疾病的性質(zhì)亦即“定性診斷”。例如急聚發(fā)病的腦部病變多系費顱腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞、瘤卒中、急性炎癥及顱腦外傷等，反之緩慢起病逐漸進(jìn)展應(yīng)考慮到顱內(nèi)占位性病變和變性疾病等。對癥狀的進(jìn)展情況特別是緩慢起病者，應(yīng)著重了解病情是持續(xù)進(jìn)展，還是有完全或不完全的緩解？如有緩解復(fù)發(fā)，誘因是什么？某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如多發(fā)性硬化、蛛網(wǎng)膜炎、早期顱內(nèi)占位性病變等常有不同程度的復(fù)發(fā)緩解表現(xiàn)。些外，還應(yīng)注意，在某些急聚起病的病例中，病前一段時間可能已有一些未引起病人注意的癥狀，了解這些對協(xié)助判斷病情也有很大幫助。例如，瘤卒中之前，往往已有一段時期的頭痛。腦血栓形成之前已有多次短暫性缺血發(fā)作所致的眩暈或肢體麻木無力，脊髓腫瘤突發(fā)截癱前已有長期的腰背痛等等。
三、對主要癥狀的確切表現(xiàn)不能含混
例如對“抽風(fēng)”必須要進(jìn)一步時確肢體抽搐的形式，確切的抽搐時間，意識是否確實喪失，發(fā)作時有無自傷、小便失禁或哭泣、呼號等。這些資料的遺漏或欠確實，常易造成誤診。例如，將癲癇大發(fā)作以后的昏睡時間和抽摔時間混為一談，或?qū)⑶逍堰^程中的躁動表現(xiàn)誤為功能性表現(xiàn)，勢必將癲癇誤診為癔病。
四、對與主訴或主要癥狀相伴隨的某些癥狀應(yīng)加了解
這將有助于診斷和鑒別診斷。如頭痛伴有發(fā)熱者多提示為腦膜炎或全身性感染或癌腫等病變引起，伴有嘔吐者應(yīng)考慮腦膜腦炎、顱內(nèi)占位性病變、顱腦外傷、腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓性腦病、偏頭痛、低顱壓綜合癥、青光眼等。又如對肢體癱瘓，也應(yīng)了解是否伴有發(fā)熱、疼痛、麻木、抽搐和意識喪失等。
最后還應(yīng)指出，對采集病史的可靠性必須慎重衡量。在問診中，有時由于醫(yī)生提問用語的暗示性，或陪伴者的代述代答，可使一些不存在的平狀予以肯定，有的病人因病重不適，或因意識或智力障礙而隨口回答，也有的病人對某些病情不愿如實作答（如癔病病人常否認(rèn)精神因素)；有時病史系因素陪伴人員代述，可能夾雜有一定的猜測或主觀成分，個別情況更有偽造病史者。凡此種種，都應(yīng)在問診時或查體后，根據(jù)可疑或矛盾之處，以免延誤搶救時機(jī)。
關(guān)于病史的記錄，應(yīng)在充分掌握病史和進(jìn)行查體后，對疾病的診斷和鑒別診斷已有一定的考慮或甚至已較明確之后，立即加以整理，并系統(tǒng)而有重點，簡明而又精確地加以記錄。內(nèi)容及詞句發(fā)布簡練和重點突出。一方面不能將與診斷無關(guān)的病人的繁瑣贅述，原樣地加以記錄，另一方面對與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陰性資料也應(yīng)加以記載�？傊�，衡量一份病史是否合格的標(biāo)準(zhǔn)是，病史完成后能不能對病變的部位及其可能的性質(zhì)有了初步的了解或近似的診斷。如果病史完成后仍心中無數(shù)，要明確診斷幾乎是不大可能的。
