二、血行播散型肺結(jié)核
多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，但成人更多見的是由繼發(fā)于肺或肺外結(jié)核病灶（如泌尿生殖道的干酪樣病灶)潰破到血管引起。
急性粟粒型肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，�？砂榘l(fā)結(jié)核性腦膜炎。X線顯示肺內(nèi)細(xì)小如粟粒、等大、均勻地播散于兩肺（圖2-9-4)。早期病灶在透視下不夠明顯，常不能及時診斷，而誤診為其它發(fā)熱性疾病，如傷寒、敗血癥等。
當(dāng)人體免疫力較高，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血行進(jìn)入肺部時，則血行播散灶常大小不均勻、新舊不等，較對稱地分布在兩肺上中部，稱為亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。臨床上可無明顯中毒癥狀，病情發(fā)展也較緩慢，患者常不自覺，而于X線檢查時才發(fā)現(xiàn)。此時病灶多較穩(wěn)定或已硬結(jié)愈合。
圖2-9-4 急性粟粒型肺結(jié)核
三、浸潤型肺結(jié)核
原發(fā)感染經(jīng)血行播散（隱性菌血癥)而潛伏在肺內(nèi)的結(jié)核菌絕大多數(shù)逐漸死亡。只有當(dāng)人體免疫力低落時，原先潛伏在病灶內(nèi)的結(jié)核菌始有機(jī)會重新繁殖，引起以滲出和細(xì)胞浸潤為主、伴有不同程度的干酪樣病灶，稱為浸潤型肺結(jié)核（內(nèi)源性感染)（圖2-9-5)。原發(fā)病灶也有直接進(jìn)展成酷似浸潤型肺結(jié)核的。
另外，與排菌病人密切接觸，反復(fù)經(jīng)呼吸道感染，亦可因再感染而發(fā)生浸潤型肺結(jié)核（外源性感染)，但較少見，亦不發(fā)生菌血癥。續(xù)發(fā)型肺結(jié)核以浸潤型最為常見，多為成年患者。臨床癥狀根據(jù)病灶性質(zhì)、范圍及人體反應(yīng)性而異。病灶多在鎖骨上下、X線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。當(dāng)人體過敏性很高，大量結(jié)核菌進(jìn)入肺部，病灶干酪樣壞死、液化，終于形成空洞和病灶的支氣管播散。浸潤型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死灶時，常呈急性進(jìn)展，具有高度毒性癥狀，臨床上稱為干酪性（或結(jié)核性)肺炎。干酪樣壞死灶部分消散后，周圍形成纖維包膜；或空洞的引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)干酪物不能排出，凝成球狀病灶，稱為“結(jié)核球”。
圖2-9-5 浸潤型肺結(jié)核
當(dāng)病變處在炎癥滲出、細(xì)胞浸潤、甚至干酪樣壞死階段，經(jīng)過適當(dāng)?shù)幕瘜W(xué)治療可使炎癥吸收消散。留下細(xì)小的干酪樣病灶經(jīng)過纖維包圍,逐漸失水干燥，甚至鈣化，成為殘留的結(jié)節(jié)狀病灶，稱為纖維硬結(jié)病灶或臨床痊愈。有效的化學(xué)治療能使空洞逐漸縮小、閉合，或者空洞的組織缺損依舊存在，但其中的結(jié)核菌已全部消滅。稱為“空洞開放愈合”。
四、慢性纖維空洞型肺結(jié)核（慢纖洞型肺結(jié)核)
肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或者治療不當(dāng)，空洞長期不愈，空洞壁逐漸變厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化；隨機(jī)體免疫力高低起伏，病灶吸收、修補(bǔ)與惡化、進(jìn)展交替發(fā)生，稱為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。病灶常有反復(fù)的支氣管播散，病程遷延，癥狀時有起伏，痰中帶有結(jié)核菌，為結(jié)核病的重要傳染源。X線顯示一側(cè)或兩側(cè)單個或多個厚壁空洞（圖2-9-6)，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。由于肺組織纖維收縮，肺門向上牽拉，肺紋呈垂柳狀陰影�？v隔向病側(cè)牽引。鄰近或?qū)?cè)肺組織常發(fā)生代償性肺氣腫，常并發(fā)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染和肺原性心臟病。肺組織廣泛破壞，纖維組織大量增生，可導(dǎo)致肺葉或全肺收縮（“毀損肺”)。這些都是續(xù)發(fā)性肺結(jié)核的后遺表現(xiàn)。
圖2-9-6 慢性纖維空洞型肺結(jié)核
綜上所述，肺結(jié)核的演變過程就是人體與結(jié)核菌相互較量后果的反映。當(dāng)人體抵抗力強(qiáng)并接受合理化療時，病變可吸收消散，或者硬結(jié)鈣化而趨于痊愈；反之，當(dāng)人體抵抗力薄弱而又未能得到合理治療時，病變可干酪樣壞死、液化、形成空洞而惡化發(fā)展。如果病情反復(fù)，惡化與修復(fù)交替發(fā)生，則新舊病灶同時存在，常合并肺氣腫、肺原性心臟病等。
