[病理]
一、結(jié)核病的基本病變
結(jié)核菌侵入人體后引起炎癥反應(yīng)，結(jié)核菌與人體抵抗力之間的較量互有消長(zhǎng)，可使病變過(guò)程十分復(fù)雜，但其基本病變主要有滲出、變質(zhì)和增生三種性質(zhì)。
�。ㄒ�)滲出為主的病變表現(xiàn)為充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)。早期滲出性病灶中有中性粒細(xì)胞，以后逐漸為單核細(xì)胞（吞噬細(xì)胞)所代替。在大單核細(xì)胞內(nèi)常可見(jiàn)到吞入的結(jié)核菌。滲出性病變往往出現(xiàn)在結(jié)核炎癥的早期或病灶發(fā)生惡化時(shí)，有時(shí)亦見(jiàn)于漿膜結(jié)核。病情好轉(zhuǎn)時(shí)，滲出性病變可以完全消散吸收。
（二)增生為主的病變開(kāi)始時(shí)可有一短暫的滲出階段。當(dāng)大單核細(xì)胞吞噬并消化了結(jié)核菌后，菌的磷脂成分使大單核細(xì)胞形態(tài)變大而扁平，類似上皮細(xì)胞。稱為“類上皮細(xì)胞”。類上皮細(xì)胞相聚成團(tuán)，中央可有多核巨細(xì)胞（Langhan細(xì)胞)出現(xiàn)。它們能將結(jié)核菌抗原的信息傳遞給淋巴細(xì)胞，在其外圍常有較多的淋巴細(xì)胞聚集，形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，為結(jié)核病特征性的病變，“結(jié)核”由此得名。結(jié)核結(jié)節(jié)中不易找到結(jié)核菌。增生為主的病變往往發(fā)生在菌量較少、人體細(xì)胞介導(dǎo)免疫占優(yōu)勢(shì)的情況下。
�。ㄈ�)變質(zhì)為主的病變常發(fā)生在滲出或增生性病變的基礎(chǔ)上。當(dāng)人體抵抗力降低或菌量過(guò)多，變態(tài)反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈時(shí)，上述滲出性病變和結(jié)核結(jié)節(jié)連同原有的組織結(jié)構(gòu)一起壞死。這是一種徹底的組織凝固性壞死。巨體標(biāo)本的壞死區(qū)呈灰白略帶黃色，質(zhì)松而脆，狀似干酪，故名干酪樣壞死。鏡檢可見(jiàn)一片凝固的、染成伊紅色的、無(wú)結(jié)構(gòu)的壞死組織。醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com
上述三種病變可同時(shí)存在于一個(gè)肺部病灶中，但往往有一種病變是主要的。例如滲出性病變和增生性病變的中央�？沙霈F(xiàn)少量干酪樣壞死；而變質(zhì)為主的病變，常同時(shí)伴有不同程度的滲出和結(jié)核結(jié)節(jié)的形成。
二、結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸
干酪樣壞死病灶中結(jié)核菌大量繁殖可引起液化，有人認(rèn)為是中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞浸潤(rùn)的結(jié)果。液化的干酪樣壞死物部分被吸收，部分由支氣管排出后形成空洞，亦可在肺內(nèi)造成支氣管播散。當(dāng)人體免疫力增強(qiáng)和在抗結(jié)核藥物治療下，病灶可以逐漸愈合。滲出性病灶可以通過(guò)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕。病灶在愈合過(guò)程中常伴有纖維組織增生，形成條索狀瘢痕。干酪樣病灶也可由于失水、收縮和鈣鹽沉著，形成鈣化灶而愈合。
三、結(jié)核病灶的播散
人體初次感染結(jié)核菌時(shí)，結(jié)核菌被細(xì)胞吞噬，經(jīng)淋巴管被帶到肺門淋巴結(jié)，少量結(jié)核菌�？蛇M(jìn)入血循環(huán)向全身播散，但并不一定伴有明顯的臨床癥狀（隱性菌血癥)。壞死病灶侵蝕血管，大量結(jié)核菌進(jìn)入血循環(huán)，可引起包括肺在內(nèi)的全身粟粒性結(jié)核，如腦、骨、腎結(jié)核等。肺內(nèi)結(jié)核菌也可沿支氣管播散到其他肺葉。當(dāng)大量痰結(jié)核菌被吸入消化道，也可引起腸結(jié)核、腹膜結(jié)核等。肺結(jié)核可局部進(jìn)展擴(kuò)大，直接蔓延到胸膜引結(jié)核性胸膜炎。
[結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展]
臨床上肺結(jié)核可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。結(jié)核菌初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，稱為原發(fā)性肺結(jié)核，常見(jiàn)于小兒。此時(shí)，人體的反應(yīng)性低，病灶局部反應(yīng)輕微，結(jié)核菌常沿淋巴管到達(dá)淋巴結(jié)。繼發(fā)性肺結(jié)核一般發(fā)生在曾受過(guò)結(jié)核菌感染的成年人。此時(shí)人體對(duì)結(jié)核菌具有免疫和變態(tài)反應(yīng)。潛伏在肺內(nèi)細(xì)菌復(fù)發(fā)，病灶多位于肺尖附近，結(jié)核菌一般不播及局部淋巴結(jié)，也較少引起血行播散。但肺內(nèi)局部組織炎癥反應(yīng)劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死和形成空洞。這些都與原發(fā)性肺結(jié)核不同，這是發(fā)生在人體的Koch現(xiàn)象。
現(xiàn)將從感染結(jié)核菌到肺結(jié)核形成的演變過(guò)程（圖2-9-2)，以及由此而形成的幾種常見(jiàn)臨床類型分別闡述如下。應(yīng)當(dāng)指出，大多數(shù)病變可從病程發(fā)展的某個(gè)階段吸收消散或硬結(jié)鈣化，尤其在合理應(yīng)用化療藥物治療后更易愈合。只有少數(shù)病人因抵抗力弱，治療又不適當(dāng)，病變方逐步進(jìn)展加重。
圖2-9-2 肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖
一、原發(fā)型肺結(jié)核
當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，吸入感染的結(jié)核菌在肺部形成滲出性炎癥病灶，多發(fā)生在上葉底部、中葉或下葉上部（肺通氣較大部位)，引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。原發(fā)病灶和淋巴結(jié)都可發(fā)生干酪性壞死。肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎和局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征（圖2-9-3)。原發(fā)性肺結(jié)核大多發(fā)生于兒童，也可見(jiàn)地邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村初次進(jìn)入城市的成人。癥狀多輕微而短暫，可類似感冒，有微熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕，數(shù)周好轉(zhuǎn)。X線可見(jiàn)肺部原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大。絕大多數(shù)患病兒童和青少年，病灶逐漸自行吸收或鈣化。肺內(nèi)原發(fā)病灶鄰近胸膜，可在人體過(guò)敏狀態(tài)下引起胸膜炎。肺部原發(fā)病灶常較快地吸收，不留痕跡或僅成為細(xì)小鈣化灶。肺門淋巴結(jié)炎可較長(zhǎng)時(shí)間不愈，甚至蔓延至附近的縱隔淋巴結(jié)。有時(shí)腫大的肺門淋巴結(jié)壓迫支氣管，導(dǎo)致肺不張、遠(yuǎn)端肺部炎癥和繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張。肺門或縱隔淋巴結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見(jiàn)。
圖2-9-3原發(fā)型肺結(jié)核－ 原發(fā)綜合征
原發(fā)型結(jié)核的肺部原發(fā)灶，特別是肺門淋巴結(jié)的結(jié)核菌常少量進(jìn)入血循環(huán)，從而播散到身體各臟器，常因人體抵抗力強(qiáng)，僅產(chǎn)生肺尖（或肺上部)、骨、腦、肝、泌尿生殖器官的孤立性病灶而逐漸愈合，但其中結(jié)核菌可存活數(shù)年之久，具有潛在復(fù)發(fā)的可能（形成續(xù)發(fā)結(jié)核灶)。
