第一節(jié)　診斷試驗(yàn)

　　一、概述

　　正確的診斷在臨床工作中意義重大，它是選擇針對(duì)性防治措施的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)研究和掌握現(xiàn)有診斷試驗(yàn)的特性和臨床價(jià)值，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。隨著自然科學(xué)的進(jìn)展，新的診斷試驗(yàn)日益增多。為了提高診斷水平，應(yīng)研究和評(píng)價(jià)這些新的診斷試驗(yàn)，以確定其能否取代或充實(shí)現(xiàn)有的診斷方法和能否推廣。本章所討論的診斷試驗(yàn)含義是廣泛的，它包括各種化驗(yàn)室檢查，詢(xún)問(wèn)病史，體檢所獲得的資料以及各種影像診斷和儀器診斷等。

　　診斷試驗(yàn)主要應(yīng)用于疾病診斷、疾病隨訪(fǎng)、療效考核以及藥物毒副作用的監(jiān)測(cè)。根據(jù)不同的目的選擇適當(dāng)?shù)脑\斷試驗(yàn)。一般說(shuō)來(lái)，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)一定期限的臨床實(shí)踐以后，都積累了選擇診斷試驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)。但單憑經(jīng)驗(yàn)難免不夠穩(wěn)妥，有時(shí)可以耽誤診斷，未能給患者及時(shí)有效的治療，甚至造成不可彌補(bǔ)的損失。掌握科學(xué)的研究和評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的方法可為其選擇合理的診斷方法奠定基礎(chǔ)，同時(shí)可避免單憑經(jīng)驗(yàn)造成的錯(cuò)誤。

　　一般說(shuō)來(lái)，臨床醫(yī)師須在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)多次使用某項(xiàng)診斷方法，而且在患同種疾病但不同類(lèi)型的病例身上使用后方可對(duì)其性質(zhì)和實(shí)用價(jià)值有較深入的理解。掌握科學(xué)的研究方法就可縮短上述過(guò)程。從文獻(xiàn)中人們不難看到，當(dāng)推出一項(xiàng)新診斷試驗(yàn)時(shí)，研究人員對(duì)該項(xiàng)試驗(yàn)倍加稱(chēng)贊，但使用一段時(shí)間后，發(fā)現(xiàn)其診斷價(jià)值并不理想，因此只有不斷地積累經(jīng)驗(yàn)，才能對(duì)它有較全面的認(rèn)識(shí)。如開(kāi)始在臨床上應(yīng)用癌胚抗原時(shí)，人們認(rèn)為它診斷結(jié)腸癌非常有價(jià)值，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)這種抗原在其他癌癥也會(huì)出現(xiàn)，甚至在近20%未患癌癥的吸煙者中也呈陽(yáng)性。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，開(kāi)始在臨床上應(yīng)用時(shí)，研究人員并非有意夸大其效率，而是在當(dāng)時(shí)缺乏科學(xué)的研究和評(píng)價(jià)方法。

　　二、診斷試驗(yàn)的研究方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)

　�。ㄒ�)診斷試驗(yàn)的研究方法

　　1．須同標(biāo)準(zhǔn)診斷方法（金標(biāo)準(zhǔn)，gold standard)進(jìn)行盲法比較。標(biāo)準(zhǔn)診斷方法是指可靠的，公認(rèn)的診斷方法，它能正確地區(qū)分有病和無(wú)病。臨床上常用的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法包括病理學(xué)檢查，外科手術(shù)所見(jiàn)以及長(zhǎng)期隨訪(fǎng)病例所獲得的肯定結(jié)論。例如，診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法是冠狀動(dòng)脈造影，診斷腎炎的標(biāo)準(zhǔn)方法是腎組織活檢和尸體解剖，診斷膽結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法是手術(shù)所見(jiàn)。具體作法是運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，在“盲”的條件下將病例區(qū)分為實(shí)際有病和無(wú)病兩組，再將待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)與相同病例診斷的結(jié)果作比較，然后列出四格表，就可得出真假陽(yáng)性和真假陰性的結(jié)果，如表33-1所示，并計(jì)算靈敏度、特異度、預(yù)測(cè)值和正確指數(shù)等。

表33-1 診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)

　　TN（true negative)=真陰性

　　FP（false positive)=假陽(yáng)性

　　TP（true positive)=真陽(yáng)性

　　FN（false negative)=假陰性

　　如選用標(biāo)準(zhǔn)診斷方法欠妥，則可造成四格表分類(lèi)上的錯(cuò)誤，影響診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)。例如以外科手術(shù)診斷膽結(jié)石作為標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，來(lái)評(píng)價(jià)超聲圖診斷膽結(jié)石的診斷價(jià)值時(shí)，可以得出結(jié)論。但若以膽囊造影作為標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行比較時(shí)，就難以斷定檢出結(jié)果的真?zhèn)�。在難以得到標(biāo)準(zhǔn)診斷方法時(shí)，醫(yī)師們常將新推出的診斷試驗(yàn)與現(xiàn)有的診斷方法比較。此時(shí)若新試驗(yàn)比較靈敏，檢出的病例就多一些，如以現(xiàn)有方法作為標(biāo)準(zhǔn)，則將新試驗(yàn)多檢出的病例錯(cuò)判為假陽(yáng)性。同樣，若新試驗(yàn)更特異，則錯(cuò)判為假陰性的病例將增加。

　　但獲得一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)診斷方法并非易事。如以檢查組織貯存鐵是否缺乏作為診斷鐵缺乏的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，這就要作肝穿刺或骨髓活檢，再行鐵染色檢查。這種檢查方法甚至在某些貧血病例也難以做到。因此，不少醫(yī)師將鐵劑治療反應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)診斷方法。尚有一些病，如糖尿病，其標(biāo)準(zhǔn)診斷方法甚難確定。

　　為了避免外界環(huán)境因素干擾評(píng)價(jià)工作，要求待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)方法在同一時(shí)間和同一化驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行比較。此外，為了減少或避免偏倚，檢驗(yàn)人員在評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)實(shí)施盲法原則，即他們?cè)诓涣私獠±�臨床表現(xiàn)情況下進(jìn)行比較。

　　2．被檢查的病例要具備代表性，即要包括各臨床型（輕、中、重型；有或無(wú)并發(fā)癥者)病例。病例的代表性愈好，新的診斷試驗(yàn)的實(shí)用價(jià)值愈大。

　　3．選擇對(duì)照。對(duì)照應(yīng)在性別、年齡、某些生理狀態(tài)等方面與病例保持均衡。對(duì)照不應(yīng)只包括健康人，還應(yīng)包括確實(shí)未患該病的其他病例以及確實(shí)未患該病但在臨床上極易與該病混淆的其他病病例。

　　4．確定正常值。正常值的含義應(yīng)說(shuō)清，否則會(huì)直接影響正常值的數(shù)據(jù)。在正態(tài)分布時(shí)，正常值可用平均數(shù)±2SD表示。非正態(tài)分布時(shí)可用中位數(shù)或百分位數(shù)表示。繪制患病人群與未患人群診斷試驗(yàn)測(cè)定值的頻數(shù)分布曲線(xiàn)時(shí)常有重疊。區(qū)別正常與異常的界限是否是最佳的臨界點(diǎn)，將對(duì)診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度產(chǎn)生明顯的影響。

　　5．要說(shuō)明病例的來(lái)源。不同來(lái)源的病例對(duì)評(píng)價(jià)一項(xiàng)診斷試驗(yàn)有一定影響。這是由于不同人群某病患病率的差異對(duì)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值有影響。同時(shí)，對(duì)照的來(lái)源也應(yīng)效待清楚。

　�。ǘ�)診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)

　　1．真實(shí)性（validity)或準(zhǔn)確性（accuracy)要求一項(xiàng)診斷試驗(yàn)具備能正確地鑒別某病例患和未患某病的能力。這種反映患病實(shí)際情況的程度稱(chēng)作真實(shí)性，亦稱(chēng)準(zhǔn)確性。

　　一項(xiàng)診斷試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法進(jìn)行比較時(shí)可得出四種結(jié)果（表33-1)。正確結(jié)果，即真病例得出陽(yáng)性結(jié)果（真陽(yáng)性)和非病例得出陰性結(jié)果（真陰性)；錯(cuò)誤結(jié)果，即真病例得出陰性結(jié)果（假陰性)和非病例得出陽(yáng)性結(jié)果（假陽(yáng)性)。一項(xiàng)診斷試驗(yàn)得出的正確結(jié)果愈多，該試驗(yàn)的真實(shí)性也愈高。

　　一項(xiàng)診斷試驗(yàn)的真實(shí)性包括靈敏度（sensitivity)和特異度（specificity)兩方面。前者是指一項(xiàng)診斷試驗(yàn)?zāi)軐��?shí)際患病的病例正確地判斷為患某病的能力，后者是指一項(xiàng)診斷試驗(yàn)?zāi)軐��?shí)際未患某病的病例正確地判斷為未患某病的能力。

　　靈敏度即真陽(yáng)性率，為診斷試驗(yàn)陽(yáng)性的患者占患者總數(shù)比例，理想的應(yīng)為100%。特異度即真陰性率，為診斷試驗(yàn)陰性非患者占無(wú)病總?cè)藬?shù)的比例，理想的應(yīng)為100%。

　　假陰性率為實(shí)際患病,經(jīng)診斷試驗(yàn)判斷為無(wú)病的百分率,即診斷試驗(yàn)判斷為陰性的患者占患者總數(shù)的比例,又稱(chēng)漏診率(統(tǒng)計(jì)學(xué)上稱(chēng)β錯(cuò)誤),理想的應(yīng)是0%。

　　假陰性率為實(shí)際患病，經(jīng)診斷試驗(yàn)判斷為無(wú)病的百分率，即診斷試驗(yàn)判斷為陰性的非患者占全部無(wú)病者的比例，臨床上稱(chēng)為誤診率（統(tǒng)計(jì)學(xué)上稱(chēng)為α錯(cuò)誤)，理想的應(yīng)是0%。

　　靈敏度與特異度之和，減100%為正確指數(shù)，亦稱(chēng)約登指數(shù)（Youdon’s Index)，理想的應(yīng)為100%。其值愈大愈好。但應(yīng)注意，正確指數(shù)大時(shí)，并未告知是靈敏度高還是特異度高，因此，它不能代替上述四項(xiàng)指標(biāo)。

　　現(xiàn)以喉拭培養(yǎng)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，評(píng)價(jià)僅憑臨床觀(guān)察診斷β-溶血性鏈球菌感染的真實(shí)性，結(jié)果見(jiàn)表33-2。

表33-2 以喉拭培養(yǎng)法評(píng)價(jià)臨床診斷的真實(shí)性

　　靈敏度%=（27/37)×100%=73%

　　特異度%=（77/112)×100%=69%

　　假陽(yáng)性率%=1-69/100=31%

　　假陰性率%=1-73/100=27%

　　從表33-2還可看出，計(jì)算診斷試驗(yàn)的靈敏度或假陰性率只與患者數(shù)有關(guān)，而與非患者數(shù)無(wú)關(guān)；計(jì)算診斷試驗(yàn)的特異度或假陽(yáng)性率只與非患者數(shù)有關(guān)，而與患者數(shù)無(wú)關(guān)。還要看到靈敏度與假陰性率之和為1。特異度與假陽(yáng)性率之和為1。

　　在臨床工作中，醫(yī)師希望一項(xiàng)診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度均高。但實(shí)際上很難如愿。事實(shí)是若提高靈敏度必然以降低特異度為代價(jià)，反之亦然。這種反比關(guān)系在連續(xù)的計(jì)量資料測(cè)量中容易見(jiàn)到。

　　現(xiàn)以診斷青光眼為例說(shuō)明上述現(xiàn)象。眼內(nèi)壓升高，視神經(jīng)萎縮和視野的典型缺損是診斷青光眼的三個(gè)重要組成部分。人的眼內(nèi)壓水平在一天內(nèi)有波動(dòng)，而在青光眼患者，其波動(dòng)范圍會(huì)更大，因而眼內(nèi)壓水平并非診斷青光眼的一個(gè)可靠指標(biāo)。再者，眼內(nèi)壓水平相同的人，眼內(nèi)病理改變并不一樣。雖然眼內(nèi)壓水平高者患青光眼的可能性低者較大，但需作進(jìn)一步檢查才能作出診斷。

圖33-1 青光眼病人和正常人眼內(nèi)壓分布模式圖

　　眼內(nèi)壓水平與是否患青光眼的關(guān)系可見(jiàn)圖33-1。甲組為未患青光眼者，眼內(nèi)壓水平波動(dòng)在1.9～3.5kPa(14～26mmHg)之間。乙組為青光眼患者，其眼內(nèi)壓水平在2.9～5.6kPa(22~42mmHg)之間。兩組人眼內(nèi)壓水平在2.9～3.5kPa(22～26mmHg)處有重疊。如欲診斷出全部青光眼患者，即要求試驗(yàn)的靈敏度為100%，則診斷值應(yīng)定為2.9kPa(22mmHg)，但相當(dāng)一部分眼內(nèi)壓水平在2.9～3.5kPa(22～26mmHg)之間的未患青光眼的人也將診斷為陽(yáng)性，造成誤診，即特異度差。若將診斷值規(guī)定為3.5kPa(26mmHg)，則所有未患青光眼者均為陽(yáng)性，特異度為100%，但眼內(nèi)壓水平在2.9～3.5kPa之間的青光眼患者將診斷為陰性，造成漏診，即靈敏度差。上述事例說(shuō)明一項(xiàng)診斷試驗(yàn)要同時(shí)兼顧高靈敏度和高特異度是困難的。在臨床實(shí)踐中，是將診斷值定在2.9～3.5kPa之間，即在重疊區(qū)的某處。具體確定陽(yáng)性診斷值的作法，一般只能從臨床需要出發(fā)，權(quán)衡利弊得失再作出。若所研究的疾病病死率高，預(yù)后不佳，漏診將帶來(lái)嚴(yán)重后果或早期診斷可明顯改善預(yù)后，則診斷試驗(yàn)的陽(yáng)性界限可向左移。這樣，試驗(yàn)的靈敏度高，陰性結(jié)果可排除疾病的存在，但同時(shí)假陽(yáng)性增多。若現(xiàn)有的治療措施不夠理想，可將陽(yáng)性界限右移以降低靈敏度，提高特異度。當(dāng)為假陽(yáng)性者進(jìn)一步檢查所需費(fèi)用太高，為了節(jié)約經(jīng)費(fèi)或假陽(yáng)性可使人心身遭受?chē)?yán)重的痛苦或經(jīng)濟(jì)受到損失時(shí)，高特異度尤為必要。

　　在糖尿病，如以不同的血糖水平作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，同樣可以看到靈敏度和特異度的上述反比關(guān)系，如表33-3所示。隨著血糖水平陽(yáng)性界限的增高，試驗(yàn)的靈敏度下降，特異度升高，反之亦然�？磥�(lái)將糖尿病診斷試驗(yàn)陽(yáng)性界限或標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定在7.15mmol/L(130mg/dl)時(shí)為宜，因此時(shí)靈敏度和特異度均處在80%左右。

表33－3　以不同血糖水平作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的靈敏度和特異度

　　2.可靠性（reliabiliy)、重復(fù)性（repeatability)或精密度（precision)是指一項(xiàng)診斷試驗(yàn)在完全相同的條件下，重復(fù)作時(shí)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。在臨床實(shí)踐中，一般用符合率來(lái)表示可靠性。

　　影響試驗(yàn)可靠性的因素有：

　�。�1)所使用的儀器、藥品和試劑的變異：儀器，甚至是精密的儀器，如事前未校正，也可造成測(cè)量結(jié)果的系統(tǒng)誤差。藥品的質(zhì)量，試劑配制的方法以及檢驗(yàn)室的環(huán)境因素都可對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。

　�。�2)測(cè)量變異：這與試驗(yàn)操作者的技術(shù)和責(zé)任心有關(guān)，因?yàn)槿魏螠y(cè)量都可出現(xiàn)不同程度的測(cè)量變異。若操作者能遵循操作規(guī)程，操作細(xì)心則可減少這種變異。若操作者可在某種程度上自行判斷測(cè)量結(jié)果，則這種變異可以很大甚至難以控制。如用幾種方法（即在不同的檢驗(yàn)室，由不同的操作人員中使用不同的儀器)進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量數(shù)值的系統(tǒng)誤差將是難以避免的。

　　測(cè)量變異尚包括觀(guān)察者間誤差（inter-observer error)和觀(guān)察者自身誤差（intra-observer error)。例如，兩位眼科醫(yī)師同時(shí)分別檢查100例強(qiáng)疑視網(wǎng)膜炎病人，按病情輕重分別登記，結(jié)果兩人判斷的符合率為72%（表33-4)。

表33-4 兩位眼科醫(yī)師獨(dú)立檢查100例視網(wǎng)膜炎病人的結(jié)果比較

　　這是觀(guān)察者間誤差。

　　同一觀(guān)察者對(duì)同一批標(biāo)本前后兩次檢查也有誤差。例如一位細(xì)胞學(xué)專(zhuān)家兩次重復(fù)檢查肺癌細(xì)胞涂片100張，兩次結(jié)果的符合率僅49%（表33-5)。這是觀(guān)察者自身誤差。

表33-5 同一專(zhuān)家重復(fù)兩次檢查100張肺癌細(xì)胞涂片結(jié)果比較

　�。�3)生物學(xué)變異：不同季節(jié)和一日內(nèi)的不同時(shí)間個(gè)體內(nèi)部的生物學(xué)狀態(tài)不斷地發(fā)生變化，也就是產(chǎn)生變異。這樣，在某個(gè)時(shí)點(diǎn)獲得的某生物學(xué)現(xiàn)象的測(cè)量值只能是該時(shí)期內(nèi)多次測(cè)量所獲得的數(shù)值一個(gè)樣本，并不能代表各次測(cè)量的真實(shí)數(shù)值。臨床上各項(xiàng)檢驗(yàn)工作多是在某一時(shí)點(diǎn)進(jìn)行的，并將各種檢驗(yàn)結(jié)果用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。所以臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)個(gè)體的生物學(xué)變異給予足夠的重視。

　　此外，不同個(gè)體的生物學(xué)狀態(tài)不同，這也將影響某生物學(xué)現(xiàn)象的測(cè)量值，使之產(chǎn)生變異。

　　實(shí)際上，臨床上獲得的測(cè)量值是上述幾種影響試驗(yàn)可靠性的因素的累加值，如圖33-2所示。它說(shuō)明不同來(lái)源的變異對(duì)血壓測(cè)量值的影響以及這些變異來(lái)源的累加作用。還可以看出不同觀(guān)察者間的測(cè)量值雖有差異，甚至可以相差1.5kPa(12mmHg)，但可以說(shuō)由測(cè)量所致的變異相對(duì)較小，而同一個(gè)體在一天內(nèi)不同時(shí)間的血壓測(cè)量值的變異卻很大。這說(shuō)明一次血壓測(cè)量值并不能代表該病例的通常血壓。最下面的那條血壓測(cè)量值曲線(xiàn)是許多病例、多個(gè)觀(guān)察者一天中多次測(cè)量的結(jié)果，它突出地說(shuō)明上述各種影響可靠性因素的累加作用。

圖33-2 變異的來(lái)源：血壓的測(cè)量

　　資料來(lái)源：周崐，臨床實(shí)用流行病學(xué)，第一版，黑龍江人民出版社，哈爾濱，1989

　　3．真實(shí)性和可靠性之間的關(guān)系兩者不一定彼此相關(guān)。如圖33-3所示，有的診斷試驗(yàn)真實(shí)又可靠（A)，有的真實(shí)但不很可靠（B)，因?yàn)樗�的各次測(cè)量值圍繞真實(shí)值散在分布，而且范圍較廣；另一些試驗(yàn)可難可靠但不很真實(shí)（C)，其測(cè)量結(jié)果雖穩(wěn)定，但系統(tǒng)地偏離真實(shí)值；有的試驗(yàn)既不真實(shí)又不可靠（D)。一項(xiàng)診斷的實(shí)用價(jià)值決定于其真實(shí)性，而真實(shí)性又受到可靠性的制約。

　　4．預(yù)測(cè)值（predictive value)靈敏度和特異度是一項(xiàng)診斷試驗(yàn)的特征，在決定是否采用某項(xiàng)試驗(yàn)時(shí)醫(yī)師應(yīng)考慮這些特征。一旦采用了某項(xiàng)診斷試驗(yàn)，醫(yī)師就要仔細(xì)考慮試驗(yàn)結(jié)果的意義。如獲陽(yáng)性結(jié)果，患某病的可能性是多少；若獲陰性結(jié)果，未患某病的可能性是怎樣？這就是預(yù)測(cè)值。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是指試驗(yàn)陽(yáng)性的病例中真陽(yáng)性的比例；陰性預(yù)測(cè)值是指試驗(yàn)陰性的病例中真陰性的比例。按表33-1，預(yù)測(cè)值的計(jì)算方法如下：

圖33-3真實(shí)性與可靠性關(guān)系示意圖

　　根據(jù)表33-1提供的數(shù)據(jù)，臨床上診斷為溶血性鏈球菌咽炎的病例中，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為44%，陰性預(yù)測(cè)值為88%。

　　習(xí)慣上以+PV（或PV+)表示陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，以-PV（或PV-)表示陰性觀(guān)測(cè)值。一般說(shuō)來(lái)，試驗(yàn)的靈敏度愈高，陰性預(yù)測(cè)值就愈高；特異度高的試驗(yàn)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值就越好。但診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度并不能完全決定試驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，在很大程度上與人群某病的患病率有關(guān)。不同人群某病患病率可相差甚大，臨床醫(yī)師對(duì)此已有共識(shí)。例如酸性磷酸酶可用于診斷前列腺癌，其靈敏度為70%，特異度為90%。若將之用于不同人群，所獲不同人群陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差別甚大，如表33-6所示。如在一般人群中用此法作前列腺癌篩檢，結(jié)果出現(xiàn)大量假陽(yáng)性者，檢查結(jié)果很不令人滿(mǎn)意。如將此法在高危人群（男性，75歲以上)中作篩檢，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為5.6%，即平均每18名陽(yáng)性者中只1名證實(shí)患前列腺癌。若將本項(xiàng)診斷試驗(yàn)用來(lái)診斷可觸及前列腺結(jié)節(jié)病例時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93%，即93%陽(yáng)性患者患前列腺癌。

表33-6 患病率與預(yù)測(cè)值的關(guān)系

　　資料來(lái)源：孫中行，臨床流行病學(xué)287頁(yè)，1989

　　三、提高診斷試驗(yàn)效率的方法

　　人們都在努力尋求既靈敏又特異的診斷試驗(yàn)，但在臨床實(shí)踐中這種理想的方法并不多，可以采用下述兩種方法來(lái)提高診斷試驗(yàn)的效率�！�

　　（一)選擇患病率高的人群（高危人群)

　　綜上所述，一項(xiàng)診斷試驗(yàn)的靈敏度與特異度是相對(duì)固定的，而人群患病率水平對(duì)一項(xiàng)診斷試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的影響卻很大。這樣，結(jié)論是很清楚的，就是將一項(xiàng)診斷試驗(yàn)用于患病率低的人群，則陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，但若將其用于高危人群，則可明顯提高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值�，F(xiàn)舉例說(shuō)明怎樣選擇患病率不同的人群來(lái)提高運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)的效率。已知運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)的靈敏度和特異度分別為80%和74%。接受運(yùn)動(dòng)心電圖檢查的人群共有三種情況，即病例甲是老年人，具有典型心絞痛癥狀，病例乙是胸痛待查的中年人，病例丙是因情緒變化而產(chǎn)生胸痛癥狀的青年人，如表33-7所示，病例甲患心絞痛的可能性為90%，通過(guò)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)估計(jì)其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97%，即增加了7%；病例丙患心絞痛的可能性為10%，根據(jù)同樣的方法，估計(jì)其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為25%，即增加了15%；病例乙患心絞痛的可能性為50%，根據(jù)同法，估計(jì)其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75%，即增加了25%。由此可見(jiàn)，若在估計(jì)冠心病患病率為40%～60%的人群中用心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)作冠心病診斷時(shí)，診斷的效率提高，即此時(shí)陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值均明顯增加。

表33－7　不同的估計(jì)患病率，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的預(yù)測(cè)值

　　資料來(lái)源：孫中行，臨床流行病學(xué)，301頁(yè)，1989

　　（二)采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法

　　現(xiàn)已證明，采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法可提高診斷試驗(yàn)的效率。聯(lián)合試驗(yàn)的方法有兩種，即并聯(lián)和串聯(lián)。

　　1．并聯(lián)試驗(yàn)（parallel test)又稱(chēng)平行試驗(yàn)。這種方法的作法是同時(shí)作幾項(xiàng)診斷試驗(yàn)，只要其中一項(xiàng)為陽(yáng)性就可診斷患某病。與單項(xiàng)診斷試驗(yàn)比較，并聯(lián)試驗(yàn)可提高靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，卻使特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值下降，即并聯(lián)試驗(yàn)使漏診率下降，卻增加了假陽(yáng)性率。若臨床醫(yī)師需要一項(xiàng)靈敏度高的診斷試驗(yàn)，而此時(shí)只有兩項(xiàng)或多項(xiàng)不十分靈敏的診斷方法，并聯(lián)試驗(yàn)是他首選的方法。例如，已知靜脈造影術(shù)是診斷下肢深靜脈栓塞的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，但這種方法既昂貴，又不安全。尚有兩種方法即陰抗體積描記圖和注射125I纖維蛋白原作下肢掃描也可用于該病的診斷。如使用單項(xiàng)試驗(yàn)，靈敏度和特異度各為74%。若并聯(lián)使用上述兩項(xiàng)試驗(yàn)，其靈敏度和特異度可分別達(dá)到94%和91%，見(jiàn)表33-8。由此可見(jiàn)，并聯(lián)使用上述兩項(xiàng)診斷試驗(yàn)是診斷下肢靜脈栓塞的安全和節(jié)約的方法，并可提供準(zhǔn)確的資料，因而可取代靜脈造影術(shù)。

表33-8 阻抗體積描記圖和注射¹²⁵I纖維蛋白原掃描兩法

平行試驗(yàn)與靜脈造影術(shù)的比較

　　靈敏度=81/86×100=94%

　　特異度=104/114×100=91%

　　資料來(lái)源：孫中行，臨床流行病學(xué)，302頁(yè)，1989

　　2．串聯(lián)試驗(yàn)（serial test)也稱(chēng)系列試驗(yàn)。這種方法是依次順序地作幾項(xiàng)試驗(yàn)，但只有全部試驗(yàn)皆呈現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)才能作出診斷。具體的作法如表33-9所示。由于需要取得前一項(xiàng)診斷的結(jié)果才能作另一項(xiàng)試驗(yàn)，因而串聯(lián)試驗(yàn)要用去一段時(shí)間。臨床上是先作較簡(jiǎn)單、安全的試驗(yàn)，當(dāng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，再作比較復(fù)雜或有一定危險(xiǎn)的試驗(yàn)。

表33-9 聯(lián)合試驗(yàn)的判斷方法

　　資料來(lái)源：孫中行，臨床流行病學(xué)，302頁(yè)，1989

表33-10 串聯(lián)試驗(yàn)：診斷心肌梗塞的血清酶試驗(yàn)

　　資料來(lái)源：孫中行，臨床流行病學(xué)，303頁(yè)，1989

　　串聯(lián)試驗(yàn)可提高診斷試驗(yàn)的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，即出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)患該病的可能性就更大，即降低了誤診率，卻增加了漏診率。當(dāng)幾項(xiàng)診斷試驗(yàn)特異度均不高時(shí)，采用串聯(lián)試驗(yàn)最為適宜。例如，診斷心肌梗塞的三種試驗(yàn)中沒(méi)有一項(xiàng)是特異的，見(jiàn)表33-10。若單獨(dú)使用其中任何一項(xiàng)試驗(yàn)則漏診不少患者。如采用串聯(lián)試驗(yàn)方法則提高了心肌梗塞診斷的特異度，降低了誤診率。