1.女性，24歲，10天前受涼后發(fā)熱39℃，右胸痛，查體右胸第三肋間以下叩濁，胸腔積液比重1.020，蛋白31g／L，李凡他試驗(yàn)（+)，RBC6×109／L，WBC530×106／L，最可能的診斷是
A.肺炎球菌肺炎
B.葡萄球菌肺炎
C.結(jié)核性胸膜炎
D.膿胸
E.胸膜腫瘤
【參考答案】C
【解析】
臨床上不同的病歷所表現(xiàn)出來(lái)的臨床表現(xiàn)不一樣，不一定只有低熱才能診斷肺結(jié)核。我們做題時(shí)要綜合進(jìn)行考慮。此題主要是靠胸腔積液來(lái)進(jìn)行診斷，體溫的因素可以排除。
題干提示右胸第三肋間以下叩濁提示大量胸水，醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理m.f1411.cn一般肺炎產(chǎn)生大量胸水的比較少見(jiàn)，而且胸水中白細(xì)胞應(yīng)該明顯增高，故不首先考慮肺炎。
請(qǐng)注意這里的白細(xì)胞指的是胸水中的白細(xì)胞，而不是血中的，典型的膿胸，其感染表現(xiàn)很重，胸腔積液的白細(xì)胞數(shù)更高。故不選D。
胸腔積液比重1.020，蛋白31g／L，李凡他試驗(yàn)（+)，WBC530×106／L均提示患者考慮是滲出性胸水，結(jié)合患者是年輕女性，大量胸水滲出性，首先考慮結(jié)核性的可能。一般肺炎產(chǎn)生大量胸水的比較少見(jiàn)，典型的膿胸，其感染表現(xiàn)很重，胸腔積液的白細(xì)胞數(shù)更高，胸膜腫瘤多為轉(zhuǎn)移性，多有原發(fā)病灶。
2.慢性肝病患者，普查發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白3次陽(yáng)性，肝功能正常，肝區(qū)觸診無(wú)異常，診斷為早期肝癌。下列哪項(xiàng)檢查對(duì)定位最有幫助
A.選擇性肝動(dòng)脈造影
B.放射性核素掃描
C.超聲波斷層掃描
D.X線斷層掃描
E.以上都不是
【參考答案】D
【解析】
A.選擇性肝動(dòng)脈造影：是目前診斷小肝癌的最佳方法，因是有創(chuàng)性檢查，故適用于CT和B超無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的患者。
B.放射性核素掃描：在鑒別診斷方面優(yōu)于CT。
C.超聲波斷層掃描：一般可查出>2cm的腫瘤。
D.X線斷層掃描：是補(bǔ)充超聲，估計(jì)病變范圍的首選非侵入性診斷技術(shù)。一般可查出>2cm的腫瘤，結(jié)合造影劑可查出>1cm的腫瘤。
E.以上都不是。
3.男，55歲，走路不穩(wěn)3年，檢查發(fā)現(xiàn)表情淡漠，行走呈慌張步態(tài)，手指有細(xì)小節(jié)律性震顫，睡眠時(shí)消失。下列哪項(xiàng)陽(yáng)性癥狀最可能在檢查中發(fā)現(xiàn)
A.齒輪樣強(qiáng)直和寫(xiě)字過(guò)小癥
B.齒輪樣強(qiáng)直和寫(xiě)字過(guò)大癥
C.肌張力和肌力下降
D.折刀樣強(qiáng)直和寫(xiě)字過(guò)小癥
E.折刀樣強(qiáng)直和寫(xiě)字過(guò)大癥
【參考答案】A
【解析】
根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，首先考慮帕金森病。[醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理]該病主要有四大表現(xiàn)：靜止性震顫、齒輪樣強(qiáng)直、少動(dòng)和姿勢(shì)平衡障礙。由于肌張力增高和少動(dòng)，寫(xiě)字時(shí)出現(xiàn)小寫(xiě)癥。雖然患者運(yùn)動(dòng)障礙明顯，但是不會(huì)引起癱瘓。而折刀樣強(qiáng)直是錐體束損害的表現(xiàn)。故本題選擇答案為A。
【考點(diǎn)】帕金森病的臨床表現(xiàn)
PD多于60歲以后發(fā)病，起病隱襲，緩慢發(fā)展，逐漸加劇。主要表現(xiàn)有：
1.震顫
常為首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端（手指)開(kāi)始，逐漸累及同側(cè)下肢、擴(kuò)展到對(duì)側(cè)肢體，下頜、口唇、舌及頭部通常最后受累。典型表現(xiàn)是靜止性震顫，拇指與屈曲的示指間呈“搓丸樣”動(dòng)作，安靜或休息時(shí)出現(xiàn)或明顯，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或停止，緊張時(shí)加劇，入睡后消失。少數(shù)患者，尤其是70歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫。部分患者可合并姿勢(shì)性震顫。
2.肌強(qiáng)直
表現(xiàn)為屈肌和伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)始終保持增高的阻力，類似彎曲軟鉛管的感覺(jué)，故稱“鉛管樣強(qiáng)直”；部分患者因伴有震顫，檢查時(shí)可感到在均勻的阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如同轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪感，稱為“齒輪樣強(qiáng)直”。[醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理]與錐體束損害出現(xiàn)的“折刀樣強(qiáng)直”不同。四肢、軀干、頸部肌強(qiáng)直可使患者出現(xiàn)特殊的屈曲體姿，表現(xiàn)為頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)收，下肢之髖及膝關(guān)節(jié)均略為彎曲。
3.運(yùn)動(dòng)遲緩
表現(xiàn)為隨意動(dòng)作減少，包括始動(dòng)困難和運(yùn)動(dòng)遲緩；面部表情肌活動(dòng)減少，常常雙眼凝視，瞬目減少，呈現(xiàn)“面具臉”；手指作精細(xì)動(dòng)作如扣鈕、系鞋帶等困難；書(shū)寫(xiě)時(shí)，字越寫(xiě)越小，呈現(xiàn)“寫(xiě)字過(guò)小征”。
4.姿勢(shì)步態(tài)異常
站立時(shí)呈屈曲體姿，走路時(shí)啟動(dòng)困難，呈小步態(tài)，步伐逐漸變小變慢，邁步后即以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎，稱“慌張步態(tài)”，上肢的前后擺動(dòng)減少或完全消失。
5.其他癥狀
自主神經(jīng)癥狀較普遍，如皮脂腺分泌亢進(jìn)所致之脂顏，汗腺分泌亢進(jìn)之多汗，消化道蠕動(dòng)障礙引起的頑固性便秘，交感神經(jīng)功能障礙所致的直立性低血壓等。[醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理]精神癥狀如認(rèn)知功能減退、抑郁和視幻覺(jué)等，但常不嚴(yán)重。