病歷示范病案書寫規(guī)范腎移植病歷

（三）抗生素應(yīng)用

1．  預防細菌感染可選用：

①青霉素鈉320萬～400萬U/d，VD直至拆線方停

②頭孢雷定（先鋒Ⅵ）4～6g/d，VD直至拆線方停

③西力欣（Cefuroxime,Zinacef）術(shù)中1.5g/d+生理鹽水250mlVD，繼用0.75g/d稀釋20mlIV，3d。

④氟哌酸（Norfloxacin）200mg po rid停留置導尿管后續(xù)用3天

2．預防病毒感染可選用：無環(huán)鳥苷（Acyclovic）200mg po tid 10d，自術(shù)后第3天開始

3．預防真菌感染可選用：酮康唑（Ketoconazole）200mg po qd 2d自術(shù)后第15天開始

1991-6-11

術(shù)后第2天。一般情況良好，體溫37.8℃。切口負壓引流約30ml。2h尿量8200ml。今日再給靜脈滴注甲基氫化潑尼松500mg。腎功能：血肌酐194.5µmol/L(2.2mg/dl)，尿素氮13.57mmol/L(38mg/dl)。血電解質(zhì)正常。

荊江/梅腎華

1991-6-12

術(shù)后第3天。體溫38℃，已一般情況良好。改進半流食后仍覺饑餓。24h尿量2800ml。導尿管已拔除。創(chuàng)腔負壓引流約15ml，明日可拔除引流管。腎功能結(jié)果：血肌酐150.3µmol/L(1.7mg/dl)，尿素氮11.4mmol/L(32mg/dl)。今日起靜脈滴注淋巴細胞球蛋白（ALG）5ml，加用地塞米松5mg，無不良反應(yīng)，預定使用20天。

荊江/梅賢華

1991-7-14

術(shù)后第35天。今晨患者體溫38.8℃，移植腎區(qū)脹痛。24h尿量為1200ml。檢查見移植腎體積增大，質(zhì)硬，考慮為急性排異反應(yīng)。給予50%葡萄糖液40ml加入環(huán)磷酰胺200mg靜脈注射，甲基氫化潑尼松500mg靜脈滴注，再用丹參20支，加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，呋喃苯胺酸（速尿）40mg靜脈注射。密切觀察病情變化。

荊江/梅賢華

1991-7-16

術(shù)后37天。體溫37.6℃。昨日給予甲基氫化潑尼松500mg。今日第3次沖擊量仍為500mg。移植腎區(qū)體積明顯縮小，質(zhì)地變軟。腎功能檢測：血肌酐194.5µmol/L(2.2mg/dl)，尿素氮14.3mmol/L(40mg/dl)。

荊江/梅腎華

1991-8-10      出院記錄

患者確診為慢性腎炎、尿毒癥，于1991-6-8入院。于6月9日上午行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)程順利，移植腎血運重建后2min明顯排尿。第3天腎功能恢復正常。術(shù)后35天發(fā)生急性排異，經(jīng)用甲基氫化潑尼松沖擊后病情好轉(zhuǎn)�，F(xiàn)一般情況好。1991-8-10出院，共住院64天。有關(guān)檢驗及出院后注意事項如下表。

荊江/梅賢華

腎移植病人出院情況及注意事項

門診號 910608
 住院號151494
X線片號54101

出院時情況:

體溫  36.8℃ 血壓17.3/10.6kPa 體重70kg  尿量 2800ml/d尿檢查  蛋白  WBC RBC 
           其他

血常規(guī)  Hb96g/L WBC5.7×109/L N72% L18% M10%

腎功能  BUN14.3mmol/L   Cr 106.1mmol/LL   Ccr

肝功能  總蛋白65g/L  白蛋白45g/L  球蛋白20g/L

免疫學檢查

血清學檢查  HbsAg-   HbeAg-   抗HbcIgM-  抗HAVIgM-  抗HAVIgG1:256HCAg-

藥物及劑量：硫唑嘌呤100mg/d，潑尼松25mg/d，po

出院后注意事項

一、遵醫(yī)囑服藥，切勿擅自停藥或自行更改用藥劑量。

二、對自己病情作一簡單記錄，如體溫、飲食、體重、血壓、移植腎局部、每天尿量等，以便提供醫(yī)生參考。

三、于就近醫(yī)院化驗檢查：尿常規(guī)每月一次，血常規(guī)每月一次，血尿素氮、肌酐每月一次，肝功能每月一次。

四、遇有突然頭痛、體溫升高、腹脹難受、移植腎區(qū)脹痛、尿量突然減少等異常情況，須盡快就醫(yī)檢查及處理。

五、每月第一周星期四下午來本院泌尿外科門診復查。

上海長征醫(yī)院泌尿外科

1991年8月10日

（朱有華  閔志廉）

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