病歷示范病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范燒傷外科病歷

第二十三節(jié) 燒傷外科病歷

一、燒傷外科病歷書(shū)寫(xiě)要求

（一）病史  同普通外科病歷，但須注意下列各項(xiàng)：

1．詢(xún)問(wèn)燒傷的時(shí)間、原因、經(jīng)過(guò)、受傷時(shí)環(huán)境、衣著、滅方方法，有無(wú)其他外傷及中毒，確定有無(wú)休克、吸入性損傷，了解轉(zhuǎn)送工具與路途、時(shí)間等，電燒傷患者注意詢(xún)問(wèn)電壓、電流接觸部位，現(xiàn)場(chǎng)搶救情況及當(dāng)時(shí)有無(wú)昏迷等。

 2．注意來(lái)院前及到達(dá)急診室期間的病中我及其處理，包括輸液、用藥、創(chuàng)面處理、全身情況與尿量等。

 3．對(duì)意外事件，自殺或被殺經(jīng)過(guò)詳情與病情有關(guān)者，應(yīng)如實(shí)記載，不加主觀(guān)評(píng)論與揣測(cè)。

 （二）體格檢查

 1．一般檢查  同普通外科。

 2．燒傷外科情況  著重描寫(xiě)燒傷部位、面積、深度（注意燒傷部位的顏色、水皰的大小、創(chuàng)面基底的顏色及伴同的表現(xiàn)）。燒傷面積的估計(jì)，應(yīng)依創(chuàng)面所占全身體表面積的百分率計(jì)算，是否有環(huán)狀焦痂，肢（指、趾）端循環(huán)情況，創(chuàng)面滲出及伴有的癥狀，如呼吸道燒傷。如來(lái)院時(shí)創(chuàng)面已感染，應(yīng)記錄創(chuàng)面感染情況。如系電燒傷，應(yīng)記錄電流出、入口。

 （三）檢驗(yàn)及其他檢查  除常規(guī)檢查外，應(yīng)根據(jù)燒傷輕重，酌情檢查紅細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、血液生化、尿電解質(zhì)、尿素氮及創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)等。對(duì)外院轉(zhuǎn)入的患者，應(yīng)加血培養(yǎng)。酌情施行心電圖及X線(xiàn)檢查。

 鑒于燒傷事故發(fā)生時(shí)，入院傷員較我，故入院記錄大多采用表格式。

（許豐勛）

二、燒傷外科病歷示范

燒傷入院記錄

門(mén)診號(hào) 911005
 床號(hào)2  住院號(hào)  100521

 病史

 燒傷原因  火焰  接觸時(shí)間10min（短暫）傷后至入院時(shí)間2h

 入院前經(jīng)過(guò)  在家中油漆家具時(shí)，不慎香蕉水著火，家具、衣服燃燒。周?chē)�鄰居發(fā)現(xiàn)后用水滅火，約10分鐘后被人救出，當(dāng)時(shí)神志清楚，被人用床單包裹后用救護(hù)車(chē)送至東方醫(yī)院。

 入院前處置  在東方醫(yī)院靜脈注射平衡鹽液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。創(chuàng)面清創(chuàng)包扎好用救護(hù)車(chē)送來(lái)本院。

 過(guò)去病史  平素體健。14歲時(shí)患過(guò)“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再?gòu)?fù)發(fā)。1979年曾預(yù)防接種五聯(lián)制劑三次。生于江蘇南通。父、母、妻體健。

[1] [2] [3] [4] [5] 下一頁(yè)