(三)診斷
根據(jù)短期內(nèi)接觸較大量肝臟毒物史，發(fā)病與接觸毒物密切相關(guān)，肝損害的癥狀和體征，肝功能試驗異常，結(jié)合其他輔助檢查，以及病程中可伴有毒物所致其他系統(tǒng)損害的肝外表現(xiàn)等資料，綜合分析，進(jìn)行診斷。
在診斷過程中重點應(yīng)注意如下事項：
1．病因
診斷通過職業(yè)史、現(xiàn)場調(diào)查、了解接觸毒物的品種、劑量、接觸方式等情況，以判斷致病原因及估計吸收劑量。生物材料檢測�？擅鞔_病因，為診斷中毒性肝病提供依據(jù)。
2．癥狀與體征
除隱匿型外，急性肝損害的癥狀與體征都較明顯，其在病程中的變化是判斷病情和預(yù)后的主要依據(jù)。B型超聲波檢查有助于觀察肝臟大小、形態(tài)和肝靜脈、門靜脈及其分支的變化。臨床醫(yī)師捫診檢查可親自體會患者的肝臟大小、質(zhì)地、壓痛及其動態(tài)變化。這對病情轉(zhuǎn)變較快、且病例又較少的中毒性肝病尤為重要。
3．肝功能試驗
(1)血清酶學(xué)檢測：以血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AL.T)異常率最高，其次為天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(A.ST)。
(2)前白蛋白(P.A)：肝臟有合成蛋白質(zhì)的功能，而前白蛋白的半減期僅1.5d，故PA能較早反映肝功能損害及其嚴(yán)重程度，是急性肝損害的敏感指標(biāo)。
(3)血清膽汁酸測定：肝臟是體內(nèi)合成膽汁酸唯一器官。肝臟受損時膽汁酸代謝異常，故測定血清總膽汁酸和各種膽汁酸是反映肝功能的靈敏指標(biāo)。常用放射免疫法測定甘膽酸(cG)濃度作為判定肝損害的指標(biāo)。
臨床研究表明，90％以上急性中毒性肝病患者AL.T、AS.T、PA、CG四個檢測項目中至少會有一項出現(xiàn)異常。按照《職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ59-2002)，急性中毒性肝病可分為輕度、中度和重度三級。在較短期內(nèi)吸收較高濃度肝臟毒物后，出現(xiàn)下列任何兩項表現(xiàn)者，可診斷為急性輕度中毒性肝�。孩儆蟹α�、食欲不振、惡心、肝區(qū)疼痛等癥狀；②肝臟腫大、質(zhì)軟、壓痛，可伴有輕度黃疸；③急性中毒性肝病常規(guī)肝功能試驗異常。凡出現(xiàn)明顯乏力、精神萎靡、厭食、厭油、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛等，肝臟腫大，壓痛明顯，急性中毒性肝病常規(guī)肝功能試驗異常，并伴有下列表現(xiàn)之一者醫(yī).學(xué),全 在線提供m.f1411.cn，可診斷為急性中度中毒性肝�。孩僦卸赛S疸；②脾臟腫大；③病程在四周以上。在上述臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)下列情況之一者，可診斷為急性重度中毒性肝�。孩俑涡阅X�。虎诿黠@黃疸；③腹水；④肝腎綜合征；⑤凝血酶原時間延長至正常值的一倍以上，伴有出血傾向者。
(四)鑒別診斷
急性中毒性肝病主要應(yīng)與下列肝臟疾病相鑒別：
1．急性病毒性肝炎
為常見疾病，其臨床類型及診斷原則參閱《病毒性肝炎防治方案》(中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂，2000年)。根據(jù)接觸史、兩種肝病的不同臨床表現(xiàn)，參考急性病毒性肝炎病原學(xué)或血清學(xué)標(biāo)志測定及其他輔助檢查結(jié)果，一般不難鑒別。
根據(jù)國內(nèi)資料，約有80％以上急性職業(yè)性中毒性肝病起病時誤診為急性病毒性肝炎，因而常先由傳染病科治療，直至病程中發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展與病毒性肝炎不符，才疑及中毒性肝病。有時因病情較輕，病程中始終未能診斷為中毒性肝病，待治愈復(fù)工再接觸再發(fā)病或其后同工種者也相繼發(fā)病，才懷疑肝病與接觸職業(yè)有害因素有關(guān)。誤診原因主要由于未詳細(xì)詢問職業(yè)接觸史，不了解患者接觸化學(xué)物情況，因而不考慮有發(fā)生急性中毒性肝病的可能性。此外，不了解致病化學(xué)物的毒作用性質(zhì)或未掌握中毒性肝病的臨床特點，對病人未作詳細(xì)動態(tài)觀察，也是造成誤診的原因。
2．急性藥物性肝病
藥物也屬于外源性化學(xué)物，故藥物性肝病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)都與中毒性肝病有相同之處。引起肝實質(zhì)細(xì)胞損害的急性藥物性肝病主要有對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、異煙肼、氟烷、中藥倉耳子等藥物。肝內(nèi)瘀膽型的藥物性肝病更為多見，致病藥物有甲睪酮、甲地孕酮、炔諾酮、炔雌酮、氯丙嗪等。急性藥物性肝病的診斷主要根據(jù)服藥史、發(fā)病時間與用藥關(guān)系，并結(jié)合發(fā)熱、皮疹、瘙癢、粘膜損害或關(guān)節(jié)酸痛等臨床表現(xiàn)。停藥后可較快好轉(zhuǎn)有助診斷。如偶然再次給藥又發(fā)生肝病，診斷可確立，但此種情況可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至致死，故不應(yīng)作為診斷方法使用。
3．其他原因所致急性肝臟損害
很多疾病可伴有急性肝損害，例如其他原因所致暴發(fā)性肝衰竭醫(yī)學(xué).全在線m.f1411.cn、急性彌漫性脂肪肝、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等，應(yīng)根據(jù)接觸史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查予以鑒別。
(五)治療
急性中毒性肝病應(yīng)根據(jù)致病的化學(xué)物品種、臨床類型、嚴(yán)重程度和病期采取綜合治療方案。
1．病因治療
及早去除病因。如口服者應(yīng)立即洗胃，皮膚污染者立即清洗污染的皮膚；針對致病毒物，早期使用金屬絡(luò)合劑、特效解毒劑，以加速毒物排出和迅速控制病情。如病情較重，并預(yù)見病情可能繼續(xù)惡化，致病毒物又可通過血液凈化療法自體內(nèi)排出，則應(yīng)及早施行；當(dāng)發(fā)生腎損害時，更應(yīng)及早采用血液凈化療法。
2．對癥及支持治療
目前所用的各種“護(hù)肝”藥物，尚無足夠的證據(jù)表明對急性中毒性肝病有明顯的、特殊的療效，因此采用綜合性對癥、支持治療，主要包括：
(1)休息：急性期以臥床為主，一般不少于4周。病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動，但要避免過度疲勞。
(2)飲食：給予富含維生素、易消化的清淡飲食。絕對禁酒，不飲含有乙醇的飲料，體重超重者應(yīng)適當(dāng)限制糖類攝入，以免肥胖。
(3)抗氧化劑：可用大量維生素C、適量維生素E。谷胱甘肽為含有巰基的三肽類化合物，在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)及糖代謝，能清除自由基，起到保護(hù)細(xì)胞膜、激活多種酶和輔酶的功能，對本病治療已取得較好效果。每次50mg～lOOmg口服，一日3次，或lOOmg～300mg靜脈注射或靜脈滴注，一日1次。
(4)腎上腺糖皮質(zhì)激素：輕度中毒不需應(yīng)用，中、重度中毒可根據(jù)病情短期給予。在治療過程中，應(yīng)密切注意副作用，特別注意預(yù)防胃腸道出血。
(5)適當(dāng)選用治療急性肝病的輔助藥物：急性期不能進(jìn)食者，可靜脈輸注葡萄糖液。對有明顯消化道癥狀和黃疸者，可靜脈輸注強力寧80ml／d~l20ml／d或甘利欣150mg／d，對減輕癥狀、改善肝功能和消除黃疸，有較好療效。病程中避免應(yīng)用可損害肝臟的安眠藥、鎮(zhèn)靜劑、咖啡因、哌替啶、口服降糖藥及某些抗生素等藥物。
(6)針對全身其他臟器損害的情況，給予合適的治療。
(7)中醫(yī)中藥辯證論治：常用藥物有茵陳、大黃、黃柏、柴胡、五味子、垂盆草等。茵枝黃注射液、肝炎寧注射液可供肌內(nèi)注射。
(8)良好的護(hù)理。
(9)心理治療：解除患者的精神負(fù)擔(dān)，增強信心，以取得合作，提高療效。
3．重癥肝炎
應(yīng)早期采取支持、抑制肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、防治并發(fā)癥等綜合治療措施。具體包括絕對臥床休息、保證足夠熱量、補充維生素、密切觀察病情變化，防止各種并發(fā)癥發(fā)生，抑制肝細(xì)胞壞死和促進(jìn)肝細(xì)胞再生可給予胰高糖類一胰島素、促肝細(xì)胞生長素，并可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。同時，早期應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)，以改善癥狀和肝功能，降低病死率。
(六)預(yù)后
急性中毒性肝病患者一般在發(fā)病后即不再接觸毒物，體內(nèi)已吸收的毒物也逐漸代謝、排出，有些化學(xué)物可用藥物或其他措施促使排出，故預(yù)后一般較好。但吸收毒物量過多，可致發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭，預(yù)后極差。本病恢復(fù)后如再繼續(xù)接觸肝臟毒物，則容易再次中毒，或可轉(zhuǎn)化為慢性中毒性肝病，故合理安排工作、定期隨訪是十分必要的。
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