一.發(fā)病原因
幾乎每一組病毒都可引起特異性的嗜心性病毒疾病,其中以引起腸道和上呼吸道感染的委員長(zhǎng)病毒感染最多見(jiàn)。但很多呈亞臨床型,目前已證實(shí)能引起心肌炎的病毒包括:①小核糖核酸病毒:腸道病毒如柯薩奇(Coxsackie)、埃可(ECHO)、脊髓灰質(zhì)炎病毒、鼻病毒等;②蟲(chóng)媒病毒:如黃熱病毒、登革熱病毒、白蛉熱病毒、流行性出血熱病毒等;③肝炎病毒:包括甲型、乙型、丙型和δ型肝炎病毒;④狂犬病病毒;⑤流感病毒;⑥副黏病毒:如流行性腮腺炎病毒、麻疹、呼吸合胞病毒等;⑦風(fēng)疹病毒;⑧天花病毒;⑨皰疹病毒:如單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、巨細(xì)胞病毒等;⑩腺病毒;呼吸道腸道病毒;腦心肌炎(encephalomyocarditis)病毒;淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒等。在上述諸多病毒中,以柯薩奇病毒B組1~5型(尤其3型最常見(jiàn))和柯薩奇A組病毒中的1、4、9、16和23型病毒,柯薩奇病毒的B組為人體心肌炎的首位病原體,按其分型以2、4二組最多見(jiàn),5、3、1型次之;A組的1、4、9、16、23各型易侵犯嬰兒,偶爾侵入成人心肌。?刹《局械6、11、12、16、19、22和25型病毒、流行性感冒病毒,m.f1411.cn流行性腮腺炎及脊髓灰質(zhì)炎病毒最常見(jiàn)。m.f1411.cn
二.發(fā)病機(jī)制
。ㄒ)病毒直接作用
實(shí)驗(yàn)中將病毒注入血循環(huán)后可以心肌炎。病毒經(jīng)血流直接侵犯心肌,病毒本身所致溶細(xì)胞作用,亦稱為病毒復(fù)制期,是發(fā)病早期病毒在心肌細(xì)胞內(nèi)主動(dòng)復(fù)制并直接作用心肌,引起心肌損害和功能障礙。有人將柯薩奇B病毒感染小鼠3天后,即能發(fā)現(xiàn)心肌已發(fā)生散在壞死病灶,感染5~7天后有明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和心肌壞死。病毒感染機(jī)體后所致病變主要靠機(jī)體細(xì)胞膜的受體,業(yè)已證實(shí),柯薩奇B型病毒的受體定位在人的第19號(hào)染色體上。因人的心肌細(xì)胞膜上存在柯薩奇病毒B、A型的受體,又能翻譯該類病毒信息,因此該類病毒可在心肌細(xì)胞內(nèi)增殖、復(fù)制,導(dǎo)致心肌損傷。此外,病毒也可能在局部產(chǎn)生毒素,導(dǎo)致心肌纖維溶解、壞死、水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。因此,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,急性暴發(fā)性病毒性心肌炎和病毒感染后1~2周內(nèi)猝死者,病毒直接侵犯心肌,引起心肌損害可能是主要的發(fā)病機(jī)制。其依據(jù)為:從尸檢發(fā)現(xiàn)病毒存在于心肌中,以心肌分離所得病毒接種動(dòng)物可引起發(fā)病,血清中同型病毒的中和抗體滴定度增高。此外,以在急性期,主要在起病9天以內(nèi),病人或動(dòng)物的心肌中可分離出病毒,病毒熒光抗體檢查結(jié)果陽(yáng)性,m.f1411.cn或在電鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。
。ǘ)免疫反應(yīng) 對(duì)于大多數(shù)病毒性心肌炎,尤其是慢性心肌炎,目前認(rèn)為主要通過(guò)免疫變態(tài)反應(yīng)而致病。實(shí)驗(yàn)與人體病毒性心肌炎起病9天后心肌內(nèi)已不能再找到病毒,但心肌炎變?nèi)岳^續(xù),表明免疫反應(yīng)在發(fā)病中起重要作用。;有些患者病毒感染的其他癥狀輕微而心肌炎表現(xiàn)頗為嚴(yán)重;還有些患者心肌炎的癥狀在病毒感染其他癥狀開(kāi)始一段時(shí)間以后方出現(xiàn);有些患者的心肌中可能發(fā)現(xiàn)抗原抗體復(fù)合體。以上都提示免疫機(jī)制的存在。實(shí)驗(yàn)中小鼠心肌細(xì)胞感染少量柯薩奇病毒,測(cè)得其細(xì)胞毒性不顯著;如加用同種免疫脾細(xì)胞,則細(xì)胞毒性增強(qiáng);如預(yù)先用抗胸脾抗體及補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞,則細(xì)胞毒性不增強(qiáng);若預(yù)先以柯薩奇B抗體及補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞,則細(xì)胞毒性增加;實(shí)驗(yàn)說(shuō)明病毒性心肌炎有細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制存在。研究還提示細(xì)胞毒性主要由T淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)。臨床上,病毒性心肌炎遷延不愈者,E花環(huán)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、補(bǔ)體C均較正常人為低,抗核抗體、抗心肌抗體、抗補(bǔ)體均較正常人的檢出率為高,m.f1411.cn說(shuō)明病毒性心肌炎時(shí)免疫機(jī)能低下。最近發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎時(shí)自然殺傷細(xì)胞的活力與α干擾素也顯著低于正常,γ干擾素則高于正常,亦反映有細(xì)胞免疫失控。小鼠實(shí)驗(yàn)性心肌炎給免疫抑制劑環(huán)孢霉素A后感染早期使病情加重和死亡率增高,感染1周后給藥則使死亡率降低。
Silber在研究1918年和1957年全世界流感流行的心肌炎時(shí)指出:在流感急性期很少有心臟并發(fā)癥,臨床上明顯的流感心肌炎多在恢復(fù)期出現(xiàn),即在原發(fā)感染完全恢復(fù)后發(fā)生,流感嚴(yán)重程度與其引起的心臟病變不平行,流感后心肌炎的發(fā)生率相當(dāng)于A型溶血性鏈球菌感染后風(fēng)濕熱的發(fā)生率。在小鼠柯薩奇B病毒性心肌炎模型中,用光鏡及免疫組化電鏡檢查,發(fā)現(xiàn)自然殺傷(NK)細(xì)胞首先出現(xiàn)反應(yīng),繼之致病毒性T細(xì)胞及激活的巨噬細(xì)胞在靶心肌區(qū)密集,通過(guò)細(xì)胞介導(dǎo)免疫損傷心肌。晚近,Deguchi對(duì)8例病毒性心肌炎患者作心內(nèi)膜心肌活檢,在電鏡下發(fā)現(xiàn)有病損心肌細(xì)胞與巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞相集聚,有抑制性T細(xì)胞增加,表明細(xì)胞免疫在本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用。與此同時(shí),有人發(fā)現(xiàn)在病毒性心肌炎的心肌內(nèi)可找到免疫球蛋白(IgG)和補(bǔ)體(β1C),表明有體液免疫反應(yīng)的存在。免疫反應(yīng)的發(fā)生,可能由病毒本身,也可由于病毒與心肌形成抗原、抗體復(fù)合體所致。業(yè)已證實(shí),柯薩奇B組病毒與心肌有交叉抗原性,通過(guò)免疫反應(yīng)可間接致病。晚近有人觀察病毒性心肌炎患者的免疫狀態(tài),發(fā)現(xiàn)E-玫瑰花環(huán)形成細(xì)胞(E-rosetteformingcell,E-RFC)較正常低,雖免疫球蛋白及總補(bǔ)體(C)無(wú)大變化,但C3值降低,免疫球蛋白IgG偏高,20%~30%病例抗心肌抗體陽(yáng)性,γ球蛋白在心肌纖維膜沉積等。上述資料均支持本病的免疫致病機(jī)制,表明病毒性心肌炎病人同時(shí)存在細(xì)胞和體液免疫調(diào)節(jié)功能失調(diào)。
以上資料提示病毒性心肌炎早期以病毒直接作用為主,以后則以免疫反應(yīng)為主。在病毒性心肌炎發(fā)病過(guò)程中,某些誘因如細(xì)菌感染、營(yíng)養(yǎng)不良、劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度疲勞、妊娠和缺氧等,都可能使機(jī)體抵抗力下降而使病毒易感而致病。