[轉(zhuǎn)貼]經(jīng)方治療糖尿病臨床探討
安徽郎溪縣中醫(yī)院內(nèi)科
溫興韜 242100
一、經(jīng)方的特色
經(jīng)方的特色就是遵循嚴(yán)格的個(gè)體化治療，強(qiáng)調(diào)方與證的嚴(yán)格對(duì)應(yīng)，簡(jiǎn)稱(chēng)為方證對(duì)應(yīng)。即《
傷寒論》中所說(shuō)：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。這已被稱(chēng)之醫(yī)學(xué)的最高境界。
《傷寒論》通篇，并未論述具體疾病的治療，其中所講的六病并不是指具體的疾病。全書(shū)以六病為綱，以方證為目，處處展現(xiàn)是一條條方與證相對(duì)應(yīng)的條文，在《金匱要略》中雖然以雜病為綱，但仍以方證為目，其方證一體的思想與《傷寒論》一脈相承。
雖然后世時(shí)方派也講辨證，強(qiáng)調(diào)脈證，但其辨證的方法和著眼點(diǎn)與經(jīng)方有很大的不同，經(jīng)方的方證組合具有更強(qiáng)的特征性、特異性、嚴(yán)謹(jǐn)性、規(guī)范性、高效性、可重復(fù)性。
為什么《傷寒論》未談具體疾病的治療，而后世醫(yī)家卻對(duì)其推崇倍至，稱(chēng)其“為百病立法”，因?yàn)椤秱摗窂囊粋�(gè)獨(dú)特的角度，揭示了疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，其方證之中寓含獨(dú)特的病理機(jī)制。這正是為什么在中醫(yī)的歷史長(zhǎng)河中，唯有仲景一人可稱(chēng)為醫(yī)圣的內(nèi)在原因。
二、
消渴與糖尿病關(guān)系
消渴是以口渴多飲等癥狀為特征，而糖尿病是多種原因?qū)е麦w內(nèi)
胰島素缺乏，引起高血糖為主要特征。消渴包括糖尿病、甲亢、
尿崩癥等多種疾病，而糖尿病中僅有部分具有口渴多飲等消渴癥狀，兩者內(nèi)涵外延均不同，雖然消渴中大多數(shù)是糖尿病，可不全是，而糖尿病人群中消渴癥狀不典型者則更多。
三、糖尿病發(fā)病機(jī)理及標(biāo)與本
早在《
黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，及“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也……”，等等，這些均說(shuō)明了糖尿病的發(fā)生與自身的體質(zhì)因素及飲食過(guò)量、工作壓力、生活方式等有關(guān)。
古今醫(yī)家對(duì)本病的發(fā)病機(jī)理作了廣泛深入的研究，認(rèn)為其病機(jī)則是本虛標(biāo)實(shí)，而基本病機(jī)是氣陰虧損，進(jìn)一步發(fā)展易至陰陽(yáng)兩虧，至于其標(biāo)則是種種不一。又由于疾病的發(fā)展可累及多臟器多系統(tǒng)，出現(xiàn)復(fù)雜的癥狀群，但總不離標(biāo)本。臨床需分清標(biāo)本，根據(jù)其標(biāo)本緩急，或標(biāo)本同治，或先治其標(biāo)后治其本。
尤其是中老年糖尿病人大多兼有其它臟腑病變，當(dāng)一并兼顧辯證施治，這是中醫(yī)整體辯證（或稱(chēng)宏觀辯證)的優(yōu)勢(shì)。
四、糖尿病的中醫(yī)治則
首先糖尿病的治療要始終如一地貫徹綜合治療的原則，強(qiáng)調(diào)飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)治療。
在藥物治療上要立足于基本病機(jī)，并重視特殊病機(jī)，糖尿病的基本病機(jī)為氣陰虧損，但由于個(gè)體差異，病程的進(jìn)展等因素，其病機(jī)會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)化，無(wú)論怎樣轉(zhuǎn)化必然會(huì)以相應(yīng)的脈證表現(xiàn)出來(lái)，應(yīng)當(dāng)據(jù)證遣方用藥。
由于臨床所見(jiàn)的糖尿病人很大一部分不具備消渴的特征，故治療時(shí)必須跳出“三消”的思維模式，更不可拘泥于一方一法。
在臨床上要根據(jù)每一位病人的具體脈證仔細(xì)推敲確定方藥，不可未見(jiàn)病人未審脈證，而先入為主就想到用什么方什么藥。畫(huà)家畫(huà)畫(huà)可先胸有成竹，而醫(yī)生治病則不可胸有成方定法。
而對(duì)于1型糖尿病及2型糖尿病中胰島素儲(chǔ)備功能很差者則要以胰島素治療為主。
要充分了解中醫(yī)藥在治療糖尿病中的優(yōu)勢(shì)與局限性及使用胰島素的適應(yīng)證。
因?yàn)樵谔悄虿〉脑\治過(guò)程中最能體現(xiàn)出中西結(jié)合的重要性。
五、經(jīng)方治療糖尿病臨床總結(jié)
統(tǒng)計(jì)本人自2002年以來(lái)臨床治療糖尿病所用方約70首，其中經(jīng)方占70%以上，根據(jù)出現(xiàn)的頻率，前10位排列如下：
金匱腎氣湯占28.14%，驗(yàn)方1號(hào)（本人經(jīng)驗(yàn)方)占20.10%，
玉女煎占10.45%，
溫膽湯占6.63%，血府逐湯占5.83%，
防己黃芪湯占6.62%，
小陷胸湯占2.61%，葛根芩連湯占1.8%，真武湯占1.3%，黃芪
桂枝五物湯占1.0%，合計(jì)81.52%。
各方適應(yīng)證：
（1)金匱腎氣湯：證見(jiàn)小便清長(zhǎng)，腰膝酸軟乏力，畏寒或伴
耳鳴，目下如臥蠶，少腹不仁，舌淡紅少苔脈沉細(xì)無(wú)力等，證屬陰陽(yáng)兩虛。
（2)驗(yàn)方（以參脈飲加味)：以神疲乏力為主，面色無(wú)華，消瘦或伴
心悸、
失眠、口渴，納欠佳，舌淡紅少苔，脈軟無(wú)力，證屬氣陰兩虛。
（3)玉女煎：此方與白虎加
人參湯功用相近，常合方而用，證見(jiàn)煩熱口干多飲，消谷善饑或伴
頭痛、牙痛、
牙齦出血等舌稍干紅，證屬陰虛內(nèi)熱。
（4)溫膽湯：證見(jiàn)胸悶
脘痞、失眠、苔膩等證，常因過(guò)食滋膩食物所致，有化熱趨勢(shì)者加
黃連等，證屬痰濕內(nèi)蘊(yùn)。
（5)
血府逐瘀湯：證見(jiàn)口渴而兼心煩易怒、失眠、胸脅疼痛舌質(zhì)黯紅有瘀點(diǎn)，脈沉澀等，證屬氣滯血瘀。
（6)防己
黃芪湯：證見(jiàn)形體黃胖，身重乏力，汗出惡風(fēng)，多黃汗，或兼小便不利，浮腫，舌淡紅，苔白，脈浮弱者，證屬氣虛夾濕。
（7)小陷胸湯：證見(jiàn)胸脘痞悶，按之則痛，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，證屬痰熱互結(jié)。
（8)葛根芩連湯：證見(jiàn)胸悶、脘痞、煩熱、腸鳴便溏粘滯臭穢或兼項(xiàng)強(qiáng)不舒，口干，喘而汗出，苔黃脈數(shù)等，證為濕郁化熱。
（9)真武湯：證見(jiàn)頭昏重目眩，心悸或身瞤動(dòng)，振振欲擗地或伴
腹痛、肢腫、脈沉，證屬陽(yáng)虛水泛。
（10)
黃芪桂枝五物湯：證見(jiàn)疲勞乏力，肌膚麻木不仁，畏惡風(fēng)寒，脈微澀等，證屬氣虛血痹。
以上僅僅是本人近年來(lái)治療糖尿病使用頻率較高的十首方劑，并不代表治療糖尿病的全部，糖尿病的形成因素是多方面的，最終對(duì)機(jī)體的損害更是多系統(tǒng)多器官。檢索古今治療糖尿病的方實(shí)在是太多，但很難找到幾張可以包治糖尿病的驗(yàn)方。
在臨床不能簡(jiǎn)單地將糖尿病分作幾個(gè)證型，然后對(duì)號(hào)入座，糖尿病在臨床中所能出現(xiàn)的證型實(shí)在太多，難以簡(jiǎn)單地加以概括或規(guī)范，從本人總結(jié)的治療情況來(lái)看，糖尿病證型的出現(xiàn)即有一定的規(guī)律性，又有特殊性，因此既要重視規(guī)律性研究，又不可忽視特殊方證的出現(xiàn)，做到知常達(dá)變。
特別是使用經(jīng)方治療糖尿病，必須先深入理解經(jīng)方的特色，準(zhǔn)確把握每一經(jīng)方使用指證，經(jīng)方強(qiáng)調(diào)的是“有是證用是藥”。
經(jīng)方中的
消渴方不完全適用于治療沒(méi)有消渴癥的糖尿病，而大量的非消渴方卻未必不可用來(lái)治療糖尿病。
中醫(yī)方藥的篩選不能完全按照統(tǒng)計(jì)學(xué)來(lái)處理，方藥的選擇不能執(zhí)著于頻率出現(xiàn)的高低，尤其不能忽視出現(xiàn)頻率較低的方藥，統(tǒng)計(jì)的結(jié)果有參考意義，但絕不能根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果將出現(xiàn)頻率高的方藥羅列成一方，這樣用于臨床固然有療效，但會(huì)有一些不符合此病機(jī)特征的病例無(wú)效，在臨床上應(yīng)對(duì)每個(gè)病例負(fù)責(zé)，追求辨證準(zhǔn)確、方藥的對(duì)，這才是符合經(jīng)方思維， 是真正遵循經(jīng)方準(zhǔn)則的中醫(yī)。
六、臨床病案
（1)患者，李某，男，７４歲，患糖尿病約十年，一直在外院用西藥治療，血糖控制不理想，慕名來(lái)我處求服中藥，初根據(jù)其癥狀有疲勞乏力脈弱等認(rèn)為屬氣陰兩虛，予以驗(yàn)方治療，服藥五十劑，血糖無(wú)明顯下降，令我深感愧疚。后根據(jù)患者有輕微頭痛，每晨好噴嚏，排便不暢，每次大便約一小時(shí)以上，甚為苦惱，然大便不堅(jiān)硬，認(rèn)為系風(fēng)寒郁表，腑氣不通，而予以小劑量麻黃湯一試。５劑后復(fù)診諸癥藿然，查見(jiàn)糖正常。并訴以往小便氣味很重，現(xiàn)小便亦無(wú)明顯氣味。
（2)高某，男，45歲，因咯血一月，CT示胸部占位，經(jīng)反復(fù)檢查認(rèn)定為炎性包塊，并查出有糖尿病，轉(zhuǎn)我處治療，初予以多方治療，好轉(zhuǎn)不明顯，后因患者出現(xiàn)
感冒，癥見(jiàn)心悸汗出、惡風(fēng)、脈浮緩等一派典型的
桂枝湯證，遂予以桂枝加
葛根湯，不僅咯血順?biāo)俸棉D(zhuǎn)，血糖亦隨之下降幾近正常。
以上僅為罕見(jiàn)的特例，并不具備普遍的指導(dǎo)意義，但對(duì)于認(rèn)識(shí)方證，探討糖尿病的治則治法或許有點(diǎn)借鑒作用。
經(jīng)方治療糖尿病就是要在臨床上敏銳地發(fā)現(xiàn)點(diǎn)滴癥狀尋找蛛絲馬跡，這些癥狀往往是最具特異性，一但發(fā)現(xiàn)了某一特異性癥狀，而選擇相應(yīng)的方藥投之，則�？墒盏借豕闹�。
