經(jīng)方體質(zhì)研究:冬季厥陰感寒治驗體會

冬季厥陰感寒治驗體會
636150?? 四川省宣漢縣人民醫(yī)院?? 王勇
冬季大氣沉降收藏，大寒前后，陽氣沉潛，當(dāng)陰極之時，故稱厥陰。人與天地相應(yīng)，內(nèi)有血虛陽弱人，感大氣寒濕之氣，內(nèi)外合邪，而多致手足厥寒，脈沉細(xì)弱諸證甚多。筆者臨證30余年，對厥陰感寒證，用仲景當(dāng)歸四逆湯加減屢收捷效。
李××，男，57歲，2009年1月6日初診。1周前因晨練登山受寒霧之氣侵襲后，引發(fā)腰、胯、足跟、睪丸及胸脅痛，并手、足、膝厥冷�；颊哂醒�椎間盤脫出致腰腿痛病史，診見：面色不榮，眼眶暗滯，手觸冷感，舌淡苔白厚，脈沉細(xì)緩。在外經(jīng)過輸液，以麻黃附子細(xì)辛湯、橘核丸等治療未愈。證屬厥陰感寒。當(dāng)以當(dāng)歸四逆湯加味，養(yǎng)血活絡(luò)，溫經(jīng)散寒為治。當(dāng)歸15g，桂枝15g，白芍30g，細(xì)辛10g，通草6g，大棗12g，玄參12g，雞血藤30g，吳茱萸5g，牛膝15g，葛根30g，元胡15g，川楝子10g，炙甘草10g，百合30g，臺烏12g，生姜引；2劑。1月8日，2診，諸痛減，膝冷好轉(zhuǎn)，仍有足背冷，足跟痛感。舌白厚苔減少，脈沉細(xì)，去玄參，加熟地15g，yin羊藿30g，2劑，1月10日3診，面滯色減，腰胯及睪痛愈，四肢已不覺冷，時足跟有痛感。加制川烏12g，2劑。
體會：肝主身之筋膜，筋脈遇寒則收引，遇熱則松馳；肝為藏血之臟，血遇寒則凝澀，遇熱則沸溢。今因寒傷厥陰，血脈受病，血因寒而凝滯，脈因寒而收引，凝澀則血行不利，收引亦有礙血運，陽氣不能與營血達(dá)于四肢末端，遂呈手足厥冷，脈沉細(xì)甚至欲絕。肝脈絡(luò)于下焦循陰器，厥陰感寒故睪痛。本例以手足不溫，關(guān)節(jié)及睪丸疼痛為基本要點；以面色不榮為審證要點；以舌質(zhì)淡、苔白、脈沉細(xì)弱為鑒別要點而選當(dāng)歸四逆湯加味取效。前醫(yī)用麻黃附子細(xì)辛湯未取效，雖然二方均可治陽氣虛引起的關(guān)節(jié)痹痛，而麻黃附子細(xì)辛湯是“表實里虛”證。臨證以發(fā)熱惡寒或肢節(jié)煩疼為基本要點；以口不渴、無汗為審證要點；以舌淡苔薄白、脈沉為鑒別要點。二者發(fā)作或加重均與受涼有關(guān)。而當(dāng)歸四逆湯病變證機(jī)在厥陰血虛，寒氣內(nèi)結(jié)，脈絡(luò)失榮，筋脈失養(yǎng)。而麻黃附子細(xì)辛湯病變證機(jī)在表是衛(wèi)閉營郁，或在里是心或腎陽虛，故二方臨床運用有別。
2009.1.13日訪痊愈.

臨床上特別是農(nóng)村病人,冬季厥陰感寒的多,仲景當(dāng)歸四逆湯體質(zhì)證應(yīng)用很有用.

《傷寒論》所載當(dāng)歸四逆湯，原主治“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者”。其病機(jī)在于血虛寒滯。由于血被寒邪凝滯之程度和部位不同，則臨床見證各異。
其辨證要點，從主證看：一是少腹或腰、臀部以下發(fā)涼，或四肢末端冷；二是少腹、腰、臀以下疼痛，包括陰器、睪丸、下肢筋骨、關(guān)節(jié)疼痛，以及痛經(jīng)等。除以上主證外，還可能出現(xiàn)某些兼證。而脈象多細(xì)弱，舌質(zhì)常暗紅無澤，或有淤斑，苔灰白或膩或緊。以上諸證，不必悉具，皆可用之。

學(xué)習(xí)了 謝謝

兄臺用經(jīng)絡(luò)臟腑辨證，把經(jīng)方中的六經(jīng)等同于《內(nèi)經(jīng)》中的六經(jīng)，其兩者之本質(zhì)是有別的。經(jīng)方中的六經(jīng)是八綱的具體化，是病性，病位，病勢的描述。太陽病為在表的陽熱實證，少陰病為在表的虛寒陰；陽明和太陰各自為里實熱陽證和里虛寒陰證；少陽和厥陰各自為在半表半里的陽熱實證和半表半里的虛寒陰。而非經(jīng)絡(luò)中的具體某一經(jīng)或多經(jīng)發(fā)病。

其實從當(dāng)歸四逆湯的藥物組成來一方測證，可見其治非在厥陰，而針對太陽和太陰合病。當(dāng)歸四逆湯有桂枝湯去生姜+溫經(jīng)養(yǎng)血的當(dāng)歸+通利血脈的通草+溫通化飲的細(xì)辛組成�？梢姴∪怂伢w已有桂枝湯體質(zhì)（營衛(wèi)不和，常自汗出等)和血虛水盛的情況，感寒邪后血虛寒凝，血脈不通，故現(xiàn)“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”，是寒在外，血脈不通，與厥冷不同。同時臨床上也常見四肢或身體痛等癥。用桂枝湯調(diào)營固衛(wèi)而去生姜唯恐本已血虛不足而發(fā)汗更傷氣血；加當(dāng)歸以養(yǎng)血溫經(jīng)脈，通草，細(xì)辛溫化寒飲，利脈道中的水氣。

當(dāng)歸四逆湯雖冠名“四逆”，但與太陰里虛寒的四逆湯證有本質(zhì)上的區(qū)別。
與當(dāng)歸四逆湯類同的還有當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，證見當(dāng)歸四逆湯證兼有心腹痛，嘔逆，頭痛等吳茱萸證。

太陰里虛寒證的四逆湯類方有四逆湯，通脈四逆湯，通脈四逆加注膽汁湯，四逆加人參湯和茯苓四逆湯。證屬里虛寒的太陰病，當(dāng)然都見“腹?jié)M而吐，自利益甚，脈沉微，自利不渴”等。
1-四逆湯（干姜，附子，甘草)證從藥物組成看其癥比“脈沉微，身無大熱，煩躁不得眠”的干姜附子湯和“得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者”的甘草干姜湯都更嚴(yán)重，可看成是干姜附子湯和甘草干姜湯的合方，變成了四逆脈微欲絕的里虛寒重證。
2-通脈四逆湯（加大干姜，附子之量以溫陽+甘草組成)，證見四逆湯證但里虛寒和脈絕更甚。出現(xiàn)“里寒外熱，面赤，或腹痛，或咽痛的陰盛格陽證或利止脈不出”的極度里虛寒證。
3-通脈四逆加豬膽汁湯:為通脈四逆湯的更甚者，證見“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈為欲絕，或脈不出”的危證。
4-四逆加人參湯：四逆湯+人參。為吐利后胃氣虛衰，脈微弱之證。
5-茯苓四逆湯:四逆加人參湯加茯苓。證見四逆加人參湯證，又見心下悸，煩躁及小便不利者。

當(dāng)然，還有一個四逆散（枳，甘，柴，芍)那就跟虛證寒證沒任何關(guān)系了�！秱�寒論》318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄下利重者，四逆散主之”從方藥和證治看明明是半表半里柴胡類方治的是少陽病。

可見，同為“四逆”，但病有各異（當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主太陽太陰合病而見血虛有飲外寒之厥寒；四逆湯，通脈四逆湯，通脈四逆加豬膽汁湯為里虛寒有重到極度衰微；四逆加人參湯，茯苓四逆湯乃四逆湯的兼證，熟悉經(jīng)方的藥證，便可明辨其別。四逆散就是柴胡類方，主半表半里胸膈脘腑的氣逆氣郁之證了)不可不辯。

請問一下樓主:您方中用玄參有何用意呢?謝謝!

引用第4樓楊慕煌于2009-01-11 23:37發(fā)表的 “四逆”之辯 :
兄臺用經(jīng)絡(luò)臟腑辨證，把經(jīng)方中的六經(jīng)等同于《內(nèi)經(jīng)》中的六經(jīng)，其兩者之本質(zhì)是有別的。經(jīng)方中的六經(jīng)是八綱的具體化，是病性，病位，病勢的描述。太陽病為在表的陽熱實證，少陰病為在表的虛寒陰；陽明和太陰各自為里實熱陽證和里虛寒陰證；少陽和厥陰各自為在半表半里的陽熱實證和半表半里的虛寒陰。而非經(jīng)絡(luò)中的具體某一經(jīng)或多經(jīng)發(fā)病。
其實從當(dāng)歸四逆湯的藥物組成來一方測證，可見其治非在厥陰，而針對太陽和太陰合病。當(dāng)歸四逆湯有桂枝湯去生姜+溫經(jīng)養(yǎng)血的當(dāng)歸+通利血脈的通草+溫通化飲的細(xì)辛組成�？梢姴∪怂伢w已有桂枝湯體質(zhì)（營衛(wèi)不和，常自汗出等)和血虛水盛的情況，感寒邪后血虛寒凝，血脈不通，故現(xiàn)“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”，是寒在外，血脈不通，與厥冷不同。同時臨床上也常見四肢或身體痛等癥。用桂枝湯調(diào)營固衛(wèi)而去生姜唯恐本已血虛不足而發(fā)汗更傷氣血；加當(dāng)歸以養(yǎng)血溫經(jīng)脈，通草，細(xì)辛溫化寒飲，利脈道中的水氣。
當(dāng)歸四逆湯雖冠名“四逆”，但與太陰里虛寒的四逆湯證有本質(zhì)上的區(qū)別。
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謝謝先生，提出的意見很有道理，經(jīng)方中的六經(jīng)與《內(nèi)經(jīng)》中的六經(jīng)，其兩者之本質(zhì)是有別的。個人的體會六經(jīng)與《內(nèi)經(jīng)》中的六經(jīng)有一定的聯(lián)系， 我到經(jīng)方醫(yī)學(xué)論壇來，亦是向諸位大家學(xué)習(xí)，筆者上臨床，理論可以探討，很多地方亦是經(jīng)驗。

引用第5樓王曉軍于2009-01-12 00:16發(fā)表的  :
請問一下樓主:您方中用玄參有何用意呢?謝謝!

先生好問：玄參，乃樞機(jī)之劑，走血分而通血瘀，亦能外行于經(jīng)隧，在溫藥中滋陰防燥，后用熟地替換了。

引用第4樓楊慕煌于2009-01-11 23:37發(fā)表的 “四逆”之辯 :
兄臺用經(jīng)絡(luò)臟腑辨證，把經(jīng)方中的六經(jīng)等同于《內(nèi)經(jīng)》中的六經(jīng)，其兩者之本質(zhì)是有別的。經(jīng)方中的六經(jīng)是八綱的具體化，是病性，病位，病勢的描述。太陽病為在表的陽熱實證，少陰病為在表的虛寒陰；陽明和太陰各自為里實熱陽證和里虛寒陰證；少陽和厥陰各自為在半表半里的陽熱實證和半表半里的虛寒陰。而非經(jīng)絡(luò)中的具體某一經(jīng)或多經(jīng)發(fā)病。
其實從當(dāng)歸四逆湯的藥物組成來一方測證，可見其治非在厥陰，而針對太陽和太陰合病。當(dāng)歸四逆湯有桂枝湯去生姜+溫經(jīng)養(yǎng)血的當(dāng)歸+通利血脈的通草+溫通化飲的細(xì)辛組成�？梢姴∪怂伢w已有桂枝湯體質(zhì)（營衛(wèi)不和，常自汗出等)和血虛水盛的情況，感寒邪后血虛寒凝，血脈不通，故現(xiàn)“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”，是寒在外，血脈不通，與厥冷不同。同時臨床上也常見四肢或身體痛等癥。用桂枝湯調(diào)營固衛(wèi)而去生姜唯恐本已血虛不足而發(fā)汗更傷氣血；加當(dāng)歸以養(yǎng)血溫經(jīng)脈，通草，細(xì)辛溫化寒飲，利脈道中的水氣。
當(dāng)歸四逆湯雖冠名“四逆”，但與太陰里虛寒的四逆湯證有本質(zhì)上的區(qū)別。
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觀您所論,可能是馮世綸老師對胡希恕先生學(xué)術(shù)的發(fā)展,胡老認(rèn)為治療厥陰病的方劑只有烏梅丸、當(dāng)歸四逆湯，馮老師根據(jù)太陰病的定義，當(dāng)歸四逆湯當(dāng)為太陽太陰合病，有解表祛寒之功，僅僅因為當(dāng)歸四逆湯治療厥逆而將其化入厥陰病是不妥的。
劉紹武先生認(rèn)為:多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為326條不能成為厥陰病提綱。厥陰病的本質(zhì)應(yīng)該是寒厥，熱厥只是作為鑒別診斷而列入厥陰篇。337條是厥陰病提綱，病性屬虛寒，治用溫通，方選當(dāng)歸四逆湯。古今許多醫(yī)家，有認(rèn)為厥陰病是寒熱錯雜之證，有認(rèn)為是厥熱勝復(fù)，有認(rèn)為只要見厥證便是厥陰病，故可有白虎、承氣、四逆、通脈四逆、吳茱萸湯、四逆散、白頭翁湯之不同治法。產(chǎn)生以上錯誤的原因在于對厥陰病的提綱認(rèn)識差異，以及對厥陰病和厥證的混淆.
如果以黃煌先生方證對應(yīng)的方法,這樣的爭論可以不必.

好醫(yī)案！

精彩的點評

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