黃煌教授臨證病案:20090012莫名的痰中帶血案

某男，67歲
患者體型中等，肌肉偏松，面帶浮紅。
初診：2008-09-16 。 痰中帶血8個(gè)月，每隔7-8日發(fā)作。2008年2月29日到3月8日住院治療，查有肺炎，氣管鏡檢查提示有出血點(diǎn)，肺結(jié)核痰檢陰性，同時(shí)排除腫瘤。后至省人民醫(yī)院檢查，診斷未明。從4月份到8月份又兩次住院治療，也曾求診數(shù)名中醫(yī)治療。
刻下：無(wú)不適感覺(jué)。大便偶爾干結(jié)，腳底皮膚開裂，無(wú)痔瘡，口渴不明顯。舌暗胖，有齒痕。脈弦，70次/分。
西醫(yī)診斷：糖尿病、冠心病、脂肪肝、白內(nèi)障。
處方：【1】
復(fù)診：2008-09-23 。服藥5劑，診當(dāng)日咯吐血痰3次，色比前淡，而前7日未作。原有腳背麻，現(xiàn)好轉(zhuǎn)。大便秘，便時(shí)屏氣。
處方，原方。
患者一直服用本方，發(fā)作間隔變?yōu)?個(gè)月，顏色也明顯變淡。

（本例診斷至今未明，服用上藥取得一定效果。請(qǐng)大家根據(jù)現(xiàn)有信息深入討論，分析可能的原因，并談?wù)勀�的治療思路及下一步用藥設(shè)想)

黃芪桂枝五物湯合桂枝茯苓丸加酒大黃。

當(dāng)歸芍藥散加肉桂

縱觀本案屬虛實(shí)夾雜之證，三黃寒涼瀉心恐所不宜，化瘀補(bǔ)虛又恐桂之動(dòng)血。不防先用張錫純補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管（龍骨30 牡蠣30山萸肉30三七粉6)待痰中無(wú)血后，再做黃芪五物+桂枝茯苓丸調(diào)治。

再就是需要做個(gè)肺部CT是不是有支氣管擴(kuò)張��？

1桂枝茯苓丸加酒大黃后用溫經(jīng)湯

咳血是由肺胃氣逆造成的。結(jié)合體質(zhì)，中氣不旺�？刹捎们Ы鸱街械慕�(jīng)方
竹茹??生地黃??人參??白芍??半夏??桂枝??茯苓??阿膠??甘草
竹茹是一味既可降胃逆又可止血的藥，故為君藥。白芍、半夏雙降少陽(yáng)陽(yáng)明，桂枝、茯苓升達(dá)肝脾，人參、甘草培土，生地黃、阿膠是傳統(tǒng)的血證藥物。

桂枝茯苓丸合三黃湯

桂枝茯苓丸合黃芪桂枝五物湯

病因考慮炎癥為主，故從主訴的痰中帶血可考慮小柴胡加玄參、地黃、麥冬；從體質(zhì)考慮可用五苓散系列，故選方為柴苓湯加玄參、麥冬、熟地黃。

“病因考慮炎癥為主，故從主訴的痰中帶血可考慮小柴胡加玄參、地黃、麥冬；從體質(zhì)考慮可用五苓散系列，故選方為柴苓湯加玄參、麥冬、熟地黃�！�
請(qǐng)教薛師姐，選方的具體思路是什么？

黃連阿膠湯加生地，山萸肉

咳血是由肺胃氣逆造成的。結(jié)合體質(zhì)，中氣不旺�？刹捎们Ы鸱街械慕�(jīng)方
竹茹  生地黃  人參  白芍  半夏  桂枝  茯苓  阿膠  甘草
此方不錯(cuò)

五苓散合桂枝茯苓丸合四味健步湯加生地可以考慮。

桂枝茯苓丸合四味健步湯.

半夏，杏仁，貝母之類都可考慮，茯苓白術(shù)之利水也可選用，面有浮紅，舌色暗胖，姜桂附椒也可選用，止血可用柏炭。

一、????對(duì)于疑難病癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段很滑稽和尷尬！時(shí)常不能確診疾病，但確確實(shí)實(shí)能排除一些疾病！
二、????從咯血的最常見病因看，肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺部腫瘤、二尖瓣狹窄、慢支以及血液疾病經(jīng)多次住院及相關(guān)檢查基本已經(jīng)排除了.
三、????“糖尿病、冠心病、脂肪肝、白內(nèi)障”這四種疾病中，最基本、最關(guān)鍵、最主要的疾病是糖尿病，可以把糖尿病看作是基礎(chǔ)病變！糖尿病通常引起內(nèi)分泌-代謝紊亂，心血管、微細(xì)血管以及神經(jīng)的倂發(fā)損害。因此，該例患者的治療應(yīng)著重糖尿病的控制！
四、????“住院治療，查有肺炎”---這個(gè)肺炎不是普通的肺部感染！是在糖尿病的基礎(chǔ)上繼發(fā)的感染！即中醫(yī)所謂的“久敗瘡”，久不收口呀（黃芪為首選藥---黃芪藥證)，故反復(fù)發(fā)作！
五、????綜上所述，該病例的痰血原因，考慮為糖尿病倂發(fā)肺部微細(xì)血管的損害及繼發(fā)感染所致；
六、????據(jù)樓主提供的現(xiàn)有中醫(yī)診療信息看，傾向于黃芪桂枝五物湯體質(zhì)；腳底皮膚開裂，舌暗胖、有齒痕---提示較長(zhǎng)期的血液循環(huán)欠佳并有水液的停滯，當(dāng)然這也演變成為了該患者的病理體質(zhì)狀態(tài)的一部分。黃老師常用四味健步湯治療糖尿病足潰瘍，故此病例可考慮用黃芪桂枝五物湯合桂枝茯苓丸加酒大黃，還可以加三七粉、白芨。或疑血證活血有誤，其實(shí)就好比溪流中有巨石激浪，故當(dāng)清理溪道、排石即浪可平！

黃芪體質(zhì)
曾有肺炎，現(xiàn)咳血且反復(fù)發(fā)作，病后勞復(fù)。
久病，腳底皮膚開裂，舌暗，有瘀
咳血，面浮紅，便干，提示有微熱在胸膈，無(wú)寒象。
糖尿病是基礎(chǔ)，但主癥還是咳血，
治法宜先清熱止血補(bǔ)虛排痰給邪出路，后化瘀補(bǔ)氣血。
枳實(shí)梔子豉湯合排痰散
枳殼15黑梔子15香豉15白芍20桔梗12阿膠15仙鶴草30

16樓、17樓意見都蠻不錯(cuò)的，這里有點(diǎn)難。
小榮哥的比喻分析很好，17樓的分階段治療，暫時(shí)從清熱化痰止血之法治療目前的主要矛盾，然后在針對(duì)糖尿病氣虛夾淤給予調(diào)理體質(zhì)，這樣分階段治療也蠻有道理的，按小榮哥的意思，消渴病久，病久血瘀，血病及水，淤熱內(nèi)結(jié)，乃是本病發(fā)生發(fā)展之根由。

溫經(jīng)湯+仙鶴草

???? 對(duì)于疑難病例，主要是因?yàn)榧膊“Y狀的不典型造成，這就要求臨床醫(yī)生對(duì)診斷與鑒別診斷方面作出深刻的探討。
???? 就痰中帶血這個(gè)癥狀來(lái)說(shuō)，主要有以下幾點(diǎn)：
1、要明確來(lái)源，如鼻咽、支氣管、肺泡...
2、感染性疾病，腫瘤性疾病，血管炎性疾病、心血管疾病...

??????對(duì)于很多疑難病例，主要認(rèn)真地分析病史和完善各項(xiàng)檢查，大多數(shù)還是可以明確診斷。
   就本例患者，雖然說(shuō)排除了結(jié)核、腫瘤，但不能就盲目相信，而忽視這類疾病的檢查，患者為老年男性，患有糖尿病，這兩類疾病是高發(fā)人群。如肺結(jié)核，還需要考慮支氣管內(nèi)膜結(jié)核，有時(shí)還需要多次活檢，痰找抗酸桿菌、Tb-dot的陽(yáng)性率都是很低的。同時(shí)，鼻咽癌也不能忽視，往往首發(fā)癥狀也是痰中帶血。血管炎，比如韋格納肉芽腫（Wegener'sgranulomatosis，WG)、顯微鏡下多血管炎 (MPA)等亦要考慮。

  患者體質(zhì)不支持“伏熱體質(zhì)”，因此傳統(tǒng)的止血?jiǎng)┤?a class="channel_keylink" href="http://m.f1411.cn/pharm/2009/20090107141105_49944.shtml" target="_blank">黃連解毒湯、犀角地黃湯不考慮使用。
   患者體型中等，肌肉偏松，面帶浮紅，皮膚開裂，口渴不明顯，大便干結(jié)，舌暗胖，有齒痕。伴有代謝綜合征和心血管疾病。
   從上面來(lái)看，頗符合桂枝茯苓丸方證，方中丹皮、芍藥都有止血的作用。
   處方：桂枝茯苓丸加制大黃

引用第16樓李小榮于2009-03-28 10:44發(fā)表的  :
一、????對(duì)于疑難病癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段很滑稽和尷尬！時(shí)常不能確診疾病，但確確實(shí)實(shí)能排除一些疾�。�
二、????從咯血的最常見病因看，肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺部腫瘤、二尖瓣狹窄、慢支以及血液疾病經(jīng)多次住院及相關(guān)檢查基本已經(jīng)排除了.
三、????“糖尿病、冠心病、脂肪肝、白內(nèi)障”這四種疾病中，最基本、最關(guān)鍵、最主要的疾病是糖尿病，可以把糖尿病看作是基礎(chǔ)病變！糖尿病通常引起內(nèi)分泌-代謝紊亂，心血管、微細(xì)血管以及神經(jīng)的倂發(fā)損害。因此，該例患者的治療應(yīng)著重糖尿病的控制！
四、????“住院治療，查有肺炎”---這個(gè)肺炎不是普通的肺部感染！是在糖尿病的基礎(chǔ)上繼發(fā)的感染！即中醫(yī)所謂的“久敗瘡”，久不收口呀（黃芪為首選藥---黃芪藥證)，故反復(fù)發(fā)作！
五、????綜上所述，該病例的痰血原因，考慮為糖尿病倂發(fā)肺部微細(xì)血管的損害及繼發(fā)感染所致；
.......

通過(guò)小榮兄這樣一分析，小弟覺(jué)得很有道理！故我同意小榮兄的意見！

小榮言之有理，但血是從痰中而出，病位在肺這也是不用置疑的，我還是認(rèn)為有表未解，加上糖尿病的基礎(chǔ)病變有陰虛燥熱，再加上有脂肪肝，故選用了柴苓湯加用了滋陰止血藥。血止后可用黃芪桂枝五物湯合桂枝茯苓丸。

桂枝茯苓丸加大黃方！

小榮兄分析的有理，但我覺(jué)得大柴胡合桂枝茯苓丸更為合拍。

”口渴不明顯。舌暗胖，有齒痕，大便秘”以及在其他癥狀來(lái)看
是有有血液的運(yùn)行失調(diào)和由此引發(fā)的水液停留的表現(xiàn)，個(gè)人認(rèn)為可以用當(dāng)歸芍藥散和桂枝茯苓丸加減：當(dāng)歸9克 白芍18克 茯苓12克 白術(shù)12克 澤瀉12克 川芎9克 桂枝9   桃仁12 丹皮9 酒大黃12山 梔子 6 

有些所謂肺炎，其實(shí)就是腫瘤，只不知此人的“肺炎”在影像上是何表現(xiàn)。

小榮和zillion分析得很有道理。
本病人應(yīng)該是黃芪體質(zhì)，我覺(jué)得可用黃芪桂枝五物湯合四味健步湯，四味健步湯針對(duì)腳開裂，便秘可重用赤芍，石斛

同意樓上

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引用第27樓gqdxk于2009-03-30 22:17發(fā)表的  :
有些所謂肺炎，其實(shí)就是腫瘤，只不知此人的“肺炎”在影像上是何表現(xiàn)。

我岳父糖尿病曾有此癥，自診肺癌，嚇自已夠嗆。

五芩散合桂枝茯苓丸

舌暗胖，有齒痕 乃陽(yáng)虛?? 脾陽(yáng)虛??脾不統(tǒng)血??
大便秘，便時(shí)屏氣。??肺氣不宣??肺與大腸相表里??故肺氣不宣??大便不通
患者體型中等，肌肉偏松，面帶浮紅。??有點(diǎn)像尊榮人體質(zhì)

看起來(lái)??黃芪體質(zhì)比較像
無(wú)任何熱像?? 出血是因?yàn)??陽(yáng)虛?? 所以治則是溫陽(yáng)攝血?? 還要宣通肺氣????脈弦乃里氣不通??還要行氣?? 大便不通不必攻下 可以潤(rùn)下

處方??

干姜12??????附子30?????? 桂枝12????????麻黃15?
黃芪25???? 炙甘草12????白芍30????????柴胡12??
枳實(shí)12???? 厚樸15 ???????肉蓯蓉15????麻子仁12


???????????????????????????????????????????????????????? 水煎服????????三劑

黃師處方，敬請(qǐng)參考：
肉桂10  茯苓12  丹皮12  赤芍12 桃仁12  懷牛膝20  制大黃6  石斛20  丹參12

  

脈弦也可主瘀。

桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散加制大黃、牛膝

面紅，足干，舌暗考慮桂枝茯苓。
糖尿病，足麻考慮健步飲。
走一步，看一步，是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

真不錯(cuò)的，還是學(xué)習(xí)了，呵呵