作者：齊 南 吳曉莉 王 銳
【摘要】 結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)文， 探討中醫(yī)臨證治則。1、開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府。是指發(fā)汗，利小便，但發(fā)汗之中還寓有宣通肺氣之意，利小便之中還寓有溫通氣化之意。2、氣虛者，肺虛也。肺主一身之氣，
肺氣虛除其本身的功能低下，更可見(jiàn)全身性的氣虛證，故治病時(shí)，亦須重肺氣之宣降條達(dá)。3、
肺陽(yáng)虛。肺之陽(yáng)氣宣降通調(diào)是水液代謝必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)，張仲景選
甘草干
姜湯以治“肺中冷”肺陽(yáng)虛之肺痿證。4、寒濕與
咳嗽。肺之咳嗽因于寒濕之邪尤為多見(jiàn)，張仲景治療咳嗽痰飲以
小青龍湯、
射干麻黃湯、
厚樸麻黃湯等，方中不乏麻黃、
桂枝、
干姜、
細(xì)辛等辛溫之品，充分體現(xiàn)了治外感寒濕咳嗽“當(dāng)以溫藥和之”之要旨。
【關(guān)鍵詞】 《內(nèi)經(jīng)》 理論探討 臨證發(fā)微
《
黃帝內(nèi)經(jīng)》既是一部理論專(zhuān)著，又是一本“治病的法書(shū)”。讀懂、讀通、讀精《內(nèi)經(jīng)》是學(xué)習(xí)與研究中醫(yī)的必由之路，但不是最終目的。我們的目的是使之成為中醫(yī)臨證治病的準(zhǔn)繩，將其理論發(fā)揚(yáng)光大，永葆生機(jī)與活力。
開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府
語(yǔ)出《素問(wèn)·湯液醪醴論》。文中論及
水腫病之治則為“平治于權(quán)衡”，言治療時(shí)當(dāng)權(quán)衡輕重緩急、調(diào)整五臟陰陽(yáng)，使水道通調(diào)，水去病除。何以才能祛除體內(nèi)多余積水呢？又由此而提出了“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”之治法。
通常人們都以“開(kāi)鬼門(mén)”為發(fā)汗，以“潔凈府”為利小便，其意圖在于開(kāi)通水液排泄的兩條途徑，從而使多余之水上從汗透、自皮毛外解，下從尿出、自膀胱而解。但是，若對(duì)“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”的理解僅限于此，就未免狹隘了些。因肺主宣降而為水之上源，故發(fā)汗之中還寓有宣通肺氣之意，以解肺氣壅滯，如水腫病初起以越婢湯，方中麻黃不與桂枝配伍則重在宣肺，另有
石膏以清肺熱，
生姜以解表，其治雖未發(fā)汗，卻有宣肺利水之功。又因膀胱為津液之府，與腎相表里，二者氣化司管水液之排泄，故利小便之中還寓有溫通氣化之意，如
五苓散利水之中用桂枝即為此意，桂枝雖不利尿，卻入足太陽(yáng)膀胱經(jīng)以通陽(yáng)化氣，用于陽(yáng)氣不行而致水腫。
總之，水腫病機(jī)乃五臟陽(yáng)氣阻遏所為，故治療也當(dāng)著眼于陽(yáng)氣，上則宣通陽(yáng)氣，下則溫通陽(yáng)氣，陽(yáng)氣一振，運(yùn)化有權(quán)，則水腫得消。
江西中醫(yī)學(xué)院楊扶國(guó)教授曾治療一腎炎水腫患者。該6歲男性患兒于1966年7月突然面頰腫大，迅即腫及全身，經(jīng)醫(yī)院診為腎炎，治療4月有余，病情時(shí)重時(shí)輕，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。1967年3月間向楊教授求治，診患兒仍水腫，時(shí)有
氣喘口渴，腹脹食差，小便量極少而色黃，治以宣肺利水、理脾利濕：
桔梗4.5g，
杏仁、苡仁、
豬苓、
澤瀉、
大腹皮各6g，
陳皮、
木通、
五加皮各3g，
茯苓9g，
蔥白一小撮。服6劑小便增，身腫減輕。服至20劑，腫消如常。3個(gè)月后，患兒因偷吃
食鹽，腫又復(fù)發(fā)，仍按原方服10余劑，腫消，小便檢查正常，后成為一健康年輕人。
后來(lái)，楊教授多次談到，該病用方并無(wú)驚人之處,不過(guò)五苓散與
五皮飲加減而已，之所以奏效，功在桔梗、杏仁宣肺疏表、肅降肺氣。上之肺氣宣降則下焦也得通利，小便暢行而浮腫消失，此即《內(nèi)經(jīng)》“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”之理論與古人提壺揭蓋、宣上利下治法之驗(yàn)證。
氣虛者，肺虛也
《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“肺者，氣之本也�！惫史沃槿松須庵荆沃∫膊浑x乎人身氣之變化，《素問(wèn)·至真要大論》所謂“諸氣?郁，皆屬于肺”即此意。
肺主一身之氣，故肺氣虛所帶來(lái)的惡果并非僅限于肺的功能低下，而可見(jiàn)全身性的氣虛證，正如《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》中云：“氣虛者，肺虛也�！薄吨T病源候論·卷三十七》亦云：“氣病，是肺虛所為�！�
氣失推動(dòng)，則病變叢生，自《內(nèi)經(jīng)》之后，歷代醫(yī)家對(duì)此論述頗多�！吨T病源候論·卷三十七》云：“其肺氣虛，謂之不足，則短乏少氣”，言氣虛則神失所養(yǎng)；《幼幼集成·卷二》云：“肺氣不足，則皮薄怯寒”，言氣虛則身不得溫；《成方切用·卷七》云：“肺主氣……虛故脈絕氣短也”，言氣虛則無(wú)力鼓脈；《醫(yī)經(jīng)秘旨·卷上》云：“肺虛不能衛(wèi)血，血溢妄行，隨氣出于鼻為衄”，言氣虛則血失于攝；《丹臺(tái)玉案·卷四》云：“肺失統(tǒng)氣之權(quán)，不能固表，故毫毛疏豁，汗流不禁”，言氣虛則汗不得固；《理虛元鑒·卷上》云：“肺主皮毛，外行衛(wèi)氣，氣薄而無(wú)以衛(wèi)外，則六氣所感，怯弱難御，動(dòng)輒受損”，言氣虛則衛(wèi)虛于外；《重訂通俗
傷寒論·卷九》云：“肺氣虛，不能通調(diào)水道，致水溢外膜而成腫"，言氣虛而水不能布；《醫(yī)醇?義·卷四》云：“肺傷而元?dú)獗∪醵荒芟滦�，故足膝無(wú)力而不能任地也，是肺痿即氣痿也”，言氣虛而生痿證。
鑒于肺氣虛而引發(fā)臟腑乃至全身上下多種病變，清·吳儀洛《成方切用》提出“肺主氣，肺氣旺則四臟氣旺”的觀點(diǎn)，以強(qiáng)調(diào)肺主氣對(duì)于人身的重要性�？计淅碚摶A(chǔ)之源，實(shí)與《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》之“肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟”的精神相吻合。推而論之，肺氣充足則布化精氣，四臟安定，病安從來(lái)?肺氣虛弱則精氣不布，四臟皆危，自然也就病變百出。
肺氣虛之治則，宜宗《內(nèi)經(jīng)》“虛則補(bǔ)之”、“勞者溫之”、“損者益之”之總則�！峨y經(jīng)·十四難》亦云：“損其肺者益其氣”。故肺虛者當(dāng)補(bǔ)益肺氣以復(fù)其正，首選
人參、
黃芪、
白術(shù)之類(lèi)，古有四君子湯、補(bǔ)肺湯等。但據(jù)臨床具體情況，氣虛而喘者當(dāng)補(bǔ)肺定喘，如人參
蛤蚧散；氣虛不能固表者當(dāng)益肺氣實(shí)衛(wèi)表，如
玉屏風(fēng)散、
牡蠣散；氣虛不能攝津者當(dāng)補(bǔ)肺攝津，如甘草干姜湯。
江西著名老中醫(yī)姚奇蔚教授本著“人之有生，全賴(lài)此氣；治病之道，以氣為主”的思想，注重臟腑的氣化功能，在治病時(shí)，尤重肝肺氣機(jī)的宣降條達(dá)。他認(rèn)為：百病生于氣，以氣郁為多，氣郁諸病，又以肝郁不達(dá)者為多；肝郁不達(dá)，又以肺氣不暢者為常見(jiàn)；肺氣不暢與肺虛無(wú)力有關(guān)，肝郁不達(dá)與肺虛不宣有關(guān)。欲開(kāi)肺氣必先補(bǔ)肺氣，欲達(dá)肝氣必先舒肺。由于肺為清虛之體，難任厚味，故姚老補(bǔ)肺益肺提倡“運(yùn)用通展，藥貴輕靈，輕撥機(jī)關(guān)”。在處方中多采用黃芪、北
沙參、桔梗、甘草、
桑葉、
枇杷葉等，以黃芪、
北沙參合用，不寒不熱，味薄氣清，補(bǔ)益肺氣而不壅滯；以桔梗、甘草合用，開(kāi)提肺氣而不耗散。其中用黃芪、北沙參時(shí)，量必重至20～50g不等，補(bǔ)開(kāi)兼施，以暢張肺氣。姚老治病是以辛平甘潤(rùn)、清輕靈活之品開(kāi)肺氣與舒肺氣，最終達(dá)到補(bǔ)肺氣之目的，這一方法被廣泛用于許多疾病的治療，成為其最大的特色。姚老擅長(zhǎng)于慢性萎縮性胃炎的治療，并為此獲江西省科技成果獎(jiǎng)，而在慢性萎縮性胃炎治療中，益氣清肺開(kāi)肺仍然不失為其重要的一著。
肺陽(yáng)虛
五臟各有陰陽(yáng)，其病變也當(dāng)有陰虛與陽(yáng)虛兩端，但歷來(lái)少有論及肺陽(yáng)者�！秲�(nèi)經(jīng)》又是如何看待這一問(wèn)題的呢?
《素問(wèn)·湯液醪醴論》在討論水腫病機(jī)時(shí)，提出“五臟陽(yáng)以竭”。言五臟陽(yáng)氣阻遏，水津不布，聚而為腫，其中肺之陽(yáng)氣宣降通調(diào)是水液代謝必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)。在此所要討論的并非五臟陽(yáng)氣與水液代謝的關(guān)系，旨在借此句經(jīng)文為“肺陽(yáng)”正名。另外，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈……氣虛則肩背痛寒，少氣不足以息，溺色變”，有人認(rèn)為這是中醫(yī)對(duì)肺陽(yáng)虛證的最早記載。雖然《內(nèi)經(jīng)》對(duì)肺陽(yáng)與肺陽(yáng)虛的討論遠(yuǎn)不及肺氣與肺氣虛，但已初見(jiàn)倪端。
至清代，唐容川《醫(yī)經(jīng)精義·卷下》云：“肺氣如天，居至高布陽(yáng)氣”，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治痰飲方》亦云：“人之脾胃屬土，若地輿然。心肺居臨其上，正當(dāng)太陽(yáng)部位，其陽(yáng)氣宣通，若日麗中天，暖光下照”，皆說(shuō)明肺陽(yáng)的客觀存在。
盡管如此，今人對(duì)于肺陽(yáng)的討論不僅欠深入，還有些中醫(yī)教科書(shū)每每以肺氣代言肺陽(yáng)，背離了五臟各有陽(yáng)氣的經(jīng)旨。
肺既有肺陽(yáng)的存在，也有肺陽(yáng)虛之病變。人體或因勞傷、或因感寒飲冷、或因他臟陽(yáng)虛累及于肺，皆可損傷肺陽(yáng)而致肺陽(yáng)虛證。肺氣虛往往是肺陽(yáng)虛之始，肺陽(yáng)虛乃肺氣虛之甚，其病程有長(zhǎng)短之分，病勢(shì)有輕重之別，證因脈治也不盡相同。最早論及肺陽(yáng)虛的是《金匱要略·肺痿肺
癰咳嗽上氣病脈證治篇》，其所言肺痿是因“肺中冷”所為。肺中虛冷，究其本質(zhì)實(shí)乃肺陽(yáng)虛，陽(yáng)虛不化、津液停留而水飲留伏，上見(jiàn)吐涎沫而不咳不渴、下見(jiàn)
遺尿小便數(shù)，治以甘草干姜湯。張氏以“肺中冷”揭示了肺陽(yáng)虛的病機(jī)、證候及治療。張景岳《類(lèi)經(jīng)附翼·真陰論》云：“或寒嗽
虛喘，身涼
自汗者，以金臟之陽(yáng)虛，不能保肺也”，終于確定了肺陽(yáng)虛之名。
除張仲景甘草干姜湯外，對(duì)于肺陽(yáng)虛古代醫(yī)家多有治驗(yàn)。如《圣濟(jì)總錄·
肺臟門(mén)》之補(bǔ)虛湯，《普濟(jì)方·肺臟門(mén)》之
鐘乳丸、
黃芪湯。在這些方劑中，選用了干姜、
川椒、
鹿角膠、桂枝、
附子之類(lèi)溫陽(yáng)之品，均為肺陽(yáng)虛而設(shè)。近代醫(yī)家陳修園選用
保元湯或
六君子湯加
炮姜以扶肺陽(yáng)�，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)此也積累了頗多治驗(yàn)：以人參、黃芪、干姜、
炙甘草配伍運(yùn)用，溫補(bǔ)肺氣；yin羊藿、
鎖陽(yáng)、
肉蓯蓉、
五味子、
當(dāng)歸甘辛溫潤(rùn)而不燥烈，配伍運(yùn)用，溫補(bǔ)肺陽(yáng)；
紫河車(chē)、蛤蚧、
阿膠血肉有情之品配
熟地能填精化氣，溫補(bǔ)肺體。
江西新建縣老中醫(yī)熊衷生先生曾收治一老嫗，素患咳嗽，氣逆痰多，面色?白，痰聲漉漉，氣上沖胸，俯仰不得。舌淡少苔，滿(mǎn)布涎沫。自訴臨夜大汗，漫及頭頸，脈沉無(wú)力，獨(dú)寸口滑數(shù)。擬方：明附片9g，
益智仁、炙桑
白皮、炙
紫菀、
巴戟天、炙
百部各6g，戈
半夏5g，煨姜3g，水煎服，外加
黑錫丹1小瓶，隨藥吞服。2劑后，汗減氣平，能仰臥，但畏寒甚。守原方加減：明附片12g，益智仁、炙
桑白皮、炙紫菀、巴戟天各6g，
肉桂末（吞服)、煨姜各3g，蛤蚧（酒浸置瓦上炕酥)6g，仍加黑錫丹，隨藥吞下。服4劑，不畏寒，仍咳喘自汗，乃令購(gòu)蛤蚧1對(duì)（制法同前，研末)，每日早晚各用米湯送服1/4，2天服完。此例屬虛寒型肺痿，由于久病傷氣，終損及陽(yáng)，肺寒則氣不化津，遂成涎沫，以致痰阻氣道，所表現(xiàn)癥狀為一派肺寒氣弱之象。又因年逾半百，腎氣亦虧，故以溫腎固真、清金滌濁之法治之。
秋傷于濕，冬生咳嗽
《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“秋傷于濕，冬生咳嗽�！薄端貑�(wèn)·生氣通天論》亦云：“秋傷于濕，上逆而咳。”據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)經(jīng)旨的闡發(fā)概括之：(1) 濕邪外襲，固然可以從口鼻入肺，更可先傷脾胃，而后自肺脈上逆于肺；(2) 脾肺俱屬太陰，一主天氣，一主地氣，濕傷于氣，既可困脾又可干肺；(3) 濕邪易阻氣機(jī)，肺為氣之本，其氣貴在流通，濕聚氣阻，肺失肅降，豈能不咳?(4) 濕邪雖于秋犯肺，卻不即刻發(fā)病，至冬肺氣衰弱之時(shí)始動(dòng)，遂成咳嗽。故濕邪傷肺，不似風(fēng)邪那般直接從皮毛、口鼻或腧穴及肺，而是由其他途徑間接作用于肺引發(fā)咳嗽的�？冀�(jīng)文“上逆而咳”之說(shuō)，細(xì)究之乃知，此言原發(fā)病位在下（即脾胃)，爾后濕邪由下上犯于肺為病。
肺屬金，體寒且畏寒，寒為陰邪故易傷肺，可謂同氣相求�！端貑�(wèn)·咳論》以寒邪犯肺為咳嗽之主要原因，《靈樞·百病始生》則更為明確道：“重寒傷肺”。寒邪犯肺，途徑有三：一是由皮毛受邪，內(nèi)從其合而入肺；二是先入于胃，再由肺脈上至于肺；三是從背部腧穴而入于肺。肺氣清虛，寒邪偏戾，則使其宣降失職，發(fā)為咳嗽之病。自《內(nèi)經(jīng)》后，歷代醫(yī)家皆尤重寒邪傷肺�！吨T病源候論》便多處載有“中冷聲嘶”、“風(fēng)冷失聲”、“咳嗽者，肺感于寒”。唐代醫(yī)家皆有寒咳之說(shuō)，如《千金》、《外臺(tái)》等。宋·《太平圣惠方·卷九十六》云：“夫五臟六腑皆有嗽，而肺最多。然肺居四臟之上，外合皮毛，皮毛喜受風(fēng)冷，故肺獨(dú)易為嗽也”。明·張景岳對(duì)寒邪傷肺致嗽更有精辟論述，《景岳全書(shū)·卷十九》云：“外感之嗽，無(wú)論四時(shí)，必皆因于寒邪，蓋寒隨時(shí)氣入客肺中�！�
鑒于肺之咳嗽因于寒濕之邪尤為多見(jiàn)，而寒濕乃陰邪，故張仲景治療咳嗽痰飲以
小青龍湯、
射干麻黃湯、厚樸麻黃湯等，方中不乏麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛等辛溫之品，充分體現(xiàn)了治外感寒濕咳嗽“當(dāng)以溫藥和之”之要旨。明·張景岳也力主“咳嗽必以辛溫，其邪自散”。
江西中醫(yī)學(xué)院洪廣祥教授認(rèn)為：咳喘病機(jī)雖繁、證候雖多，但病位不離肺，病因不遠(yuǎn)寒，病理不離痰瘀，提出“治肺不遠(yuǎn)溫”的觀點(diǎn)，并以溫散、溫化、溫補(bǔ)、溫通等為主要治法。在治療咳嗽中首選麻黃，無(wú)論寒熱咳嗽，均以麻黃宣肺，通常選用：生麻黃10g，南杏仁10g，生甘草6g，
矮地茶15g，
白前10g，若寒痰盛者加干姜6～10g，細(xì)辛3～6g，紫菀10g，
款冬花10～15g；濕痰盛者，加法半夏10～15g，陳皮10g，茯苓15g。
【參考文獻(xiàn)】
1 洪廣祥，匡奕璜主編.豫章醫(yī)萃——名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)精選［M］.上海：
上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1997：473，256，2，534.
－－－－－－－－－－－明白,學(xué)習(xí)了
－－－－－－－－－－－學(xué)習(xí)了
－－－－－－－－－－－實(shí)踐中，以“提壺揭蓋”的宣肺之法來(lái)消除水腫常可收到意想不到的功效。
－－－－－－－－－－－收益非淺，感謝！
