針灸學:一、毫針刺法

（一)毫針的構(gòu)造和規(guī)格

毫針分為五個部分：以銅絲或鉛絲緊密纏繞的一端為針柄；針柄的末端多纏繞成圓筒狀稱針尾；針的尖端鋒銳的部分稱針尖；針柄與針尖之間的部分稱針身；針柄與針身的連接之處為針根。毫針的長短、粗細規(guī)格，是指針身而言（其規(guī)格見表10－20，21)

表10－20　毫針的長短規(guī)格

表10－20　毫針的粗細規(guī)格

（二)針刺練習

針刺練習，主要是指指力和手法的練習，是初學針刺者的基本技能訓(xùn)練。

1．紙墊練針法

用松軟的紙張，折迭成長約8厘米，寬約5厘米，厚約2－3厘米的紙塊。用線如“井”字形扎緊，做成紙墊。練針時，左手執(zhí)墊，右手拇、食、中指前后交替地捻動針柄，穿透紙墊，反復(fù)練習。（圖10－64)

2．棉團練針法

用棉花做襯，用布將棉花扎緊,　成直徑約6－7厘米的棉團，練針方法同紙墊練針法。所不同的是棉團松軟，可做提插、捻轉(zhuǎn)等多種基本的練習。（圖10－65)

（三)針刺前的準備

1．選擇針具

選擇針具，應(yīng)根據(jù)病人的性別、年齡肥瘦、體質(zhì)、病情、病位及所取腧穴，選取長短、粗細適宜的針具。《靈樞·官針》篇說“九針之宜，各有所為，長短大小，各有所施也”如男性，體壯、形肥、且病位較深者，可選取稍粗稍長的毫針。反之若為女性，體弱、形瘦、而病位較淺者，則應(yīng)選用較短、較細的針具，臨床上選針常以將針刺入腧穴應(yīng)至之深度，而針身還應(yīng)露在皮膚上稍許為宜。

2．選擇體位

為了使患者在治療中有較為舒適而又能耐久的體位，既便于取穴、操作，又能適當留針，因此在針刺時必須選擇好體位。臨床常用的有仰靠坐位、俯伏坐位，仰臥位，側(cè)臣位等。對于初診、精神緊張或年老、體弱、病重的患者。有條件時應(yīng)晝?nèi)∨P位，以避免發(fā)生暈針等意外事故。

3．消毒

包括針具消毒、腧穴部位的消毒和醫(yī)者手指的消毒。針具可用高壓蒸氣消毒或75％酒精浸泡30分鐘消毒。同時應(yīng)注意盡可能做到一穴一針。腧穴部位可用75％灑精棉球拭擦消毒，或先用2．5％碘酒棉球擦試后再用灑精棉球涂擦消毒。至于醫(yī)者手指，應(yīng)先用肥皂水洗凈，再用75％灑精棉球擦拭即可。

（四)刺法

1．進針法

在針刺時，一般用右手持針操作，稱“刺手”，右手爪切按壓所刺部位或輔助針身，稱“押手”。具體方法有以下幾種：

①指切進針法　又稱爪切進針法，用左手拇指或食指端切按在腧穴位置旁，右手持針，緊靠左手指甲面將針刺入。此法適宜于短針的進針。（圖10－66)

②夾持進針法　用左手拇、食二指持捏消毒干棉球，夾住針身下端，將針尖固定在腧穴表面，右手捻動針柄，將針刺入腧穴，此法適用于長針的進針。（圖10－67)

③舒張進針法　用左手食、拇指將所刺腧穴部位的皮膚向兩側(cè)撐開，使皮膚繃緊，右手持針，使針從左手拇、食二指的中間刺入。此法主要用于皮膚弛部位的腧穴。（圖10－68)

④提捏進針法　用左手拇、食二指將針刺部位的皮膚捏起，右手持針，從捏起的上端將針刺入。此法主要用于皮肉薄部位的進針，如印堂等。（圖10－69)

2．針刺的角度和深度

在針刺過程中，掌握正確的針刺角度，方向和深度，是增強針感，提高療效，防止意外事故發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。同一腧穴，由于針刺角度、方向、深度的不同，所產(chǎn)生的針感強弱、方向和療效常有明顯差異。

①角度　指進針時的針身與皮膚表面所形所的夾角。它是根據(jù)腧穴所在位置和醫(yī)者針刺時所要達到的目的結(jié)合而定，一般有：

直刺　針身與皮膚表面是900角左右垂直刺入。此法適于大部分腧穴。

斜刺　針身與皮膚表面呈450角左右傾斜刺入。此法適用于肌肉較淺薄處或內(nèi)在重要臟器或不宜于直刺、深刺的穴位。

平刺　即橫刺、沿皮刺。是針身與皮膚表面呈150角左右沿皮刺入。此法適于皮薄肉少的部位，如頭部的腧穴等。（圖10－70)

②深度　指針身刺入人體內(nèi)的深淺程度。每個腧穴的針刺深度，在腧穴各論中已有詳述，在此僅根據(jù)下列情況作介紹。

體質(zhì)：身體瘦弱淺刺，身強體肥者深刺。

年齡：年老體弱及小兒嬌嫩之體宜淺刺；中青年身強體壯者宜深刺。

病情：陽證、新病宜淺刺；陰證、久病宜深刺。

部位：頭面和胸背及皮薄肉少處宜淺刺，四肢、臀、腹及肌肉豐滿處宜深刺。

針刺的角度和深度關(guān)系極為密切，一般來說，深刺多用直刺；淺刺多用斜刺或平刺。對天突、啞門、風府等穴及眼區(qū)，胸背和重要臟器如心、肝、肺等部位的腧穴，尤其要注意掌握好針刺角度和深度。

3．行針與得氣

行針也叫運針，是指將針刺入腧穴后，為了使之得氣而施行的各種刺針手法。得氣也稱針感，是指將針刺入腧穴后所產(chǎn)生的經(jīng)氣感應(yīng)。當產(chǎn)生得氣時,醫(yī)者會感到針下有徐和或沉緊的感覺，同時患者也會在針下有相應(yīng)的酸、麻、脹、重感，甚或沿著一定部位，向一定方向擴散傳導(dǎo)的感覺。若沒有得氣，則醫(yī)者感到針下空虛無物，患者亦無酸、脹、麻、重等感覺。正如竇漢卿在《標幽賦》中所說“輕滑慢而示來，沉澀緊而已至……氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉；氣未至也，如閑處幽堂之深”。

得氣與否及氣至的遲速，不僅直接關(guān)系到療效，而且可以供以窺測疾病的預(yù)后�！鹅`樞·丸針十二原》載：“刺之而氣不至，無問其數(shù)；刺之而氣至，乃去之……刺之要，氣至而有效”這充分說明了得氣的重要意義。臨床上一般是得氣迅速時，療效較好；得氣較慢時效果就差；若不得氣，則可能無效。《金針賦》也說“氣速效速，氣遲效遲”。因此，臨床上若刺之而不得氣時，就要分析原因，或因取穴不準，手法運用不當，或為針刺角度有誤。

深淺失度。此時就要重新調(diào)整針刺部位、角度深度、運用必要的手法，再次行針，一般即可得氣。如患者病久體虛，以致經(jīng)氣不足，或因其他病理因素致局部感覺遲鈍，

而不易得氣時，可采用行針推氣，或留針候氣，或用溫針，或加艾灸，以助經(jīng)氣的來復(fù)，易促使得氣，或因治療，經(jīng)氣逐步得到恢復(fù)，則可迅速得氣。若用上法而仍不得氣者，多為臟腑經(jīng)絡(luò)之氣虛衰已極。對此，當考慮配合或改用其他療法。

行針手法分為基本手法和輔助手法兩類。

①基本手法有以下兩種：

提插法：是將針刺入腧穴的一定深度后，使針在穴內(nèi)進行上、下進退的操作方法。把針從淺層向下刺入深層為插；由深層向上退到淺層為提。（圖10－71)

捻轉(zhuǎn)法：是將針刺入腧穴的一定深度后，以右手拇指和中、食二指持住針柄，進行一前一后的來回旋轉(zhuǎn)捻動的操作方法。（圖10－72)

以上兩種手法，既可單獨應(yīng)用，也可相互配合運用，可根據(jù)情況靈法運用。

②輔助手法。是針刺時用以輔助行針的操作方法，常用的有以下幾種：

循法：是以左手或右手于所刺腧穴的四擊或沿經(jīng)脈的循行部位，進行徐和的循按或循攝的方法。此法在未得氣時用之可通氣活血，有行氣、催氣之功，若針下過于沉緊時，用之可宜散氣血，使針下徐和。

刮柄法：是將針刺入一定深度后，用拇指或食指的指腹抵住針尾，用拇指、食指或中指爪甲，由下而上的頻頻刮動針柄的方法。此法在不得氣時，用之可激發(fā)經(jīng)氣，促使得氣。（圖10－73)

彈針法：是將針刺入腧穴后，以手指輕輕彈針柄，使針身產(chǎn)生輕微的震動，而使經(jīng)氣速行。

搓柄法：是將針刺入后，以右手拇、食、中指持針柄單向捻轉(zhuǎn)，如搓線狀，每次搓2－3周或3－5周，但搓時應(yīng)與提插法同時配合使用，以免針身纏繞肌肉纖維。此法有行氣、催氣和補虛瀉實的作用。

搖柄法：是將針刺入后，手持針柄進行搖動，如搖檐或搖轆轤之狀，可起行氣作用。

震顫法：針刺入后，左手持針柄，用小幅度、快頻度的提插捻轉(zhuǎn)動作。使針身產(chǎn)生輕微的震顫，以促使得氣或增強祛邪、扶正的作用。

4．針刺補瀉

針刺補瀉是根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》：“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之”的理論原則而確立的兩種不同的治療方法。是針刺治病的一個重要環(huán)節(jié)，也是毫針刺法的核心內(nèi)容。

補法：是泛指能鼓舞人體正氣，使低下的功能恢復(fù)旺盛的方法。瀉法是泛指能疏泄病邪、使亢進的功能恢復(fù)正常的方法。針刺補瀉就是通過針刺腧穴，采用適當?shù)氖址�激發(fā)經(jīng)氣以補益正氣，疏泄病邪而調(diào)節(jié)人體臟腑經(jīng)絡(luò)功能，促使陰陽平衡而恢復(fù)健康。補瀉效果的產(chǎn)生主要取決于以下三個方面：

功能狀態(tài)　當機體處于虛憊狀態(tài)而呈虛證時，針刺可以起到補虛的作用。若機體處于邪盛而呈實熱、閉證的實證情況下，針刺又可以瀉邪，而起清熱啟閉的瀉實作用。如胃腸痙攣疼痛時，針刺可以止痙而使疼痛緩解。胃腸蠕動緩慢而呈弛緩時，針刺可以增強腸胃蠕動而使其功能恢復(fù)正常。

腧穴特性　腧穴的功能不僅具有普遍性，而且有些腧穴具有相對特性，如有的適于補虛，如足三里、關(guān)元等；有的適宜瀉實如十宣、少商等。

針刺手法　是促使人體內(nèi)在因素轉(zhuǎn)化的條件，是實現(xiàn)補虛瀉實的重要環(huán)節(jié)。

5．留針與出針

留針。是指進針后，將針置穴內(nèi)不動，以加強針感和針刺的持續(xù)作用，留針與否和留針時間的長短依病情而定。一般病癥，只要針下得氣，施術(shù)完畢后即可出針或酌留10－20分鐘。但對一些慢性、頑固性、疼痛性、痙攣性病證，可適當增加留針時間，并在留針中間間歇行針，以增強療效。留針還可起到候氣的作用。

出針。出針時，是以左手拇、食指按住針孔周圍皮膚，右手持針輕微捻轉(zhuǎn)并慢慢提至皮下，然后迅速拔出并用干棉球按壓針孔防止出血，最后檢查針數(shù)，防止遺漏。

（五)異常情況的處理及預(yù)防

1．暈針

[原因]患者精神緊張、體質(zhì)虛弱、饑餓疲勞、大汗大泄大出血后，或體位不當，或醫(yī)者手法過重而致腦部暫時缺血。

[癥狀]患者突然出現(xiàn)精神疲倦、頭暈?zāi)垦�、面色蒼白、惡心欲嘔、多汗、心慌、四肢發(fā)冷、血壓下降、脈象沉細或神志昏迷、仆倒在地、唇甲青紫、二便失禁、脈微細欲絕。

[處理]首先將針全部取出，使患者平臥，頭部稍低，注意保暖，輕者在飲溫開水或糖水后即可恢復(fù)正常；重者在上述處理的基礎(chǔ)上，可指掐或針刺人中、素髎、內(nèi)關(guān)、足三里，灸百會、氣海、關(guān)元等穴，必要時應(yīng)配合其他急救措施。

[預(yù)防]對于初次接受針刺治療和精神緊張者，應(yīng)先作好思想工作，消除顧慮；正確選擇舒適持久的體位（盡可能采取臥位)，取穴不宜太多，手法不宜過重；對于過度饑餓、疲勞者，不予針刺。留針過程中，醫(yī)者應(yīng)隨時注意觀察病人的神色，詢問病人的感覺，一旦出現(xiàn)暈針先兆，可及早采取處理措施。

2．滯針

[原因]患者精神緊張。針刺入后，局部肌肉強烈收縮，或因毫針刺入肌腱，行針時捻轉(zhuǎn)角度過大或連續(xù)進行單向捻轉(zhuǎn)而使肌纖維纏繞針身。

[現(xiàn)象]進針后，出現(xiàn)提插捻轉(zhuǎn)及出針困難。

[處理]囑患者消除緊張狀態(tài)，使局部肌肉放松。因單向捻轉(zhuǎn)而致者，需反向捻轉(zhuǎn)。如屬肌肉一時性緊張，可取針一段時間，再行捻轉(zhuǎn)出針。也可以按揉局部，或在附近部位加刺一針，轉(zhuǎn)移患者注意力，隨之將針取出。

[預(yù)防]對精神緊張者，先作好解釋工作，消除緊張顧慮，進針進避開肌腱，行針時捻轉(zhuǎn)角度不宜過大，更不可單向連續(xù)捻轉(zhuǎn)。

3．彎針

[原因]醫(yī)者進針手法不熟練，用力過猛，或碰到堅硬組織；留針中患者改變體位；針柄受到外物的壓迫和碰撞以及滯針未得到及時正確的處理。

[現(xiàn)象]針身彎曲，針柄改變了進針時刺入的方和角度，提插捻轉(zhuǎn)及出針均感困難，患者感覺疼痛。

[處理]如系輕微彎曲，不能再行提插捻轉(zhuǎn)，應(yīng)慢慢將針退出；彎曲角度過大時，應(yīng)順著彎曲方向?qū)⑨樛顺�；如因患者改變體位而致，應(yīng)囑患者恢復(fù)原體位，使局部肌肉放松，再行退針，切忌強行拔針。

[預(yù)防]醫(yī)生進行手法要熟練，指力要輕巧，患者體位要舒適，留針時不得隨意改動體鎂，針刺部位和針柄不能受外物碰撞和壓迫，如有滯針及時正確處理。

4．斷針

[原因]針具質(zhì)量欠佳，針身或針根有剝蝕損壞；針刺時，針身全部刺入；行針時，強力捻轉(zhuǎn)提插，肌肉強烈收縮或患者改變體位；滯針和彎針現(xiàn)象未及時正確處理。

[現(xiàn)象]針身折斷，殘端留在患者全內(nèi)。

[處理]囑患者不要緊張，不要亂動，以防斷端向肌肉深層陷入。如斷端還在體外，可用于指或鑷子取出；如斷端與皮膚相平，可擠壓針孔兩旁，使斷端露暴體外，用鑷子取出；如針身完全陷入肌肉，應(yīng)以X線下定位，用外科手術(shù)取出。

[預(yù)防]認真檢查針具，對不符合質(zhì)量要求的應(yīng)剝剔出不用。選針時，m.f1411.cn/job/針身的長度要比準備刺入的深度長5分。針刺時，不要將針身全部刺入，應(yīng)留一部分在體外。進針時，如發(fā)生彎針，應(yīng)立即出針，不可強行刺入。對于滯針和彎針，應(yīng)及時正確處理，不可強行拔出。

5．血腫

[原因]針尖彎曲帶鉤，使皮肉受損或針刺時誤傷血管。

[現(xiàn)象]出針后，局部呈青紫色或腫脹疼痛。

[處理]微量出血或針孔局部小塊青紫，是小血管受損引起，一般不必處理，可自行消退。如局部青紫較重或活動不便者，在先行冷敷止血后再行熱敷，或按揉局部，以促使局部瘀血消散。

[預(yù)防]仔細檢查針具，熟悉解剖部位，避開血管針刺。

（六)針刺注意事項

1．過于饑餓、疲勞、精神高度緊張者，不行針刺。體質(zhì)虎弱者，刺激不宜過強，并盡可能采取臥位。

2．懷孕三個月以下者，下腹部禁針。三個月以上者，上下腹部、腰骶部及一些能引起子宮收縮的腧穴如合谷、三陰交、昆侖、至陰等均不宜針刺。月經(jīng)期間，如月經(jīng)周期正常者，最好不予針刺。月經(jīng)周期不正常者，為了調(diào)經(jīng)可以針。

3．小兒囪門未閉時，頭頂部腧穴不宜針刺。此外因小兒不能配合，故不宜留針。

4．避開血管針刺，防止出血；常有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者不宜針刺。

5．皮膚有感染、潰瘍、瘢痕或腫瘤的部位不宜針刺。

6．防止刺傷重要臟器。《素部·診要經(jīng)終論》說：“凡刺胸腹者，必避五臟”。

（1)針刺眼區(qū)腧穴，要掌握一定的角度和深度。不宜大幅度提插捻轉(zhuǎn)或長時間留針,支防刺傷眼球和出血。

（2)背部第十一胸椎兩側(cè)，側(cè)胸（胸中線)第八肋間，前胸（鎖骨中線)第六肋間以上的腧穴，禁止直刺、深刺、以免刺傷心、肺、尤其對肺氣腫患者，更需謹慎，防止發(fā)生氣胸。

（3)兩脅及腎區(qū)的腧穴，禁止直刺、深刺、以免m.f1411.cn刺傷肝、脾、腎臟、尤以肝脾腫大患者,更應(yīng)注意。

（4)對于胃潰瘍、腸粘連、腸梗阻患者的腹部和尿潴留患者的恥骨聯(lián)合區(qū)，必須注意針刺的角度、深度、如刺法不當，也可能刺傷胃腸道和膀胱，引起不良后果。

（5)針刺頂部及背部正中線第一腰維以上的腧穴，如進針角度、深度不當。易誤傷延髓和脊髓，引起嚴重后果。針刺這些穴位至一定深度如患者出現(xiàn)觸電感向四肢或全身放散，應(yīng)立即退針，節(jié)忌搗針。

附：創(chuàng)傷性氣胸

凡刺胸骨上窩，胸骨切跡上緣及第十一胸椎兩側(cè)，側(cè)胸（胸中線)第八肋間，前胸（鎖骨中線)第六肋間以上的腧穴，如針刺方向、角度和深度不當，都有刺傷肺臟，使空氣進入胸腔，導(dǎo)致創(chuàng)傷性氣胸。其臨床表現(xiàn)，輕者感胸痛、胸悶、心慌、呼吸不暢；重者則出現(xiàn)呼吸困難、心跳加快、紫紺、出汗和血壓下降等。體檢時可見患側(cè)胸部肋間部肋間隙增寬，觸診可見氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部叩診呈鼓音，心濁音界縮小，肺部聽診呼吸音明顯減弱或消失。X線胸透可進一步確診。

為了有效地防止發(fā)生氣胸，針刺以上部位時，醫(yī)者思想必須高度集中，正確為患者選擇體位，熟悉解剖部位，掌握好針刺方向、角度和深度。一旦有氣胸發(fā)生，輕者可作對癥處理，如咳嗽者給予鎮(zhèn)咳藥等。同時給予抗菌藥，防止感染。一般休息5－7天后，即可自行吸收痊愈。重者需及時采取一系列搶救措施，如胸穿抽氣、吸氧、抗休克等。如因條件限制，處理有困難時，必須及時轉(zhuǎn)送有條件醫(yī)院進行救。