網(wǎng)站首頁
醫(yī)師
藥師
護(hù)士
衛(wèi)生資格
高級職稱
住院醫(yī)師
畜牧獸醫(yī)
醫(yī)學(xué)考研
醫(yī)學(xué)論文
醫(yī)學(xué)會議
考試寶典
網(wǎng)校
論壇
招聘
最新更新
網(wǎng)站地圖
中醫(yī)理論中醫(yī)臨床診治中醫(yī)藥術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)中國方劑數(shù)據(jù)庫中醫(yī)疾病數(shù)據(jù)庫OCT說明書不良反應(yīng)中草藥圖譜藥物數(shù)據(jù)藥學(xué)下載
您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 中醫(yī)理論 > 中醫(yī)書籍 > 正文:第四節(jié) 藥物性皮炎(Dermafifis medicamentosa)
    

皮膚性病學(xué):第四節(jié) 藥物性皮炎(Dermafifis medicamentosa)

藥物性皮炎可簡稱為藥疹,系指藥物通過內(nèi)服、注射或別的途徑進(jìn)入機(jī)體后,引起皮膚粘膜炎癥反應(yīng)。病情嚴(yán)重的患者,可伴有內(nèi)臟損害,甚至死亡。事物總是一分為二的,如同“水能載舟,也可覆舟”一樣,藥物既可治病救人,也能致病害人。據(jù)一些單位統(tǒng)計(jì),藥疹發(fā)病率約占門疹…

藥物性皮炎可簡稱為藥疹,系指藥物通過內(nèi)服、注射或別的途徑進(jìn)入機(jī)體后,引起皮膚粘膜炎癥反應(yīng)。病情嚴(yán)重的患者,可伴有內(nèi)臟損害,甚至死亡。

事物總是一分為二的,如同“水能載舟,也可覆舟”一樣,藥物既可治病救人,也能致病害人。據(jù)一些單位統(tǒng)計(jì),藥疹發(fā)病率約占門疹初疹患者的0.5~2.3%,隨著人民生活日益改善和醫(yī)衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展,該病發(fā)病率無疑將會增加。為此,醫(yī)務(wù)工作者須要掌握藥疹的有關(guān)知識,以盡量減少本病的發(fā)生。

【病因與發(fā)病機(jī)理】

藥物是藥疹發(fā)生的外因,這是不言而喻。藥物這個(gè)外因中有藥物中的雜質(zhì)、劑量、種類、用藥途徑、聚積作用及抗原性等諸多因素與藥疹發(fā)生有一定關(guān)系,但相比之下,我們認(rèn)為藥物的抗原性是引起藥疹最重要的原因。眾所周知,藥物大多數(shù)是小分子化學(xué)物質(zhì),只能算是半抗原,它必須與機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合后變成全抗原,這時(shí)藥物才具有抗原性。臨床上使用抗原性越強(qiáng)的藥物,其產(chǎn)生藥疹的機(jī)會也就越多。如抗生素劑、解熱鎮(zhèn)痛藥類、安眠鎮(zhèn)靜劑、磺胺藥制品等四大類,是引發(fā)藥物性皮炎最常見的藥物,約占所有藥疹的半數(shù)以上,當(dāng)然還有抗癲癇藥、吩噻嗪類等藥品所引起的藥疹、也甚引人矚目。在這里必須指出,昔日認(rèn)為藥疹主要是西藥引起的。但最近幾年觀察,隨著中草藥劑型創(chuàng)新改革和臨床廣泛應(yīng)用,由中草藥引發(fā)的藥疹之報(bào)告也屢見不鮮,故應(yīng)引為警惕。更值得注意的是,引起藥疹的原因,有時(shí)較隱蔽而容易被疏忽,這大概有以下幾種情況:第一,某些有藥物作用的食物或飲料中所含色素或香料,它們的本質(zhì)也具有藥物之作用。因此,亦能引起過敏反應(yīng);第二,藥物有時(shí)以意想不到方式進(jìn)入機(jī)體,例如飲食注射過青霉素奶牛的乳,吃含有防腐劑或抗菌制品的食物,這時(shí)藥物可不知不覺地進(jìn)入人體m.f1411.cn;第三,交叉過敏,即對化學(xué)結(jié)構(gòu)式相似的藥物也引起過敏反應(yīng),象對普魯卡因過敏的人,服用磺胺藥后也可以引起藥疹,因上述二種藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)式很相m.f1411.cn似,以上情況,往往可導(dǎo)致誤診,故應(yīng)予足夠重視。

另外,藥疹的發(fā)生尚有一個(gè)更為主要之原因,那就是人的因素,即人所共知的內(nèi)因,換名話說,唯有人(具有過敏體質(zhì))對該藥物產(chǎn)生了敏感性,否則也不會引起藥疹,這是外因必須通過內(nèi)因起作用的緣故。因此,服藥的人雖多,但發(fā)生藥疹的畢竟是少數(shù)。

本病發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜,尚有不少總是有待今后研究闡明。但皮膚病學(xué)才傾向認(rèn)為,大多數(shù)的藥疹仍是變態(tài)反應(yīng)所引起的。其主要根據(jù)如下:

一、藥疹發(fā)生有一定的潛伏期,首次用藥者須經(jīng)4~20日的潛伏期,倘若致敏狀態(tài)已形成后,則多數(shù)在十分鐘至24小時(shí)內(nèi),即可發(fā)病。

二、藥疹的發(fā)生與藥物的劑量及其藥理作用無關(guān)。已發(fā)生過藥疹的人,即使應(yīng)用該致敏藥的很小劑量,仍然可再次發(fā)病。

三、某些病例可用致敏藥進(jìn)行脫敏。

四、痊愈后的患者,若應(yīng)用與原致敏藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)式相似的藥物、亦可引發(fā)藥疹,這就是前面已敘述過的交叉過敏;還有另一種情況,當(dāng)病人處于敏感狀態(tài)增高時(shí),尚可對一些在化學(xué)結(jié)構(gòu)式毫不相關(guān)的藥物發(fā)生過敏反應(yīng),這便是所謂的多價(jià)過敏或多原過敏。

五、本病采用皮質(zhì)類固醇激素、抗組胺類藥等抗過敏治療、可以獲得良好的效果。

除此之外,某些藥疹的發(fā)病機(jī)理可能與藥物毒性作用或光敏感作用有關(guān)。前者象藥物性剝脫性皮炎,一般認(rèn)為該病是藥物劑量使用過大或服用時(shí)間太久所致的毒性反應(yīng);后者如內(nèi)服磺胺藥后,一旦暴露于陽光下,就可能發(fā)生皮炎。

【臨床表現(xiàn)】

本病患者必有用藥史,不少病人可以詢問得知既往有藥物過敏史。藥疹癥之臨床多種多樣,除少數(shù)為局限性外,常為全身泛發(fā)性對稱分布。皮損本身無特異性,可呈經(jīng)斑、紫斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)、水皰、糜爛、結(jié)痂、鱗屑等。同一種藥物在不同人身上,可出現(xiàn)不同類型的皮疹;反之,不同藥物在同一患者身上,可發(fā)生相同皮膚損害。自覺病損處有程度不一瘙癢感。不少藥疹患者還有發(fā)熱、渾身不適等全身癥狀。病性重篤的藥疹,可累及肝腎等臟器。茲將臨床上較常見的藥疹類型介紹如下。

一、固定性藥疹

此型藥疹頗具特色,皮損發(fā)生具有固定性,在患者初次發(fā)疹后,每次服藥再致病時(shí),往往于原處復(fù)發(fā)皮疹,且常見逐次擴(kuò)大和增多的傾向。固定性藥疹是最多見的一種藥疹,約占全部藥疹的50%。以男性患者居多,男女之比9:1。一般認(rèn)為由第Ⅵ型反應(yīng)引起的。多由磺胺制劑、解熱鎮(zhèn)痛藥、安眠藥等所招引?股爻四環(huán)素外,通常不引發(fā)本型藥疹。該病皮損多發(fā)于皮膚粘膜交界處、如口唇、陰莖等部位,數(shù)目不定,一般不對稱。皮疹為紅腫斑、大水皰及色素沉著斑,園形或橢園形,境界分明;继幱凶茻岷宛W感,但缺乏全身癥狀,也不波及臟器。

二、麻疹猩紅熱型藥疹

本型藥疹也較為常見,可能與Ⅵ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一般發(fā)病急驟,損害常累及軀干部或面頸部迅速向軀干和四肢擴(kuò)展。皮疹呈彌漫性鮮紅色斑疹或米粒大至綠豆大紅色斑丘疹。密集對稱分布。其形態(tài)極似麻疹或猩紅熱樣外觀,但皮損較多,色澤更鮮紅、瘙癢更劇烈。與此同時(shí),常伴有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀,但比傳染病的麻疹或猩紅熱之癥狀輕些。內(nèi)臟一般不受累。半數(shù)以上病人,在去除病因(致敏藥物)2周后,皮疹損害有望完全消退。該型藥疹一般預(yù)后尚好,但也有個(gè)別患者,由于沒有及時(shí)停用致敏藥物而導(dǎo)致藥物而導(dǎo)致演變成剝脫性皮炎型藥疹。

三、剝脫性皮炎型藥疹

該型藥疹在各型藥疹中病情較為嚴(yán)重,在皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)用之前,預(yù)后不佳、易致死亡。本病可能是Ⅵ型變態(tài)反應(yīng)所致,也有認(rèn)為是藥物毒性作用所引起的。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告引起這一型藥疹的藥物有魯米那、胂劑、青霉素、磺胺藥、砜類藥品、鏈霉素、山道年、氨硫脲、復(fù)方阿斯匹林、異煙肼、大倫丁等,其中以魯米那為最常見。該型藥疹潛伏期較長、多在20日以上。皮損呈全身紅斑、腫脹、尤其面部水腫更顯著,常伴滲液和結(jié)痂。繼之出現(xiàn)一段較長時(shí)間的表皮剝脫期,全身可見大量脫屑,于手腳部位常呈手套襪套狀大片鱗屑剝脫。重者指甲、頭發(fā)均可脫落。多數(shù)患者伴有高熱、畏寒以及水電解質(zhì)平衡失調(diào)。部分的病人因肝、腎、造血器官受侵犯而引起全身衰竭、最終可能并發(fā)肺炎,繼發(fā)敗血癥心力衰竭而致死亡。病程頗長,可持續(xù)一個(gè)月以上,甚至達(dá)到2-3個(gè)月。

四、大皰性表皮松解型藥疹

又名中毒性表皮壞死松解型藥疹,系所有藥疹中最嚴(yán)懲的一型。本病雖然發(fā)生率較低,但癥性重篤,予后多不良,死亡率甚高。致病藥物多為解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類制劑,笨巴比妥以及青霉素等。本型藥疹臨床表現(xiàn)以發(fā)病急劇、病情險(xiǎn)惡、病程短暫為特征。皮疹初起為紅斑,可迅速擴(kuò)展,常在4天之內(nèi)遍及全身,皮疹中還常見有水皰或大水皰。并很快轉(zhuǎn)變成廣泛性松弛性表皮松解,其狀如燙傷樣,觸痛較明顯。病變處往往可查見表皮呈多數(shù)相互平行的長條皺紋;疾恳撞疗贫纬纱笃砥兟,即尼氏(Nikolsky)征陽性。眼、口腔、食道粘膜也常受累。胃腸、肝、腎、心、腦等臟器均可同時(shí)被侵犯。病人體溫可高達(dá)40℃左右。如無并發(fā)癥,患者可在3-4周內(nèi)痊愈,病程通常不逾一個(gè)月。

五、蕁麻疹和血管性水腫型藥疹

這一型藥疹可由第Ⅰ型或Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)所引起,是過敏性疾患常見的皮膚表現(xiàn)之一。引起本病的藥物很多,其中以青霉素、血清、疫苗、磺胺類藥、器官浸劑、水揚(yáng)酸類藥等最易引起。皮疹表現(xiàn)為大小不等、形狀各異的風(fēng)團(tuán),多泛發(fā)全身和對稱分布。藥物過敏反應(yīng)所致的蕁麻疹與普通的蕁麻疹往往無法區(qū)別。但常因前者發(fā)病急劇、皮損廣泛、顏色鮮紅、瘙癢強(qiáng)烈、皮疹損害消退所用時(shí)間較長而提示我們給予注意。

倘若風(fēng)團(tuán)損害發(fā)生于皮下組織疏松的陰部、眼瞼、口唇等部位時(shí),可使病變處局部水腫著明,病情進(jìn)展較快,以致眼不能睜、口難開、陰部高度腫脹、自覺灼癢、此即謂之血管性水腫。當(dāng)這種皮損發(fā)生在喉頭處,可因聲門水腫窒息而危及生命,應(yīng)引起注意。

六、紫癲型藥疹

此型藥疹在臨床上又可分血小板減少和非血小板減少性紫癜二型;前者乃由藥物的作用使血小板減少而發(fā)生紫癜;后者系對藥物發(fā)生過敏反應(yīng)、導(dǎo)致皮膚毛細(xì)血管通透性增加而出現(xiàn)紫癜。兩型臨床表現(xiàn)皆經(jīng)紫癜為主,間也可見紅斑或其它皮疹,個(gè)別患者尚呈現(xiàn)血皰。病情輕者僅皮膚受累,重者則有風(fēng)濕性紫癜,腹性紫癜等。引起本型藥疹的最常見致病藥物是水揚(yáng)酸類衍化物及安乃近。其次為巴比妥類藥物、鏈霉素及磺胺藥等。

【診斷與鑒別】

根據(jù)有用藥史,有一定潛伏期、發(fā)病急、皮疹全身泛發(fā)、分布對稱、瘙癢較劇、停藥后病性好轉(zhuǎn)等一般可做出診斷。過敏反應(yīng)所引起的藥疹,為了掌握病人致敏藥物,必要時(shí)可施行過敏試驗(yàn),常用有如下幾種:

一、皮膚劃痕試驗(yàn):于前臂屈側(cè)表面,按常規(guī)消毒后,用無菌針頭在該處劃數(shù)條痕,以不出血為度,然后將被試驗(yàn)物輕搽其上。陽性反應(yīng)者多在10-30分鐘內(nèi)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣反應(yīng)。這時(shí)可將被試藥物用水洗拭去。鑒于絕大多數(shù)藥物屬于半抗原,須與機(jī)體內(nèi)載體蛋白結(jié)合后方具有抗原性,故陰性結(jié)果不能排除藥疹。本試驗(yàn)可靠性較差。但要注意有皮膚劃痕癥者不作此試驗(yàn)。

二、皮內(nèi)試驗(yàn):試驗(yàn)部位通常選擇前臂屈側(cè)皮面,于近手掌處先作一對照注射,然后向上5公分左右處做藥物皮試。陽性者可于5-30分鐘內(nèi)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣反應(yīng),且周圍繞以紅暈。嚴(yán)重反應(yīng),尚可出現(xiàn)水皰或壞死,高度敏感者可誘發(fā)過敏性休克。本試驗(yàn)較可靠,應(yīng)用也較廣,但具有一定危險(xiǎn)性,有人主張對容易引起嚴(yán)重反應(yīng)的藥物,最好先作皮膚劃痕試驗(yàn),若為陰性再作本試驗(yàn)。但陰性者也不能排除診斷、其理同皮膚劃痕試驗(yàn)。

三、結(jié)膜囊試驗(yàn):將被試藥物配成一定深度,滴少許于結(jié)膜囊內(nèi)。陽性者可于15-30分鐘內(nèi)結(jié)合膜出現(xiàn)腫脹及充血反應(yīng)。

四、放射免疫測定-放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)(radoallergosorbent test RAST):該試驗(yàn)即用同位素標(biāo)記lgE抗體,測定藥物過敏病人血中l(wèi)gE抗體的定量法。由于本試驗(yàn)所需的抗原物質(zhì)尚未解決好,故還不能普遍推廣應(yīng)用。

五、嗜堿性白細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn)法:即在體處鏡下觀察抗原與抗體反應(yīng)時(shí),嗜堿性白細(xì)胞顆粒有溶解脫失現(xiàn)象。試驗(yàn)可分直接和間接法,前者即用患者的嗜堿性白細(xì)胞與致敏藥物作用使嗜堿性白細(xì)胞出現(xiàn)脫顆,F(xiàn)象;后者系取嗜堿性白細(xì)胞同病人血青加致敏藥物的作用可間接觀察兔嗜堿性白細(xì)胞脫顆,F(xiàn)象。本試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)較安全,無任何危險(xiǎn)性。

總而言之,前三種方法不一定可靠,而且還具有一定危險(xiǎn)性,特別是第二種方法。故除非絕對必要,否則不宜提倡。后面介紹二種試驗(yàn)是在體外進(jìn)行,還是可以創(chuàng)造條件進(jìn)行應(yīng)用。僅能作為第Ⅰ型藥物變態(tài)反應(yīng)的檢法。如臨床上遇到必要時(shí),還是可以創(chuàng)造條件進(jìn)行應(yīng)用。

藥物性皮炎臨床表現(xiàn)較復(fù)雜,可模仿許多疾病的發(fā)疹、故藥疹必須與相關(guān)的發(fā)疹疾病鑒別。

一、傳染。檎、猩紅熱):無用藥史,全身中毒癥狀較明顯、皮疹色澤不如藥疹鮮艷,自覺不癢或輕癢,傳染病還有各自固有體征,如猩紅熱有楊梅舌及口周圍蒼白圈,皮膚轉(zhuǎn)白試驗(yàn)陽性。麻診頰粘膜可查見科氏斑。

二、非藥致敏的蕁麻疹、多形紅斑等;無服藥史,病情較緩和、疹色較不鮮艷,皮損廣泛分布稍差,主觀癢亦較輕。

【治療】

一、停用一切可疑的致病藥物:在治療疾病過程中,一旦發(fā)現(xiàn)全身泛發(fā)性皮疹,首先要考慮藥疹,這時(shí)可根據(jù)用藥與發(fā)疹時(shí)間關(guān)系,藥物抗原性強(qiáng)弱及其所發(fā)疹型體面向性等進(jìn)行綜合分析判斷,立即停用可疑的致病藥物,然后再進(jìn)一觀察是否為藥疹。

二、加快體內(nèi)致病藥物排泄:可讓病人多飲水或靜脈輸液。

三、內(nèi)用療法

(一)抗組胺類藥:如內(nèi)服苯海拉明、撲爾敏等多作為常規(guī)用藥,還可使用維生素C或鈣劑靜注。

(二)皮質(zhì)類固醇激素:對重癥患者,應(yīng)早給予,可用氫化考的松200-300mg 、維生素C1000mg, 加入于5-10%葡萄糖液1000ml 中靜滴,每日一次。俟病情好轉(zhuǎn)后,再逐漸減少用量,并可改換強(qiáng)的松內(nèi)服。

(三)對癥處理

1.注意水電解質(zhì)平衡。

2.口腔、食道粘膜嚴(yán)重受累時(shí),可行腸外營養(yǎng),如給予能量合劑等。必要時(shí)尚可考慮少量輸血。

3.水腫嚴(yán)重者,可投與利尿劑。

4.并發(fā)感染者須用抗生素。

5.肝、造血系統(tǒng)受累者,可酌情給予保肝、輸血或血漿等相應(yīng)處置。

四、外用療法;對癥處理。

【預(yù)防】

一、治療前應(yīng)仔細(xì)詢問病人有無藥物過敏史。

二、嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥,以防濫用藥物。

三、用藥宜簡單,這樣可減少藥疹發(fā)病率。

四、注意藥物交叉過敏反應(yīng),慎用或禁用與原致敏藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)式近似的藥物。

五、對確診為藥疹者,應(yīng)囑附病人牢記致敏藥的藥名,好登記填寫在卡片上發(fā)給患者。與此同時(shí),還須向病交代,每次因病就醫(yī)時(shí),應(yīng)對醫(yī)生聲明,自己對何種藥物過敏。

六、做藥物過敏試驗(yàn),如青霉素皮試,應(yīng)準(zhǔn)備好救急藥品,以防萬一。

...
關(guān)于我們 - 聯(lián)系我們 -版權(quán)申明 -誠聘英才 - 網(wǎng)站地圖 - 醫(yī)學(xué)論壇 - 醫(yī)學(xué)博客 - 網(wǎng)絡(luò)課程 - 幫助
醫(yī)學(xué)全在線 版權(quán)所有© CopyRight 2006-2046, MED126.COM, All Rights Reserved
皖I(lǐng)CP備06007007號
百度大聯(lián)盟認(rèn)證綠色會員可信網(wǎng)站 中網(wǎng)驗(yàn)證