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普通外科學(xué):第二節(jié) 腹股溝疝

腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過腹壁缺損突出者,稱為腹股溝疝,是最常見的腹外疝,占全部腹外疝的90%。根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系,腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。斜疝從位于腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出,向內(nèi)下,向前斜行經(jīng)腹股溝管,再穿出腹股溝環(huán),可進(jìn)入…

腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過腹壁缺損突出者,稱為腹股溝疝,是最常見的腹外疝,占全部腹外疝的90%。

根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系,腹股溝疝分為腹股溝斜疝腹股溝直疝兩種。斜疝從位于腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出,向內(nèi)下,向前斜行經(jīng)腹股溝管,再穿出腹股溝環(huán),可進(jìn)入陰囊中,占95%。直疝從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出,不經(jīng)內(nèi)環(huán),也從不進(jìn)入陰囊,僅占5%。腹股溝疝發(fā)生于男性者占多數(shù)。男女發(fā)病率之比為15:1,右側(cè)比左側(cè)多見。老年患者中直疝發(fā)生率有所上升,但仍以斜疝為多見。

【解剖】

(一)腹股溝區(qū)解剖層次  腹股溝區(qū)位于髂部,呈三角形,左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外緣,下界為腹股溝韌帶。腹股溝區(qū)的腹壁層次與腹前壁其它部一樣,由淺及深分為7層:皮膚、淺筋膜(camper’s筋膜)、深筋膜(Scarpa筋膜)、肌肉層(腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜(壁層)。層次結(jié)構(gòu)雖同,但遠(yuǎn)為薄弱。

(1)腹外斜肌:此肌在髂前上棘與臍連線水平以下,已無肌肉,進(jìn)入腹股溝區(qū)移行為腱膜。此腱膜在髂前上棘到恥骨結(jié)節(jié)之間,向后向上反折,增厚成為腹股溝韌帶。該韌帶內(nèi)側(cè)部有一小部分纖維,繼續(xù)向后向下向外反折成陷窩韌帶(Gimbernat韌帶),附著于恥骨梳上,邊緣呈弧形。此韌帶的游離內(nèi)緣組成了股環(huán)的內(nèi)界。陷窩韌帶繼續(xù)向外延續(xù),附于恥骨疏韌帶(Coper韌帶)。上述各韌帶在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中很為重要(圖2-19)。腹外斜肌腱膜的纖維自外上方向下方行走,在恥骨結(jié)節(jié)的外上方分為上、下二腳,二腳之間形成一個三角形裂隙,即為腹股溝管的外環(huán)。正常人的外環(huán)口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面,有兩條呈平行的髂腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)于腹內(nèi)斜肌表面行走,二者纖維可相互交叉相連,有時成為一條神經(jīng),行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時,謹(jǐn)防誤傷。

圖2-19 腹股溝區(qū)的韌帶

(2)腹內(nèi)斜肌與腹橫。涸诟构蓽蠀^(qū),腹內(nèi)斜肌與腹橫肌分別起自腹股溝韌帶的外側(cè)1/2與1/3,兩者的肌纖維都向內(nèi)下行走,下緣構(gòu)成弓狀,越過精索前、上方,在其內(nèi)側(cè)都折向后方,止于恥骨結(jié)節(jié)。在手術(shù)和尸體解剖中,發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)斜肌下緣弓多為肌肉,甚至少形成腱膜;而位于深面的腹橫肌下緣多為腱膜結(jié)構(gòu),稱腹橫腱膜弓。此腹橫腱膜弓在各類疝修補(bǔ)術(shù)中是修補(bǔ)的基本用物,有極重要的臨床意義。有約5%的病例,腹橫腱膜弓與腹內(nèi)斜肌下緣腱膜結(jié)構(gòu)在精索內(nèi)后側(cè)互相融合,形成聯(lián)合肌腱或稱腹股溝鐮,止于恥骨結(jié)節(jié)(圖2-20)。

圖2-20 左腹股溝區(qū)解剖層次(前面觀)

(3)腹橫筋膜:在腹股溝區(qū),腹橫筋膜外側(cè)與腹股溝韌帶,內(nèi)側(cè)與恥骨梳韌帶相連。在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約2cm處,腹橫筋膜有一卵圓狀裂隙,即為腹股溝內(nèi)環(huán)。精索由此通過,腹橫筋膜向下將其包繞,成為精索內(nèi)筋膜,腹橫筋膜在內(nèi)環(huán)內(nèi)m.f1411.cn/zhicheng/側(cè)增厚致密,形成凹間韌帶;而在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半,則覆蓋股動靜脈,并隨伴至股部,形成股鞘前層。

綜上所述,可以清楚地看到,在腹溝內(nèi)側(cè)1/2區(qū),腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)下緣與腹股溝韌帶之間,有一個極為薄弱的腹壁“空隙”區(qū),因?yàn)樵诖藚^(qū),與其它腹前壁不同,完全沒有強(qiáng)有力的肌肉層(腹內(nèi)斜肌與腹橫肌)的保護(hù),僅一層腹外斜肌的腱膜和一層非薄的腹橫筋膜,力量極為薄弱,這就構(gòu)成了腹股溝區(qū)好發(fā)疝的解剖基礎(chǔ)(圖2-21)。更何況,當(dāng)人立位時,該區(qū)所承受的腹內(nèi)壓力比平臥時約增加三倍。

圖2-21 腹股溝區(qū)解剖層次(后面觀)

(二)腹股溝管解剖 腹股溝管在正常情況下為一潛在的管道,位于腹股溝韌帶的內(nèi)上方,大體相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間。在成人管長4~5厘米,有內(nèi)、外兩口和上下前后四壁。內(nèi)口即內(nèi)環(huán)或稱腹環(huán),即上文所述腹橫筋膜中的卵園形裂隙;外口即外環(huán),或稱皮下環(huán),是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜,在外側(cè)1/3尚有部分腹內(nèi)斜肌;后壁是腹橫筋膜及其深面的腹膜壁層,后壁內(nèi)、外側(cè)分別尚有腹橫肌腱(或聯(lián)合肌腱)和凹間韌帶。上壁為腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱),下壁為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。腹股溝管內(nèi)男性有精索,女性有子宮圓韌帶通過,還有髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支。

(三)直疝三角 又稱Hesselbach三角。亦稱腹股溝三角。直疝三角是由腹壁下動脈構(gòu)成外側(cè)邊,腹直肌外緣構(gòu)成內(nèi)側(cè)邊,腹股溝韌帶構(gòu)成底邊的一個三角形區(qū)域。此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋,且腹橫筋膜又比周圍部分為薄,所以是腹壁的一個薄弱區(qū)。腹股溝直疝即在此由后向前突出,故稱直疝三角(圖2-22)。直疝三角與腹股溝管內(nèi)環(huán)之間有腹壁下動脈和凹間韌帶(腹橫筋膜增厚而成)。

圖2-22 直疝(Hesselbach)三角

一、腹股溝斜疝

腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種。

【發(fā)病機(jī)理】

胚胎早期,睪丸位于腹膜后第2~3腰椎旁,以后逐漸下降,同時在未來的腹股溝管內(nèi)環(huán)處帶動腹膜、腹橫筋膜以及各層肌肉徑腹股溝管逐漸下移,并推動皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成一鞘狀突,而睪丸則緊貼在鞘狀突的后壁。鞘狀突在嬰兒出生后不久,除陰囊部分成為睪丸固有鞘膜外,其余部分即自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶(圖2-23)。如環(huán)不閉鎖,就可形成先天性斜疝,而未閉的鞘狀突就成為先天性斜疝的疝囊(圖2-24)。有時,未閉的鞘狀突只是一條非常細(xì)小的管道,則在臨床上并不表現(xiàn)為疝,僅形成交通性睪丸鞘膜積液。如果鞘狀突下段閉鎖而上段未閉,也可誘發(fā)斜疝;如兩端閉鎖而中段不閉,則在臨床上表現(xiàn)為精索鞘膜積液。右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚,鞘突閉鎖也較遲,因此,右側(cè)腹股溝疝較為多見。

圖2-23 睪丸下降過程

(1)后天性(2)先天性

圖2-24 腹股溝斜疝結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

后天性斜疝較先天性者為多,其發(fā)病機(jī)理則完全不同。此時,腹膜鞘狀突已經(jīng)閉鎖,而有另外新的疝囊形成,經(jīng)腹股溝所引起的(圖2-24)。它是因?yàn)楦构蓽蠀^(qū)存在著解剖上的缺陷所致,即腹股溝管區(qū)是腹壁薄弱區(qū),又有精索通過而造成局部腹壁強(qiáng)度減弱,但主要是發(fā)育不良或腹肌較弱而腹橫肌與腹內(nèi)斜肌對內(nèi)環(huán)括約作用減弱,以及腹橫肌弓狀下緣(或?yàn)槁?lián)合肌腱)收縮時不能靠攏腹股溝韌帶,均誘發(fā)后天性斜疝。

【臨床表現(xiàn)】

臨床癥狀可因疝囊大小或有無并發(fā)癥而異。基本癥狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊,開始腫塊較小,僅在病人站立、勞動、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時出現(xiàn),平臥或用手壓時塊腫可自行回納,消失不見。一般無特殊不適,僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展,腫塊可逐漸增大,自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇,行走不便和影響勞動。腫塊呈帶蒂柄的梨形,上端狹小,下端寬大。

檢查時,病人仰臥,腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推,向腹腔內(nèi)回納消失,常因疝內(nèi)容物為小腸而聽到咕嚕聲。疝塊回納后,檢查者可用食指尖輕輕經(jīng)陰囊皮膚沿精索向上伸入擴(kuò)大的外環(huán),囑病人咳嗽,則指尖有沖擊感。有的隱匿性腹股溝斜疝,可以通過此試驗(yàn),確定其存在。檢查者用手指緊壓腹股溝管內(nèi)環(huán),然后囑病人用力咳嗽、斜疝腫塊并不出現(xiàn),尚若移開手指,則可見腫塊從腹股溝中點(diǎn)自外上方向內(nèi)下鼓出。這種壓迫內(nèi)環(huán)試驗(yàn)可用來鑒別斜疝和直疝,后者在疝塊回納后,用手指緊壓住內(nèi)環(huán)囑病人咳嗽時,疝塊仍可出現(xiàn)。

以上為可復(fù)性疝的臨床特點(diǎn)。其疝內(nèi)容物如為腸袢,則腫塊柔軟、表面光滑、叩之呈鼓音。回納時,常先有阻力;一旦開始回納,腫塊即較快消失,并常在腸袢進(jìn)入腹腔時發(fā)出咕嚕聲。內(nèi)容物如為大網(wǎng)膜,則腫塊堅韌無彈性,叩之呈濁音,回納緩慢。

難復(fù)性斜疝在臨床表現(xiàn)方面除脹痛稍重外。其主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納。

滑動性斜疝往往表現(xiàn)為較大而不能完全回納的難復(fù)性疝;龈骨坏腸常與疝囊前壁發(fā)生粘連。臨床上除了腫塊不能完全回納外,尚有“消化不良”和便秘等癥狀;瑒有责薅嘁娪谟覀(cè),左右發(fā)病率之比約為1:6。在臨床工作中應(yīng)對這一特殊類型的疝應(yīng)有所認(rèn)識,否則在手術(shù)修補(bǔ)時,滑出的盲腸或乙狀結(jié)腸可能被誤認(rèn)為疝囊的一部分而被切開。

嵌頓性疝常發(fā)生在強(qiáng)力勞動或排便等腹內(nèi)壓驟增時,通常都是斜疝。臨床上常表現(xiàn)為疝塊突然增大,并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送腫塊不能使之回納。腫塊緊張發(fā)硬,且有明顯觸痛。嵌頓的內(nèi)容物為大網(wǎng)膜,局部疼痛常輕輕微;如為腸袢,不但局部疼痛明顯,還可伴有陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機(jī)械性腸梗阻的病象。疝一旦嵌頓,自行回納的機(jī)會較。欢鄶(shù)病人的癥狀逐步加重,如不及時處理,終將成為絞窄性疝。腸管壁疝嵌頓時,由于局部腫塊不明顯,又不一定有腸梗阻表現(xiàn),容易被忽略。

絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重。

【鑒別診斷】

腹股溝斜疝雖是一種比較容易診斷的疾病,但它很易和以下疾病混淆,應(yīng)注意鑒別。

(一)腹股溝直疝:與斜疝的鑒別(表2-2)。

表2-2 斜疝和直疝的鑒別

 斜 疝直 疝
突出途徑
疝塊外形
回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)
精索與疝囊的關(guān)系
疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系
嵌頓機(jī)會
多見于兒童及青壯年
經(jīng)腹股溝管突出,可進(jìn)陰囊
橢圓或梨形,上部呈蒂柄狀
疝塊不再突出
精索在疝囊后方
疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)
較多
多見于老年
由直疝三角突出,不進(jìn)陰囊
半球形,基底較寬
疝塊仍可突出
精索在疝囊前外方
疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)
極少

(二)睪丸鞘膜積液:完全在陰囊內(nèi),腫塊上緣可觸及,無蒂柄進(jìn)入腹股溝管內(nèi)。發(fā)病后,從來不能回納,透光試驗(yàn)檢查呈陽性。腫塊呈囊性彈性感。睪丸在積液之中,故不能觸及,而腹股溝斜疝時,可在腫塊后方捫到實(shí)質(zhì)感的睪丸。

(三)精索鞘膜積液:腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方,無回納史,腫塊較小,邊緣清楚,有囊性感、牽拉睪丸時,可隨之而上下移動。但無咳嗽沖擊感,透光試驗(yàn)陽性。

(四)交通性鞘膜積液:腫塊于每日起床或站立活動后慢慢出現(xiàn)逐漸增大,平臥和睡覺后逐漸縮小,擠壓腫塊體積也可縮小,透光試驗(yàn)陽性。

(五)睪丸下降不全:隱睪多位于腹股溝管內(nèi),腫塊小,邊緣清楚,用手?jǐn)D壓時有一種特殊的睪丸脹痛感,同時,患側(cè)陰囊內(nèi)摸不到睪丸。

(六)髂窩部寒性膿腫:腫塊往往較大,位置多偏右腹股溝外側(cè),邊緣不清楚,但質(zhì)軟而有波動感。腰椎或骶髂關(guān)節(jié)有結(jié)核病變。

【治療】

除部分嬰兒外,腹股溝斜疝不能自愈,且隨著疝塊增大,必將影響勞動和治療效果,并因?砂l(fā)生嵌頓和絞窄而威脅病人的生命安全。因此,除少數(shù)特殊情況外,均應(yīng)盡早施行手術(shù)修補(bǔ)。

(一)非手術(shù)治療

1.嬰兒在長大過程中,腹肌逐漸強(qiáng)壯,部分有自愈可能,一般主張在一周歲內(nèi)的嬰兒,可暫不手術(shù),先用棉線束帶或繃帶壓迫腹股溝管內(nèi)環(huán),以防疝的突出(圖2-25)。

圖2-25 棉束帶使用法

2.對于年老體弱或伴其它嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者,可配用疝帶。方法是回納疝內(nèi)容物后,將疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住,可阻止疝塊突出(圖2-26)。疝帶可以白天佩帶,晚間除去。長期使用疝帶可使疝囊頸經(jīng)常受到摩擦變得肥厚堅韌而增高疝嵌頓的發(fā)病率,并有促使疝囊與疝內(nèi)容物粘連的可能。這是使用疝帶的缺點(diǎn)。

圖2-26 疝帶

3.嵌頓性疝手法復(fù)位法:嵌頓性疝原則上應(yīng)緊急手術(shù),以防止腸管壞死。但在下列少數(shù)情況下:①如嵌頓時間較短(3~5小時內(nèi)),局部壓痛不明顯,沒有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀,估計尚未形成絞窄。尤其是小兒,因其疝環(huán)周圍組織富于彈性,可以試行復(fù)位;②病史長的巨大疝,估計腹壁缺損較大,而疝環(huán)松弛者。復(fù)位方法:注射杜冷丁以鎮(zhèn)靜、止痛、松弛腹肌,讓病人取頭低腳高位,醫(yī)生用手托起陰囊,將突出的疝塊向外上方的腹股溝管作均勻緩慢、擠壓式還納,左手還可輕輕按摩嵌頓的疝環(huán)處以協(xié)助回納。手法復(fù)位,切忌粗暴,以免擠破腸管。回納后,應(yīng)反復(fù)嚴(yán)密觀察24小時,注意有無腹痛、腹肌緊張以及大便帶血現(xiàn)象,也須注意腸梗阻現(xiàn)象是否得到解除。手法復(fù)位成功,也僅是一種姑息性臨時措施,有一定的危險性,須嚴(yán)格控制應(yīng)用,成功后建議病人盡早進(jìn)行手術(shù)治療,以防復(fù)發(fā)。

(二)手術(shù)治療 術(shù)前如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓增加情況,應(yīng)先予處理,否則,手術(shù)治療易復(fù)發(fā)。斜疝的手術(shù)方法很多,但可歸為高位結(jié)扎術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)和疝成形術(shù)三類。

1.高位結(jié)扎術(shù):手術(shù)在內(nèi)環(huán)處顯露斜疝囊頸,在囊頸根部以粗絲線作高位結(jié)扎或貫穿縫合術(shù),隨即切去疝囊。此手術(shù)沒有修補(bǔ)腹股溝區(qū)的薄弱區(qū),因此僅適用于嬰幼兒,因其在發(fā)育中腹肌逐漸強(qiáng)壯可使腹壁加強(qiáng);但對成年人不能預(yù)防其復(fù)發(fā)。疝囊切除高位結(jié)扎術(shù)也適用于斜疝絞窄發(fā)生腸壞死局部有嚴(yán)重感染的病例。因當(dāng)時不能進(jìn)行疝的修補(bǔ)手術(shù)。

2.疝修補(bǔ)術(shù):是治療腹股溝斜疝最常見的手術(shù)。修補(bǔ)在高位切斷、結(jié)扎疝囊頸后的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。修補(bǔ)應(yīng)包括內(nèi)環(huán)修補(bǔ)和腹股溝管壁修補(bǔ)兩個主要環(huán)節(jié)。內(nèi)環(huán)修補(bǔ)只適用于內(nèi)環(huán)擴(kuò)大、松弛的病例;它是在疝囊頸高位結(jié)扎后,把內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜間斷縫合數(shù)針或作一“8”字縫合,以加強(qiáng)因疝內(nèi)容物經(jīng)常通過而松弛、擴(kuò)大了的內(nèi)環(huán)。這是疝修補(bǔ)術(shù)中的一個重要步驟,可以減少手術(shù)后疝復(fù)發(fā);但對于內(nèi)環(huán)區(qū)缺損不明顯的病人,并無必要。而腹股溝管壁的加強(qiáng)或修補(bǔ)是絕大部分腹股疝手術(shù)的主要步驟。但迄今尚無一種術(shù)式適用各種情況,故而方法很多,通常有加強(qiáng)腹股溝前壁和后壁兩類手術(shù)。(各種術(shù)式依主張如何修補(bǔ)的創(chuàng)制者而命名的)。

加強(qiáng)腹股溝前壁的方法有fo格遜(Ferguson)法。在切斷疝囊頸作高位結(jié)扎后,不游離精索,將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)在精索前面縫至腹股溝韌帶上,目的是消滅上述兩者間的空隙薄弱區(qū)。這是一種加強(qiáng)腹股溝管前壁的修補(bǔ)術(shù)。此法適用于腹橫腱膜弓無明顯缺損,腹股溝管后壁尚腱合的兒童和年青人的小型斜疝。

加強(qiáng)腹股溝后壁的方法有三種:①巴西尼(Bassini)法、是切斷并高位結(jié)扎疝囊頸部后,將精索游離提起,在精索后面將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)縫至腹股溝韌帶上,以加強(qiáng)腹股溝管后壁。經(jīng)此手術(shù)后,精索移位,處于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此法應(yīng)用最廣,適用于成人腹股溝斜疝,腹壁一般性薄弱者。②赫爾期坦(Halsted)法。此法也是加強(qiáng)腹股溝管后壁。不同之處,在于精索稱位于皮下,在其深面先和腹內(nèi)斜肌,腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)與腹股溝韌帶的對合縫合,再做腹外斜肌腱膜縫合。此法也適用于m.f1411.cn/job/腹壁肌肉重度薄弱的斜疝,但由于精索移位較高,可能影響其發(fā)育,不適用于兒童與年青患者,適于老年人大斜疝。③麥克凡(Mc Vay)法。此法與巴西尼氏法唯一區(qū)別處,是將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)縫于恥骨梳韌帶上,以達(dá)到加強(qiáng)腹股溝管后壁的目的。此法如同Bassini手術(shù),將精索移位于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復(fù)發(fā)性斜疝。加強(qiáng)后壁的方法亦宜于不同情況的腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)。

3.疝成形術(shù):適用于巨型斜疝、復(fù)發(fā)性疝、腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損,腹橫腱膜弓完全萎縮,不能用于縫合修補(bǔ)的病例。手術(shù)步驟按Bassini法進(jìn)行,在精索深面用同側(cè)腹直肌前鞘瓣,向外下方翻轉(zhuǎn)縫于腹股溝韌帶上;或用移植游離的自體闊筋膜以修補(bǔ)腹股溝管后壁,也可用各種人工制品材料如尼龍布、不銹鋼絲網(wǎng)、鉭絲網(wǎng)等。

(三)嵌頓性和絞窄性疝的處理原則 嵌頓性疝需要緊急手術(shù),以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻,絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死,更需手術(shù)。術(shù)前應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備。如有脫水和電解質(zhì)紊亂,應(yīng)迅速補(bǔ)液或輸血。這些準(zhǔn)備工作極為重要,可直接影響手術(shù)效果。手術(shù)的主要關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的生命力,然后根據(jù)病情確定處理方法。判斷嵌頓腸管的生命力應(yīng)先擴(kuò)張或切開疝環(huán),在解除疝環(huán)壓迫前提下,根據(jù)腸管的色澤、彈性、蠕動能力以及相應(yīng)腸系膜內(nèi)是否有動脈搏動等情況加以判定。凡腸管呈紫黑色,失去光澤和彈性,刺激后無蠕動和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無動脈搏動者,即屬已經(jīng)壞死。如判定腸管尚未壞死,則可將其送回腹腔,按一般易復(fù)性疝處理。但如嵌頓的腸袢較多,應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。所以,不僅要檢查疝囊內(nèi)腸袢的生命力,還應(yīng)檢查位于腹腔內(nèi)的中間腸袢是否壞死。

如果檢查后認(rèn)為腸袢生命力可疑,可在其系膜根部注射0.25%普魯卡因60~80ml,再用溫?zé)岬葷B鹽水紗布覆蓋該段腸管,或?qū)⒃摱文c管暫時送回腹腔,10~20分鐘后,再行觀察。如果腸壁轉(zhuǎn)為紅色,腸蠕動和腸系膜內(nèi)動脈搏動恢復(fù),則證明腸管尚具有生命力,可回納入腹腔。如腸管確已壞死,或經(jīng)上述處理后病理改變未見好轉(zhuǎn),或一時不能肯定腸管是否已失去生命力時,則應(yīng)在病人全身情況允許的前提下,切除該段腸管并進(jìn)行一期吻合。病人情況不允許腸切除吻合時,可將壞死或生命力可疑的腸管外置于腹外,并在其近側(cè)段切一小口,插入一肛管,以期解除梗阻;7~14日后,全身情況好轉(zhuǎn),再施行腸切除吻合術(shù)。切勿把生命力可疑的腸管送回腹腔,以圖僥幸。

少數(shù)嵌頓性或絞窄性疝,臨手術(shù)時因麻醉的作用而回納腹內(nèi),以致在術(shù)中切開疝囊時無腸袢可見。遇此情況,必須仔細(xì)探查腸管,以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。必要時另作腹部切口探查之。

凡施行腸切除吻合術(shù)的病人,因手術(shù)區(qū)污染,在高位結(jié)扎疝囊后,一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù),以免因感染而致修補(bǔ)失敗。

絞窄的內(nèi)容物如系大網(wǎng)膜,可予切除。

(四)修補(bǔ)術(shù)手術(shù)步驟(以常見的Bassini法為例)

1.麻醉:多選用局麻,也可用腰麻,小兒宜用乙醚全麻。局部麻醉方法:1%普魯卡因溶液,約100毫升左右,首先在髂前上棘內(nèi)側(cè)約2橫指處做皮內(nèi)小丘,隨即浸潤腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間組織,用來阻滯髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。再在恥骨結(jié)節(jié)外側(cè),即相當(dāng)于外環(huán)的內(nèi)上側(cè),做皮下小丘,注入普魯卡因溶液于恥骨骨膜附近及精索周圍組織以阻滯局部神經(jīng)。然后,在兩注射點(diǎn)之間,行菱形的浸潤麻醉(從皮膚、皮下組織、筋膜到肌層),必要時,再加沿切口作各層浸潤。

2.切口:在腹股溝韌帶上2厘米,切口起自腹股溝韌帶中點(diǎn)稍外斜行至恥骨結(jié)節(jié)上方(相當(dāng)于外環(huán)處),切口與腹股溝韌帶平行,切開皮膚與皮下組織,顯露出銀白色的腹外斜肌腱膜與外環(huán)。

3.以手指找到外環(huán),用有齒鑷在外環(huán)處提起腹外斜肌腱膜,以彎血管鉗細(xì)心分開深層組織,推開在腱膜下面的髂腹股溝神經(jīng),沿著纖維方向用直剪刀將腱膜剪開。然后用鈍力將腱膜兩葉分離、推開,內(nèi)側(cè)顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其腱膜弓(或?yàn)槁?lián)合肌腱),外側(cè)顯露腹股溝韌帶的內(nèi)面。

4.用牽開器將骼腹股溝神經(jīng)和腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)一起拉開,充分顯露提睪肌,沿肌纖維分開提睪肌,看到疝囊。有時,為了幫助辨識,囑病人用力咳嗽,可使疝囊沖動而鼓動起來。術(shù)者用有齒鑷輕輕提起疝囊,第一助手在離0.5cm處提起疝囊另一點(diǎn),在此二點(diǎn)之間切開疝囊。將疝囊內(nèi)的小腸、大網(wǎng)膜等內(nèi)容物回納入腹腔,如有粘連,宜先分離。

5.以血管鉗夾位疝囊切口邊緣幾點(diǎn),術(shù)前左手提起疝囊,左示指伸進(jìn)疝囊內(nèi)頂住囊壁,右手示指裹以鹽水紗布,用鈍力將疝囊與其周圍組織和精索分離。精索動靜脈與輸精管位于疝囊外側(cè),與疝囊粘連,宜細(xì)心推開,特別要注意不可損傷靜脈引起出血。大此處,不可盲目動力,以免切斷或誤傷輸精管。

6.游離疝囊頸部一圈,然后在中間橫形切斷,分疝囊為近、遠(yuǎn)兩部分。術(shù)前細(xì)心用鈍力或以剪刀分離近側(cè)囊壁,直至內(nèi)環(huán)。然后將疝囊用血管鉗向四周牽開,再將探查疝囊內(nèi)的內(nèi)臟組織確已全部回納入腹腔后,用絲線在疝囊頸部(內(nèi)環(huán)處)作荷包口或貫穿縫合(圖2-27)。剪去多余的疝囊壁,荷包口的遠(yuǎn)端再以絲線貫穿縫合一次。將兩根縫合線分別以彎針從腹橫肌腱膜弓深面穿過腹橫肌、腹內(nèi)斜肌兩肌淺面結(jié)扎,以期達(dá)到將疝囊殘端向高處移位,避免成為腹內(nèi)壓直接壓住點(diǎn)的目的。如查得內(nèi)環(huán)松弛寬大者,可將其附近腹橫筋膜縫合數(shù)針以修補(bǔ)加固。

圖2-27 疝囊頸部高位貫穿縫扎

7.遠(yuǎn)側(cè)疝囊應(yīng)根據(jù)粘連程度,可以全部、部分剝離,或者全部不剝離。但需檢查剝離的邊緣以及疝囊與精索的剝離面、予以妥善和嚴(yán)密的止血。

8.腹股溝管管壁修補(bǔ)(Bassini法):游離并以紗布條提起精索。在其深面用粗絲線將腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)與腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)面作間斷縫合,自上而下縫合3~4~ 5針(圖2-28)。最后一針應(yīng)將腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)縫于恥骨結(jié)切的骨膜上,以防止最內(nèi)端殘留三角形空隙,術(shù)后易引起疝的復(fù)發(fā)。近內(nèi)環(huán)一針與精索間的距離可通過一小指尖為宜,避免過緊,引起精索血液循環(huán)障礙。

圖2-28 縫合聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶

9.將精索放置于新位,再次檢查無出血后,以粗絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜。分層縫合皮下及皮膚層。

其它的腹沒溝斜疝修補(bǔ)術(shù)1~7和9的步驟均相同,僅在第8項(xiàng)腹股溝管壁修補(bǔ)有異。如Mc Vay法,在完成前7項(xiàng)后,將精索牽開,在恥骨上支的淺面切開腹橫筋膜,推開疏松組織,以顯示恥骨梳韌帶。術(shù)者左手示指沿恥骨梳韌帶由內(nèi)向外側(cè)移動,直到觸到股靜脈,固定不動,以擋開股靜脈。此時將腹內(nèi)斜肌、腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)的游離緣縫穿一針于恥骨梳韌帶上。然后,在第一針縫合和恥骨結(jié)節(jié)之間,再縫合2~3針(圖2-29)?p合完畢后,放回精索,在精索淺面縫合腹外斜肌腱膜。

圖2-29聯(lián)合肌腱恥骨梳韌帶縫合法

二、腹股溝直疝

腹股溝直疝系指從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)、經(jīng)腹股溝三角區(qū)突出的腹股溝疝。其發(fā)病率較斜疝為低,約占腹股溝疝的5%,多見于老年男性,常為雙側(cè)。

【病因】

腹股溝直疝絕大多數(shù)屬后天性,主要病因是腹壁發(fā)育不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎縮退化,使腹股溝管的間隙變得寬大,同時腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和聯(lián)合肌腱的支持保護(hù)作用也減弱,當(dāng)有慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘或排尿困難而致腹內(nèi)壓增高時,腹橫筋膜反復(fù)遭受腹內(nèi)壓力的沖擊,造成損傷、變薄、腹腔內(nèi)臟即逐漸向前推動而突出,形成直疝。沒有先天發(fā)生的。

【臨床表現(xiàn)】

主要為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊。位于恥骨結(jié)節(jié)外上方呈半球形,多無疼痛及其它不適。當(dāng)站立時,疝塊即刻出現(xiàn),平臥時消失。腫塊不進(jìn)入陰囊,由于直疝頸部寬大,極少嵌頓。還納后可在腹股溝三角區(qū)直接捫及腹壁缺損,咳嗽時指尖有膨脹性沖擊感。用手指在腹壁外緊壓內(nèi)環(huán),讓病人起立咳嗽,仍有疝塊出現(xiàn),可與斜疝鑒別。雙側(cè)性直疝、疝塊常于中線兩側(cè)互相接近。

【治療】

直疝多采用手術(shù)療法。手術(shù)要點(diǎn):加強(qiáng)腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜的抵抗力,以鞏固腹股溝管的后壁。直疝修補(bǔ)方法,基本上與斜疝相似(圖2-28、29)。常用 Bassini法,如果在手術(shù)過程中,發(fā)現(xiàn)腹橫筋膜缺損很大,不能直接縫合時,可利用自身闊筋膜、腹直肌前鞘,以及尼龍布等材料,作填充缺損成形術(shù)。

直疝屬繼發(fā)性疝。術(shù)前須考慮其發(fā)病原因(慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等),應(yīng)予處理。若不能控制或另伴有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病者,則不宜手術(shù),可使用疝帶治療。

三、腹股溝滑動性疝

臨床的特點(diǎn)是:絕大多數(shù)患者是男性,平均年齡在40歲以上,右側(cè)多見,內(nèi)容物多為盲腸,及其相連的回腸、闌尾、升結(jié)腸等。在左側(cè)則為乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸。疝塊巨大,大多下墜至陰囊,疝囊內(nèi)滑出的內(nèi)容一般較多如大段回腸,可以回納;但其滑出的腹膜后內(nèi)臟如盲腸,則始終不能回復(fù),構(gòu)成難復(fù)性疝;瑒有责薨l(fā)生嵌頓較少,手術(shù)前難以確診,大半在術(shù)中才予發(fā)現(xiàn)。

治療:采取手術(shù)修補(bǔ)。原則是將滑出內(nèi)臟的周圍腹膜(實(shí)即疝囊的一部分)切開,縫合,將內(nèi)臟回納,人工形成一完整疝囊,然后進(jìn)行修補(bǔ)。一般采用經(jīng)腹腔外修補(bǔ)術(shù):切口和顯露疝囊的手術(shù)步驟與腹股溝斜疝手術(shù)相同。顯露疝囊后,在其前壁切開,然后在滑出內(nèi)臟(例如盲腸)的周圍約1.5cm處作一環(huán)形切口,切開腹膜(即疝囊),在腹膜外游離盲腸,直至疝囊頸部(內(nèi)環(huán))處,在切開與游離時,特別在疝囊與腸之間有粘連處,必須十分細(xì)心,千萬不可誤傷供應(yīng)腸管的動靜脈,以致引起腸壞死,并謹(jǐn)慎地推開精索。將游離的盲腸顯露于切口外,在其后面將兩側(cè)腹膜作間斷對合縫合,使其成為一個新的完整疝囊(圖2-30、31)。然后,將游離的盲腸回納入腹腔,在內(nèi)環(huán)處用絲線作一荷包縫合,以關(guān)閉腹腔,剪除多余的疝囊(圖2-32)。然后施行Bassini 或 Mc Vay術(shù)修補(bǔ)腹股溝管。

圖2-30 游離盲腸

圖2-31 間斷縫合腹膜

圖2-32 荷包縫合疝囊頸部

四、復(fù)發(fā)性腹股溝疝

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率一般仍較高,斜疝術(shù)后復(fù)發(fā)率約在4%左右,但也有高達(dá)10%的報告,直疝術(shù)后復(fù)發(fā)率,約比斜疝高4~ 6倍,多在術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)。

造成復(fù)發(fā)的原因很多,除了患者全身和局部因素外,手術(shù)宜做到:①準(zhǔn)確可靠的疝囊高位縫扎;②妥善修補(bǔ)內(nèi)環(huán);③合理選擇術(shù)式;④修補(bǔ)術(shù)的間隔不太寬,避免修補(bǔ)處張力過大;⑤防止術(shù)中損傷神經(jīng)和術(shù)后并發(fā)血腫,⑥防止感染。

當(dāng)然病人全身和局部因素:如老年、體弱、腹壁肌肉軟弱嚴(yán)重、局部缺損過大,術(shù)后沒能控制引起腹內(nèi)壓增加的伴隨;此外,術(shù)后過早地參加體力勞動,也是造成術(shù)后復(fù)發(fā)的因素、應(yīng)以注意。

治療:再行手術(shù)修補(bǔ)。根據(jù)腹股溝壁缺損情況,采取Bassini、Mc Vay手術(shù),或施行疝成形術(shù)(自體移植闊筋膜或應(yīng)用金屬絲網(wǎng)及網(wǎng)狀合成材料)。加強(qiáng)腹股溝三角區(qū)。

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