默克家庭診療手冊(cè):第244節(jié)　高危妊娠

高危妊娠是指在妊娠期，由于某些可能危及孕婦與胎兒的并發(fā)癥與致病因素，導(dǎo)致難產(chǎn)、母兒疾病或死亡危險(xiǎn)增高的妊娠。

為了確定高危妊娠，醫(yī)生應(yīng)評(píng)估每一位孕婦是否有導(dǎo)致妊娠期異常和死亡的高危因素。用高危因素評(píng)分的方法，來(lái)確定妊娠的危險(xiǎn)程度。確診為高危妊娠的孕婦，應(yīng)該保證有最必需的醫(yī)療保健服務(wù)。

凡有高危因素的孕婦，都可以委托圍產(chǎn)保健中心管理。圍產(chǎn)中心負(fù)責(zé)處理涉及孕產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后一段時(shí)間出現(xiàn)的問(wèn)題。這些中心一般都與產(chǎn)科和新生兒醫(yī)療機(jī)構(gòu)有密切聯(lián)系，以便為孕婦和嬰兒提供最高水平的服務(wù)。醫(yī)生常常在分娩前將孕婦委托圍產(chǎn)保健中心照顧，及早注意觀察，可以大大減少嬰兒疾病和死亡的危險(xiǎn)性。有時(shí)，孕婦在分娩前發(fā)生意外情況時(shí)，也送到中心。最常見(jiàn)的是發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)（妊娠37周前)。常常在分娩前發(fā)生胎膜早破導(dǎo)致早產(chǎn)。圍產(chǎn)保健中心的及時(shí)處理可以減少未成熟兒出生的可能（見(jiàn)第249節(jié))。

在美國(guó)，孕婦的死亡率為6/10萬(wàn)。導(dǎo)致死亡的原因，最主要的是車禍和其他損傷。其次是與妊娠和分娩有關(guān)的嚴(yán)重問(wèn)題：肺栓塞、麻醉并發(fā)癥、出血、感染以及高血壓并發(fā)癥。

在美國(guó)圍產(chǎn)兒死亡率為16/1000。其中大約有一半以上是死胎、死產(chǎn)。其余均發(fā)生在出生后28天內(nèi)。導(dǎo)致出生后死亡的主要原因是出生缺陷，其次為早產(chǎn)。

有些高危因素在妊娠前就已經(jīng)存在，另外一些是在妊娠期間發(fā)生的。

妊娠前的危險(xiǎn)因素

在妊娠期出現(xiàn)的某些高危因素，可能在孕前就已經(jīng)存在，另外，在第一次妊娠時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題，再次妊娠發(fā)生同樣問(wèn)題的危險(xiǎn)性增加。

母親的因素

孕婦年齡可以影響妊娠的危險(xiǎn)性，15歲及以下的女孩懷孕更容易發(fā)生先兆子癇（孕期出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫)（見(jiàn)第245節(jié))和子癇，出生的嬰兒可能低體重或營(yíng)養(yǎng)不良。年齡在35歲及以上孕婦，發(fā)生高血壓、糖尿病或子宮肌瘤的危險(xiǎn)增高。分娩時(shí)容易發(fā)生難產(chǎn)。35歲以上的孕婦出生染色體異常兒，如唐氏綜合征的發(fā)生率迅速增加。（見(jiàn)第242節(jié))高齡孕婦可進(jìn)行絨毛取樣或羊膜囊穿刺檢查來(lái)診斷胎兒的染色體是否正常（見(jiàn)第242節(jié))。

如果孕婦孕前體重低于45kg，她出生嬰兒的體重常常小于出生時(shí)孕齡應(yīng)有的體重（小于孕齡兒)。如果在妊娠期，孕婦體重增加少于7kg時(shí)，分娩這種低體重兒的可能性幾乎達(dá)30％。反之，肥胖婦女就可能出生巨大胎兒，肥胖也會(huì)增加妊娠期糖尿病和高血壓的危險(xiǎn)。

身高低于1.5米的婦女骨盆小，早產(chǎn)的危險(xiǎn)增高，也容易發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，出生異常小的嬰兒。

小樣兒

·早產(chǎn)兒，37周以前出生的新生兒

·低體重兒，出生時(shí)體重低于2500g的新生兒

·小于孕齡兒，新生兒出生時(shí)小于其妊娠周數(shù)，一般指體重不足，而不是指身長(zhǎng)不足

·胎兒發(fā)育遲緩，胎兒在子宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育受到阻滯，體重和身長(zhǎng)都不足，出生時(shí)小于孕齡

以前妊娠的結(jié)局

如果一個(gè)婦女曾經(jīng)發(fā)生過(guò)連續(xù)三次在妊娠頭三個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)，再次妊娠大約有35％的機(jī)會(huì)流產(chǎn)。有過(guò)妊娠第4～8個(gè)月間死產(chǎn)的婦女或有過(guò)早產(chǎn)史的婦女容易發(fā)生流產(chǎn)。曾有過(guò)流產(chǎn)史的婦女在孕前應(yīng)進(jìn)行染色體、內(nèi)分泌異常、子宮或子宮頸結(jié)構(gòu)異常的檢查，還應(yīng)檢查有無(wú)結(jié)締組織病，如紅斑狼瘡，Rh血型不合。發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)的原因，可以設(shè)法避免。

死產(chǎn)或新生兒死亡可由胎兒染色體異常、孕婦糖尿病、慢性腎病、或血管性疾病、高血壓、吸毒或結(jié)締組織病，如紅斑狼瘡等引起。

有過(guò)早產(chǎn)史的婦女，再次懷孕，發(fā)生早產(chǎn)的可能性更大。曾經(jīng)出生過(guò)體重小于1500g早產(chǎn)兒的婦女，下次妊娠約有50％的機(jī)會(huì)早產(chǎn)，而且胎兒體重小于1500g。曾經(jīng)生過(guò)宮內(nèi)發(fā)育遲緩兒的婦女，再次妊娠也可能發(fā)生類似情況。阻礙胎兒宮內(nèi)發(fā)育的因素可能有：高血壓、腎臟疾病、孕婦體重增加不足、感染、吸煙和酗酒等。

曾經(jīng)出生過(guò)4.5kg以上新生兒的婦女，可能患有糖尿�。ㄒ�(jiàn)第246節(jié))。患糖尿病的孕婦，在妊娠期，流產(chǎn)和孕婦或胎兒死亡的危險(xiǎn)增加。糖尿病可通過(guò)測(cè)定血糖水平來(lái)檢查，一般在妊娠20～28周之間進(jìn)行。

有過(guò)6次或6次以上妊娠的經(jīng)產(chǎn)婦，分娩過(guò)程中，發(fā)生子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)增高，主要是由于子宮肌層薄弱引起。也可能發(fā)生急產(chǎn)。急產(chǎn)可能增加陰道大出血的危險(xiǎn)。同時(shí)，前置胎盤(pán)（胎盤(pán)附著在子宮下段)的發(fā)生率增加。前置胎盤(pán)可以引起產(chǎn)前出血。如果胎盤(pán)阻塞子宮頸，通常需要采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

有過(guò)溶血性疾病患兒的婦女（見(jiàn)第252節(jié))，再次懷孕有發(fā)生同樣疾病的危險(xiǎn)。根據(jù)前一患兒病情的嚴(yán)重程度，可推測(cè)下一個(gè)孩子病情的嚴(yán)重程度。一位Rh陰性血的母親懷有一個(gè)Rh陽(yáng)性血胎兒（Rh血型不合)時(shí)，孕婦可以產(chǎn)生抗胎兒血的抗體，這種抗體可以破壞胎兒紅細(xì)胞發(fā)生溶血性疾病。這種情況，應(yīng)對(duì)父母雙方進(jìn)行血液檢查。如果父親有兩個(gè)Rh陽(yáng)性基因，胎兒都將是Rh陽(yáng)性。如果只有一個(gè)Rh陽(yáng)性基因，那么胎兒有50％機(jī)會(huì)為Rh陽(yáng)性。了解這些信息有助于再次妊娠中監(jiān)測(cè)母親和胎兒。一般Rh陰性母親第一次妊娠中，Rh陽(yáng)性的胎兒不會(huì)發(fā)生問(wèn)題。但是，在分娩時(shí)，胎兒血進(jìn)入母體導(dǎo)致母親產(chǎn)生Rh抗體。結(jié)果，以后的孩子都有發(fā)生溶血的危險(xiǎn)。Rh陰性母親分娩一個(gè)Rh陽(yáng)性嬰兒后，通常母親應(yīng)注射Rh0（D)免疫球蛋白，Rh0（D)免疫球蛋白破壞Rh抗體。減少以后的胎兒發(fā)生溶血性疾病的危險(xiǎn)。

有先兆子癇、子癇史的孕婦，有可能再次發(fā)病，特別是孕前長(zhǎng)期患高血壓者更容易發(fā)病。

有過(guò)遺傳疾病或出生缺陷兒的婦女，應(yīng)對(duì)孩子進(jìn)行遺傳分析，即使是死產(chǎn)。在下次妊娠前應(yīng)對(duì)夫婦雙方進(jìn)行遺傳分析。如果再次懷孕，應(yīng)進(jìn)行超聲掃描、絨毛取樣、羊膜囊穿刺等產(chǎn)前診斷（見(jiàn)第242節(jié))。

生殖器官結(jié)構(gòu)異常

婦女生殖器官畸形，如雙子宮、子宮頸功能不全等，這些異常影響胎兒在子宮內(nèi)的發(fā)育，增加了流產(chǎn)的危險(xiǎn)。進(jìn)行外科手術(shù)探查、超聲掃描或X線照片進(jìn)行診斷。有反復(fù)流產(chǎn)史的婦女，再次懷孕前，應(yīng)進(jìn)行上述檢查，排除生殖器官結(jié)構(gòu)異常。

子宮肌瘤在年齡較大的婦女中常見(jiàn)。子宮肌瘤可以增加早產(chǎn)的危險(xiǎn)，在分娩的過(guò)程中，引起胎先露異常、胎盤(pán)位置異常（前置胎盤(pán))以及反復(fù)流產(chǎn)。

母親的疾病

孕婦的某些疾病也可以危及她和胎兒。最主要的有高血壓、腎臟疾病、糖尿病、嚴(yán)重心臟病、鐮形細(xì)胞疾病、甲狀腺疾病、紅斑狼瘡和凝血性疾�。ㄒ�(jiàn)第246節(jié))。

家族史

父親或母親有精神發(fā)育不全或其他遺傳疾病的家族史，孩子患同樣疾病的可能性增加。雙胎妊娠也有遺傳傾向。

妊娠期的危險(xiǎn)因素

暴露于致畸因素（能使胎兒發(fā)生出生缺陷的因素)，如放射線、某些化學(xué)物質(zhì)、藥物、感染性疾病或與妊娠有關(guān)的并發(fā)癥等，在有些情況下，可能增加妊娠的危險(xiǎn)性。

藥物和感染

妊娠期服用某些藥物會(huì)影響胎兒，產(chǎn)生出生缺陷，如酒精、苯妥英、抗葉酸藥物（如氨苯蝶啶、三甲氧芐氨嘧啶)、碳酸鋰、鏈霉m.f1411.cn/kuaiji/素、四環(huán)素、反應(yīng)停和華法林等（見(jiàn)第247節(jié))。能引起出生缺陷的感染包括：單純性皰疹、病毒性肝炎、流感、腮腺炎、風(fēng)疹、水痘、梅毒、李斯特菌病、弓形體以及柯薩奇病毒或巨細(xì)胞病毒感染。在妊娠早期要了解孕婦是否服用過(guò)上述的任何一種藥物，或患過(guò)上述任何一種感染。特別要注意吸煙和飲酒的情況。妊娠期吸煙、飲酒和吸毒都可以影響胎兒的健康和發(fā)育。

吸煙 在美國(guó)是妊娠婦女最常見(jiàn)的嗜好，盡管公共輿論大力宣傳吸煙對(duì)健康的危害，但20年來(lái)成年婦女吸煙或與吸煙者生活在一起的比例僅稍有下降，而大量吸煙婦女的比例反而在增加。未成年女孩吸煙的比例增加尤為明顯，并已超過(guò)同齡男孩。

盡管吸煙對(duì)孕婦和胎兒都有害，但僅有20％的吸煙孕婦在孕期停止吸煙。孕期吸煙最常見(jiàn)的危害是影響新生兒出生的體重，孕期吸煙越多，新生兒體重越輕。這種危害似乎對(duì)年齡較大的吸煙者更大，出生的新生兒體重更輕、身長(zhǎng)更短。孕期吸煙者發(fā)生胎盤(pán)并發(fā)癥、胎膜早破、早產(chǎn)和宮內(nèi)感染的危險(xiǎn)增加。不吸煙的孕婦應(yīng)避免被動(dòng)吸煙，因?yàn)闊熿F對(duì)胎兒同樣有害。

吸煙者出生有心臟、腦和面部出生缺陷兒的危險(xiǎn)比不吸煙者更大。孕婦吸煙可增加?jì)雰?a class="channel_keylink" href="http://m.f1411.cn/tcm/2009/20090113022617_76835.shtml" target="_blank">猝死綜合征發(fā)生率。此外，所分娩的新生兒瘦弱、生長(zhǎng)發(fā)育較差、營(yíng)養(yǎng)不良，智力和行為都可能受到影響。這些危害由一氧化碳引起，一氧化碳可減少供給胎兒的氧氣，而且尼古丁可以刺激釋放激素使胎盤(pán)和子宮血管收縮而減少胎兒的血液供給。

飲酒 已知孕期飲酒可以導(dǎo)致出生缺陷。胎兒酒精綜合征是孕期飲酒危害的主要表現(xiàn)之一。在活嬰中約占2.2/1000，綜合征包括：出生前和出生后生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；面部缺陷；小頭和行為發(fā)育異常。另外，酒精綜合征是精神發(fā)育不全最常見(jiàn)的因素（見(jiàn)第252節(jié))。酒精的影響面很廣，從流產(chǎn)到孩子嚴(yán)重的行為異常，如孤僻、注意力不集中等。即使出生時(shí)沒(méi)有觀察到新生兒有明顯的出生缺陷，仍然可能發(fā)生這些問(wèn)題。

孕婦在妊娠期任何時(shí)候飲酒，特別是酗酒，流產(chǎn)的危險(xiǎn)性幾乎是通常的兩倍。飲酒孕婦的胎兒，出生體重低于正常，出生時(shí)平均體重大約為2000g，而正常應(yīng)為3000g左右。

吸毒和成癮 孕婦中吸毒的越來(lái)越多。美國(guó)的吸毒者大約在500萬(wàn)以上，其中許多都是生育年齡的婦女，習(xí)慣用大麻和可卡因。

色譜法用來(lái)檢查婦女尿中的海洛因、嗎啡、苯丙胺、巴比妥、可待因、可卡因、大麻、美沙酮或酚塞嗪等毒品，其靈敏度很高。注射毒品最大危險(xiǎn)是導(dǎo)致貧血、血液感染、心內(nèi)膜炎、皮膚膿腫、肝炎、靜脈炎、肺炎、破傷風(fēng)和性傳播疾病，包括艾滋病。大約75％艾滋病嬰兒的母親注射毒品或賣(mài)yin。這些嬰兒也有感染上其他性傳播疾病的危險(xiǎn)，有出現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育遲緩或發(fā)生早產(chǎn)的可能。

大約有14％的孕婦不同程度的使用過(guò)大麻，大麻的主要成分四氫大麻酚（THC)可以通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒。雖然沒(méi)有特別的跡象表明大麻引起出生缺陷或?qū)m內(nèi)發(fā)育遲緩，但一些研究認(rèn)為過(guò)量使用與孩子的行為異常有關(guān)。

妊娠期濫用可卡因?qū)υ袐D和胎兒都可引起嚴(yán)重后果。使用可卡因的人有很多同時(shí)也使用其他毒品，使問(wèn)題更加復(fù)雜嚴(yán)重�？煽ㄒ蚩纱碳ぶ袠猩窠�(jīng)系統(tǒng)，起到局部麻醉和收縮血管的作用。血管收縮可以減少胎盤(pán)供血以致胎兒得不到足夠的氧。胎兒血氧供給減少，影響胎兒各種器官的生長(zhǎng)發(fā)育，嚴(yán)重的可引起骨骼畸形和局部腸管狹窄�？煽ㄒ�?qū)�孩子神�?jīng)系統(tǒng)和行為的影響包括：多動(dòng)、亢奮、不能控制的震顫和明顯的學(xué)習(xí)障礙。這些影響可持續(xù)5年或更長(zhǎng)時(shí)間（見(jiàn)第252節(jié))。如果某孕婦突然出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或胎盤(pán)早剝出血或不明原因的死產(chǎn)，應(yīng)該進(jìn)行尿液可卡因檢查。在整個(gè)孕期使用可卡因的婦女，大約有31％發(fā)生早產(chǎn)；19％的胎兒發(fā)育遲緩；15％發(fā)生胎盤(pán)早剝。如果孕婦在妊娠頭3個(gè)月以后就停止使用可卡因，發(fā)生早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝的危險(xiǎn)性仍然增加，但胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育可能正常。

母親疾病

如果孕婦在妊娠期才首次診斷為高血壓，很難確定這種高血壓是妊娠引起的或是其他原因引起的。妊娠期高血壓治療是一個(gè)困難的問(wèn)題：對(duì)孕婦有利的治療方案，可能對(duì)胎兒又有m.f1411.cn/shiti/潛在的危險(xiǎn)。妊娠晚期高血壓可能提示母親和胎兒受到嚴(yán)重威脅，必須立即進(jìn)行治療。

如果孕婦過(guò)去有膀胱感染史，在孕早期應(yīng)進(jìn)行尿液檢查。如果尿中查出細(xì)菌，可用抗生素（見(jiàn)第247節(jié))預(yù)防腎臟感染。腎臟感染與早產(chǎn)、胎膜早破有關(guān)。

妊娠期陰道細(xì)菌感染也可引起早產(chǎn)和胎膜早破。用抗生素治療感染可減少這類問(wèn)題。

在妊娠前三個(gè)月某一疾病引起發(fā)燒（體溫在39.5℃以上)會(huì)增加流產(chǎn)和胎兒神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的危險(xiǎn)。妊娠晚期，發(fā)燒可能引起早產(chǎn)。

妊娠期，急診外科手術(shù)有增加早產(chǎn)的危險(xiǎn)。在妊娠期有些疾病，如闌尾炎、急性膽囊炎、腸梗阻等的診斷更困難，因?yàn)槿焉锔淖兞烁共科鞴俚恼�常位置，可能�?huì)延誤診斷，使病情加重，增加了死亡的危險(xiǎn)。

妊娠并發(fā)癥

Rh血型不合：孕婦和胎兒可能有血型不配合。最常見(jiàn)的是Rh血型不合。Rh血型不合可導(dǎo)致新生兒溶血。這種疾病發(fā)生在孕婦為Rh陰性血型，丈夫?yàn)镽h陽(yáng)性血型，胎兒為Rh陽(yáng)性血型時(shí)，這時(shí)孕婦可產(chǎn)生抗胎兒血的抗體。如果孕前了解孕婦是Rh陰性血型，應(yīng)該每?jī)蓚�(gè)月測(cè)定一次母血中抗胎兒血的抗體。如果胎兒血型為Rh陽(yáng)性，在分娩發(fā)作開(kāi)始出血以后；羊膜囊穿刺術(shù)或絨毛取樣術(shù)后以及分娩后72小時(shí)內(nèi)，孕婦和胎兒的血均有可能混合，可以增加產(chǎn)生抗體的危險(xiǎn)。在以上這些情況發(fā)生時(shí)，或在妊娠的第28周，可給孕婦注射Rh0（D)免疫球蛋白與抗體結(jié)合，因而破壞這些抗體。

出血：妊娠最后三個(gè)月出血的常見(jiàn)原因是胎盤(pán)附著位置異常，胎盤(pán)早剝以及陰道或?qū)m頸疾病，如感染。所有在這段時(shí)間發(fā)生出血的孕婦都有胎兒死亡、大出血和產(chǎn)時(shí)死亡的危險(xiǎn)。超聲掃描、宮頸檢查和巴氏陰道細(xì)胞涂片檢查有助于明確出血的原因。

羊水異常：羊水過(guò)多使羊膜和子宮都過(guò)度擴(kuò)張，壓迫孕婦的橫膈膜，可以引起孕婦呼吸困難和發(fā)生早產(chǎn)。羊水過(guò)多常出現(xiàn)在糖尿病未被控制、多胎妊娠、母兒血型不合或胎兒畸形，如胎兒食管閉鎖或神經(jīng)管缺陷的孕婦。有一半左右的原因尚不清楚。羊水過(guò)少可能是胎兒泌尿道先天畸形、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或胎兒死亡。

早產(chǎn)：子宮或子宮頸的結(jié)構(gòu)異常和功能不全、出血、精神緊張、多胎妊娠或子宮曾經(jīng)有過(guò)外科手術(shù)均有可能發(fā)生早產(chǎn)。早產(chǎn)也常常發(fā)生在胎位異常，如臀位、胎盤(pán)早剝、妊娠高血壓、羊水過(guò)多、肺炎、腎臟感染和闌尾炎等。大約30％的早產(chǎn)孕婦有子宮腔內(nèi)的感染，即使胎膜未破。使用抗生素是否對(duì)早產(chǎn)孕婦有益，目前還不清楚。

多胎妊娠：凡子宮內(nèi)有一個(gè)以上的胎兒稱為多胎妊娠。多胎妊娠增加了胎兒出生缺陷的危險(xiǎn)性，也常帶來(lái)一些產(chǎn)科問(wèn)題。

過(guò)期妊娠：妊娠持續(xù)到42周以后，稱為過(guò)期妊娠。過(guò)期妊娠的胎兒死亡率是正常妊娠的三倍。常用胎兒心電監(jiān)測(cè)儀和超聲掃描對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

危妊娠評(píng)分

高危妊娠評(píng)分(續(xù)表)