老年學(xué):第三節(jié)　骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis)是以骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損，骨礦成分和骨基質(zhì)等比例地不斷減少，骨質(zhì)變薄，骨小梁數(shù)量減少，骨脆性增加和骨折危險(xiǎn)度升高的一種全身骨代謝障礙的疾病。

骨質(zhì)疏松癥一般分兩大類(lèi)，即原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。本章重點(diǎn)討論退行性骨質(zhì)疏松癥。退行性骨質(zhì)疏松癥又可分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（又稱原發(fā)性I型骨質(zhì)疏松癥)和老年性骨質(zhì)疏松癥（又稱原發(fā)性Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥)m.f1411.cn/jianyan/。

隨著人口壽命的不斷增長(zhǎng)及老年人口不斷增加，作為中老年退行性重要疾病之一的骨質(zhì)疏松癥及其所引起的骨折已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題而備受老年學(xué)者的關(guān)注。我國(guó)約有骨質(zhì)疏松癥患者6000-8000萬(wàn)。上海調(diào)查資料顯示，老年人骨質(zhì)疏松癥患病率男性為60.72%，女性為90.47%。

一、發(fā)病機(jī)理

隨著年齡的增長(zhǎng)，中老年人骨丟失中骨重建（Bone Remodeling)處于負(fù)平衡，其機(jī)制一方面是由于破骨細(xì)胞的吸收增加；另一方面是由于成骨細(xì)胞功能的衰減導(dǎo)致骨量減少，這就是骨質(zhì)疏松的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)，引起中老年人骨質(zhì)丟失的因素是十分復(fù)雜的，近年來(lái)研究認(rèn)為與下列因素密切相關(guān)。

（1)中、老年人性激素分泌減少是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的重要原因之一。絕經(jīng)后雌激素水平下降，致使骨吸收增加已是公認(rèn)的事實(shí)。同增雄激素亦是調(diào)節(jié)骨代謝重要激素之一。雄性激素具有促進(jìn)蛋白合成作用，對(duì)骨基質(zhì)的合成有促進(jìn)作用。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道中老年人骨礦物質(zhì)丟失量與血清性激素含量呈負(fù)相關(guān)。

（2)隨年齡的增長(zhǎng)，鈣調(diào)節(jié)激素的分泌失調(diào)致使骨代謝紊亂。人體有三種鈣調(diào)節(jié)激素，即降鈣素（CT)、甲狀旁腺激素（PTH)及1,25（OH)2D3。CT是由甲狀腺“C細(xì)胞”所分泌，可降低骨轉(zhuǎn)換，抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成。PTH使骨代謝活躍，促進(jìn)骨吸收。1,25（OH)2D3促進(jìn)鈣的吸收利用。老年人腎功能顯著下降，肌酐清除率降低，導(dǎo)致血磷升高，繼發(fā)性使PTH上升，骨吸收增加，骨鈣下降。老年人腎內(nèi)1α羥化酶活性下降，使1,25（OH)2D3合成減少，腸鈣吸收下降，又反饋性PTH分泌上升。老年人“C細(xì)胞”功能衰退，CT分泌減少，骨形成下降。

（3)老年人由于牙齒脫落及消化功能降低，骨納差，進(jìn)良少，多有營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使蛋白質(zhì)，鈣，磷、維生素及微量元素?cái)z入不足。研究表明，蛋白質(zhì)攝入不足或過(guò)量都對(duì)鈣的平衡和骨鈣含量起負(fù)性調(diào)節(jié)作用，我國(guó)老年人膳食結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)過(guò)量者少見(jiàn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，單純蛋白質(zhì)攝入不足可導(dǎo)致骨量和骨強(qiáng)度減低。低蛋白飲食還會(huì)通過(guò)減少胰島素樣生長(zhǎng)因子I（IGF-I)而影響骨骼的完整性。IGF-I通過(guò)刺激腎臟無(wú)機(jī)磷運(yùn)轉(zhuǎn)和1,25（OH)2D3的產(chǎn)生而在鈣磷代謝中起重要作用。IGF-I對(duì)骨小梁和骨皮質(zhì)的形成亦有重要的促進(jìn)作用。我國(guó)習(xí)慣膳食屬低鈣食譜，鈣來(lái)源主要依靠谷類(lèi)及蔬菜，老年人牙齒缺失較多，蔬菜、水果、瘦肉不易咀嚼，攝入量減少，呈現(xiàn)“負(fù)鈣平衡”，反饋性PTH分泌上升，動(dòng)員骨鈣溶解，血鈣上升。血磷含量與年齡呈明顯負(fù)相關(guān)，老年人由于血磷降低，使Ca/P比值增大，導(dǎo)致成骨作用的降低。維生素K缺乏可影響骨鈣素的羧化，未羧化的骨鈣素的升高，可加速骨量丟失，易致骨折。

（4)隨著年齡的增長(zhǎng)，戶外運(yùn)動(dòng)減少也是老年人易患骨質(zhì)疏松癥的重要原因。研究表明，機(jī)構(gòu)負(fù)荷可以增加骨轉(zhuǎn)換率，刺激成骨細(xì)胞生物活性，增加骨的重建和骨量的積累。長(zhǎng)期堅(jiān)持有規(guī)律的負(fù)重行走或跑步、爬樓梯，可以增加椎體的BMD，無(wú)論年齡老少，只要長(zhǎng)期堅(jiān)持體育鍛煉及體內(nèi)勞動(dòng)，均可減少由于增齡而導(dǎo)致的民量丟失。老年人手術(shù)后或嚴(yán)重疾病如心肌梗死、腦卒中等，尤其要避免長(zhǎng)期絕對(duì)臥床，提倡早日下床活動(dòng)。有人研究，若臥床一周腰椎骨礦信號(hào)降低0.9%，若骨礦含量減少30%時(shí)極易發(fā)生骨折。老年人行動(dòng)不便，戶外運(yùn)動(dòng)及日照減少，使維生素D合成降低，60歲以上老年人血中25（OH)2D3的含量比20歲青年人下降30%，維生素D的養(yǎng)活可使腸道鈣磷的吸收下降，使骨形成及骨礦化降低。

（5)近年來(lái)分子生物學(xué)的研究表明骨疏松癥與維生素D受體（VDR)基因變異有密切關(guān)系。純合子BBAA基因型BMD降低。若對(duì)這部分高危人群及早采取防治措施，對(duì)預(yù)防原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥具有重要意義。日本學(xué)者竹內(nèi)靖博對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥病因進(jìn)行了研究，認(rèn)為骨基質(zhì)中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β)減少很可能是骨形成能力下降的原因。

圖4-1 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)理

□三種重要骨代謝調(diào)節(jié)激素

二、骨質(zhì)疏松癥分型

1．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

（1)特發(fā)性成年骨質(zhì)疏松癥

（2)特發(fā)性少年骨質(zhì)疏松癥，特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病因尚不十分明確。

（3)退行性骨質(zhì)疏松癥。

I型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；Ⅱ型老年性骨質(zhì)疏松癥。

2．繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

（1)皮質(zhì)醇增多癥。如柯興氏綜合癥，皮質(zhì)激素增多，使成骨細(xì)胞減少，蛋白異化亢進(jìn)，膠原形成抑制，骨基質(zhì)養(yǎng)活腸鈣吸收下降。尿鈣增加。

（2)甲狀旁腺機(jī)理亢進(jìn)。甲狀旁腺激素（PTH)對(duì)骨的吸收、再建具有雙重調(diào)節(jié)作用。生理劑量有益于骨再建，病理劑量促進(jìn)骨吸收，血鈣升高，骨礦含量下降。

（3)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。T3、T4與骨代謝密切相關(guān)。生理劑量促進(jìn)骨的膠原蛋白合成，血鈣增加，尿鈣增加，骨量丟失。

（4)糖尿病。糖尿病尿鈣排泄增加，胰島素參與維生素D的合成，糖尿病維生素D合成減少。

（5)慢性腎病。腎臟是生成1,25（OH)2D3的主要器官，尤其腎小管病變時(shí)，1α羥化酶活性降低，1,25（OH)2D3合成減少，鈣吸收下降，引起PTH增加，骨量丟失上升。

（6)胃腸切除，鈣吸收下降。

（7)某些藥物影響。類(lèi)固醇激素、抗癲癇藥、抗凝藥肝素，能影響鈣的吸收，骨礦含量減少。

表4-1 原發(fā)I型、Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥鑒別

三、骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素

①長(zhǎng)期低鈣飲食每日<600mg。②PTH增加，骨吸收增加。③絕經(jīng)或卵巢切除雌激素下降，骨吸收增加，腸鈣吸收下降。④長(zhǎng)期臥牙，見(jiàn)陽(yáng)光少，骨缺乏肌肉活動(dòng)刺激，成骨活性下降。⑤營(yíng)養(yǎng)缺乏，如缺維生素D及K、Ca等，但蛋白質(zhì)過(guò)高，產(chǎn)酸過(guò)多，使尿呈酸性，尿鈣排泄增加，亦可促進(jìn)骨質(zhì)疏松。⑥糖尿病，尿鈣增加。⑦腎功能不全，1α羥化酶活性下降，1,25（OH)2D3合成減少。⑧過(guò)度飲酒，使尿鈣增加。⑨大量吸煙、飲咖啡、濃茶均使尿鈣增加，骨吸收增加。⑩長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素、巴比妥、大侖丁、肝素均可影響鈣的吸收，尿鈣排泄增加，促進(jìn)骨量丟失�！鹦詣e：女性比男性患病率高2-8倍，男性骨量比女性高30%�！鹉挲g：女性50-60歲后，男性60-70歲后發(fā)病率升高，80歲以上達(dá)高峰，女性患病率可達(dá)100%。50-90歲婦婦脊椎骨折發(fā)生率是60歲以前的20倍�！鸶髯澹汉谌吮劝兹斯橇扛�10%，黃種比白種人發(fā)病率低。○身體瘦小對(duì)骨骼負(fù)荷小，成骨活性降低，易患骨質(zhì)疏松癥�！鹞改c切除，鈣吸收下降�！鹩詈絾T失重，成骨細(xì)胞活性下降。○家族史；基因BB型，BMD比bb型低10%�！鹬�肪瀉�！痤�(lèi)風(fēng)濕細(xì)胞活性下降。關(guān)節(jié)腫脹，周?chē)�循環(huán)障礙，活動(dòng)受限，骨吸收增加，○慢性肝炎，肝硬化，羥化酶降低。

四、臨床表現(xiàn)

（1)疼痛。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的癥癥，以腰背痛多見(jiàn)，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，仰臥或坐位時(shí)疼痛減輕，直立時(shí)后伸或久立、久坐時(shí)疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來(lái)時(shí)加重，彎腰、肌肉運(yùn)動(dòng)、咳嗽、大便用力時(shí)加重。一般骨量丟失12%以上時(shí)即可出現(xiàn)骨痛。老年骨質(zhì)疏松癥時(shí)，椎體骨小梁萎縮，數(shù)量減少，椎體壓縮變形，脊柱前屈，腰疹肌為了糾正脊柱前屈，加倍收縮，肌肉疲勞甚至痙攣，產(chǎn)生疼痛。新近胸腰椎壓縮性骨折，亦可產(chǎn)生急性疼痛，相應(yīng)部位的脊柱棘突可有強(qiáng)烈壓痛及叩擊痛，一般2-3周后可逐漸減輕，部分患者可呈慢性腰痛。若壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)可產(chǎn)生四肢放射痛、雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、肋間神經(jīng)痛、胸骨后疼痛類(lèi)似心絞痛，也可出現(xiàn)上腹痛類(lèi)似急腹癥。若壓迫脊髓、馬尾還中影響膀胱、直腸功能。

（2)身長(zhǎng)縮短、駝背。多在疼痛后出現(xiàn)。脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負(fù)重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負(fù)荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大，致使膝關(guān)節(jié)攣拘顯著。每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質(zhì)疏松時(shí)椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長(zhǎng)平均縮短3-6cm。

（3)骨折。這是退行性骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，它不僅增加病人的痛苦，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)，并嚴(yán)重限制患者活動(dòng)，甚至縮短壽命。據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)，老年人骨折發(fā)生率為6.3%-24.4，尤以高齡（80歲以上)女性老人為甚。骨質(zhì)疏松癥所致骨折在老年前期以橈骨遠(yuǎn)端骨折（Colles骨折)多見(jiàn)，老年期以后腰椎和股骨上端骨折多見(jiàn)。一般骨量丟失20%以上時(shí)即發(fā)生骨折。BMD每減少1.0DS，脊椎骨折發(fā)生率增加1.5-2倍。脊椎壓縮性骨折約有20%-50%的病人無(wú)明顯癥狀。

（4)呼吸功能下降。胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，肺上葉前區(qū)小葉型肺氣腫發(fā)生率可高達(dá)40%。老年人多數(shù)有沒(méi)程度肺氣腫，肺功能隨著增齡而下降，若再加骨質(zhì)疏松癥所致胸廓畸形，患者往往可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。

五、診斷

退行性骨質(zhì)疏松癥診斷需依靠臨床表現(xiàn)、骨量測(cè)定、X線片及骨轉(zhuǎn)換生物化學(xué)的指標(biāo)等綜合分析判斷。退行性骨質(zhì)疏松癥有部分患者無(wú)明顯癥狀，因此，骨量測(cè)量就顯得格外重要，再結(jié)合生物化學(xué)檢驗(yàn)，診斷一般不存在困難。

1．生化檢查

骨組織的代謝是一個(gè)舊骨不斷被吸收，新骨不斷形成，周而復(fù)始的循環(huán)過(guò)程，此稱為骨的再建。骨再建的速率稱為骨更新率或轉(zhuǎn)換率。測(cè)定血、尿的礦物質(zhì)及某些生化指標(biāo)有助于判斷骨代謝狀態(tài)及骨更新率的快慢，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷有重要意義。骨代謝的生化指標(biāo)檢查具有快速、靈敏及在短期內(nèi)觀察骨代謝動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)，而B(niǎo)MD檢查一般需半年以上才能在動(dòng)態(tài)變化，因此，生化檢查對(duì)觀察藥物治療在短期內(nèi)對(duì)骨代謝的影響是必不可少的指標(biāo)，并可指導(dǎo)及時(shí)修正治療方案。

（1)骨形成指標(biāo)。原發(fā)性I型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥多數(shù)表現(xiàn)為骨形成和骨吸收過(guò)程增高，稱高轉(zhuǎn)移型。而老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型)多數(shù)表現(xiàn)為骨形成和骨吸收的生化指正�；蚪档�，稱低轉(zhuǎn)換型。

1)堿性堿酸酶（AKP)：?jiǎn)渭儨y(cè)AKP意義不大，不m.f1411.cn/job/敏感。測(cè)同功酶骨AKP較敏感，是反映骨代謝指標(biāo)，破骨或成骨占優(yōu)勢(shì)均升高。骨更新率增加的代謝性骨病如畸形骨炎、先天性佝僂病、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移癌及氟骨癥等顯著升高。絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥約60%骨AKP升高，血清部AKP升高者僅占22%，老年骨質(zhì)疏松癥形成養(yǎng)活緩慢，AKP變化不顯著。

2)骨鈣素（BGP)是骨骼中含量最高的非膠原蛋白：由成骨細(xì)胞分泌，受1,25（OH)2D3調(diào)節(jié)。通過(guò)BGP的測(cè)定可以了解成骨細(xì)胞的動(dòng)態(tài)，是骨更新的敏感指標(biāo)。骨更新率上升的疾病如甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、畸形性骨炎等，血清BGP上升。老年性骨質(zhì)疏松癥可有輕度升高。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松PGP升高明顯，雌激素治療2-8周后BGP下降50%以上。

3)血清I型前膠后羧基端前肽：簡(jiǎn)稱PICP，是成骨細(xì)胞合成膠原時(shí)的中間產(chǎn)物，是反映成骨細(xì)胞活動(dòng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)。PICP與骨形成呈正相關(guān)�；�形性骨炎、骨腫瘤、兒童發(fā)育期、妊娠后期PICP升高，老年性骨質(zhì)疏松癥PICP變化不顯著。

（2)骨吸收指標(biāo)

1)尿羥脯氨酸，簡(jiǎn)稱HOP，是反映骨更新的指標(biāo)；受飲食影響較大，收集24h尿之前，應(yīng)進(jìn)素食2-3d。HOP顯著升高的有甲亢、甲旁亢、畸形性骨炎、骨轉(zhuǎn)移癌等。甲狀腺機(jī)能低下、侏儒癥HOP顯著降低。老年性骨質(zhì)疏松癥HOP變化不顯著，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥HOP升高。

2)尿羥賴氨酸糖甙；簡(jiǎn)稱HOLG，是反映骨吸收的指標(biāo)，較HOP更靈敏，老年性骨質(zhì)疏松癥可能升高。

3)血漿抗酒石酸鹽酸性磷酸酶；簡(jiǎn)稱TRAP，主要由破骨細(xì)胞釋放，是反映破骨細(xì)胞活性和骨吸收狀態(tài)的敏感指標(biāo)，TRAP增高見(jiàn)于甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、畸形性骨炎、骨轉(zhuǎn)移癌、慢性腎功能不全及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。老年性骨質(zhì)疏松癥TRAP增高不顯著。

4)尿中膠原吡啶交聯(lián)（PYr)或I型膠原交聯(lián)N末端肽（NTX)：是反映骨吸收和骨轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，較HOP更為特異和靈敏，方法簡(jiǎn)便、快速。甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、畸形性骨炎、骨轉(zhuǎn)移癌及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥顯著升高。老年性骨質(zhì)疏松癥增高不顯著。

（3)血、尿骨礦成分的檢測(cè)

1)血清總鈣；正常值2.1-2.75mmol/L(8.5-11mg/dl)。甲旁亢、維生素D過(guò)量血鈣增高，佝僂病、軟骨病及甲狀旁腺機(jī)能低下者，血鈣下降。老年性骨質(zhì)疏松癥血鈣一般在正常范圍。

2)血清無(wú)機(jī)磷：鈣、磷代謝在骨礦代謝中占重要位置，兩者要保護(hù)合適比例，P2：Ca3=0.66較為適宜。只投鈣，不投磷，鈣吸收不良；投磷過(guò)多亦影響鈣的吸收。生長(zhǎng)激素分泌增加的疾病如巨人癥、肢端肥大癥血磷上升，甲狀旁腺機(jī)能低下，維生素d 中毒、腎功不全、多發(fā)性骨髓瘤及骨折愈合期血磷增高。甲旁亢、佝僂病及軟骨病血磷降低。絕經(jīng)后婦婦骨質(zhì)疏松癥血磷上升，可能與雌激素下降，生長(zhǎng)激素上升有關(guān)。老年性骨質(zhì)疏松癥血磷一般正常。

3)血清鎂：鎂是體內(nèi)重要礦物質(zhì)，人體50%的鎂存在于骨組織，低鎂可影響維生素D活性。腸道對(duì)鎂的吸收隨著年齡增長(zhǎng)而減少。甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，慢性腎臟疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、絕經(jīng)后及老年性骨質(zhì)疏松癥血清鎂均下降。

4)尿鈣、磷、鎂的測(cè)定是研究骨代謝的重要參數(shù)：通常測(cè)定包括24h尿鈣、磷、鎂，空腹24h尿鈣、磷、鎂及每克肌酐排出的尿鈣、磷比值。該項(xiàng)檢查受體飲食、季節(jié)、日照、藥物、疾病等影響因素較多，需嚴(yán)格限定條件再進(jìn)行測(cè)定。老年性骨質(zhì)疏松癥尿鈣、磷在正常范圍，尿鎂略低于正常范圍。

2．X線檢查

基層醫(yī)院受檢測(cè)儀器條件的限制，X線仍不失為一種較易普及的檢查骨質(zhì)疏松癥的方法。但該方法只能定性，不能定量，且不夠靈敏，一般在骨量丟失30%以上時(shí)，X線才能有陽(yáng)性所見(jiàn)。表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄、骨小梁減少或消失、骨小梁的間隙增寬、骨結(jié)構(gòu)模糊、椎體雙凹變形或前緣塌陷呈楔型變等。

3．骨礦密度測(cè)量

（1)單光子吸收測(cè)定法（SPA)。利用骨組織對(duì)放射線的吸收與骨礦含量成正比的原理，以放射性同位素為光源，測(cè)定人體四肢骨的骨礦含量。一般常用部位為橈骨和尺骨中遠(yuǎn)1/3交界處，可測(cè)定骨礦含量（BMC，g/m)，骨橫徑（BW,cm)骨密度（BMD，g/cm2)及骨礦分布曲線。該法不能測(cè)定髖骨及中軸骨的骨寬度。該法在我國(guó)應(yīng)用較多，已積累了很多老年人骨密度生理參考值及骨質(zhì)疏松患病率的調(diào)查資料。該法設(shè)備簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，適于流行病學(xué)調(diào)查，但其精確性和重復(fù)性尚欠理想。

（2)雙能X線吸收測(cè)定法（DEXA)。通過(guò)X射線束濾過(guò)式脈沖開(kāi)頭技術(shù)可獲兩種能量，即低能和高能光子峰。射線穿透身體之后，掃描系統(tǒng)將接受的信號(hào)傳送到計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)算骨礦物質(zhì)含量（BMC)、面積（AREA)、BMD。該儀器可測(cè)定全身任何部位的骨量，精確度可達(dá)到0.62%-1.3%。對(duì)人體危害較小。如檢測(cè)一個(gè)部位DEXA對(duì)人體放射劑量相當(dāng)于一張胸像的1/30，QCT的1%。此法較準(zhǔn)確，重量性好，在我國(guó)各大城市已逐漸開(kāi)展，在有條件的單位值得推廣應(yīng)用。

（3)定量CT（QCT)�？梢赃x擇性地評(píng)價(jià)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨骨量，但準(zhǔn)確度及重復(fù)性稍差，受試者接受X線量較大，不易普及應(yīng)用。

（4)超聲波（USA)。可測(cè)定骨密度和骨強(qiáng)度。與DXA法相關(guān)性良好，該法操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)害，價(jià)格便宜，值得推廣。

退行性骨質(zhì)疏松癥約有30%-50%的患者無(wú)明顯骨痛、肌痛或腰背痛等癥狀，生化指標(biāo)變化又多不顯著，因此，骨密度檢測(cè)就成為研究診斷的重要客觀依據(jù)。

六、治療

（一)藥物治療

原發(fā)性I型骨質(zhì)疏松癥屬高代謝型，是由于絕經(jīng)后雌激素減少，使骨吸收亢進(jìn)引起骨量丟失，因此應(yīng)選用骨吸收抑制劑如雌激素、降鈣素、鈣制劑。原發(fā)性II型骨質(zhì)疏松癥，其病因是由于增齡老化所致調(diào)節(jié)激素失衡使骨形成低下，應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑，如活性維生素D、蛋白同化激素（苯丙酸諾龍)、鈣制劑、氟化劑和維生素K2等。

1．雌激素

是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的首選藥物，有人認(rèn)為單獨(dú)使用有增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)，建議同時(shí)使用一種孕激素如黃體酮可減低癌的發(fā)生率。雌激素對(duì)骨代謝的作用；降低PTH對(duì)骨吸收的作用；促進(jìn)CT分泌，抑制破骨細(xì)胞功能；促進(jìn)腎1α羥化酶活性，增加1,25（OH)2D3的生成，促進(jìn)骨形成；直接作用于骨細(xì)胞，促進(jìn)骨膠原和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGFB)的生成，增加骨的新生。

（1)雌二醇1-2mg/d。

（2)乙烯雌酚0.25mg/每晚。

（3)復(fù)方雌激素0.625mg/d。

（4)尼爾雌醇2mg/半月，3個(gè)月后加服安宮共體酮10mg/日，共7天。如無(wú)出血，可延至6個(gè)月加服黃體酮一個(gè)療程。尼爾雌醇對(duì)子宮內(nèi)膜增殖作用不強(qiáng)。

（5)利維愛(ài)（Livial)含7-甲異炔諾酮，它具有雌激素活性使骨量增加，又有孕激素活性，防止增加子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)；還可使甘油三酯顯著下降，降低心血管病的發(fā)病率，每日服0.25mg，連服2年。10%的可有輕度子宮內(nèi)膜增生。

雌激素的副作用：白帶增多，乳房腫脹、子宮不規(guī)則出血，發(fā)生率約為10%，有報(bào)道女性激素可以提高乳癌、子宮癌的發(fā)生度，因此，應(yīng)每半年進(jìn)行一次有關(guān)檢查。

2．降鈣素（C T)

由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌，是調(diào)節(jié)鈣的三種（PTH、活性Vit D)主要激素之一。主要作用是抑制破骨細(xì)胞功能，活化1α羥化酶，促進(jìn)1,25（OH)2D3合成，改善Ca代謝。還有中樞性鎮(zhèn)痛作用。一般在用藥二周腰痛即可改善。一般主張同時(shí)補(bǔ)鈣600-1200mg/d。若單獨(dú)給CT，使血漿Ca下降，PTH上升，反而增加骨吸收。若與Vit D及Ca合用效果更好。

（1)降鈣素是天然CT，豬CT，由甲狀腺提取。40U肌注或皮下，2-3次/周。上痛可用200U，1次/隔日，應(yīng)用前須作過(guò)敏試驗(yàn)，1:1000稀釋液。

（2)益鈣寧（依降鈣素，Elcatonin)為合成鰻色（腮后腺)CT，10U肌注，2次/周或40U，1次/周。最大用量每日100U肌注。對(duì)腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、乳癌、甲旁亢引起高Ca血癥、骨痛顯著者，可用40U肌注，2次/d，2-3周顯效。

（3)密鈣息（合成鮭魚(yú)CT ，Miacalcic)一般用量為10-20U，2次/周，皮下注射。現(xiàn)有鼻吸劑，每日200-400U，分多次鼻吸，吸收率20%-30%，使用方便。急性胰腺炎可每次用300U溶于生理鹽水500ml靜滴連續(xù)6日，可抑制胰島素的分泌并有消炎作用。

以上三種CT制劑比較，以密鈣息（鮭魚(yú)CT)作用最強(qiáng)，比豬CT強(qiáng)20-200倍，比人CT強(qiáng)10倍，可能與半衰期長(zhǎng)，且不易滅活有關(guān)。

3．Vir D

其作用是促進(jìn)腸首Ca的吸收，調(diào)節(jié)PTH分泌及骨細(xì)胞的分化。Vit D經(jīng)肝、腎羥化后形成1,25(OH)2D3為最終活性物質(zhì)，直接參與骨礦代謝。老年人一般Vit D吸收代謝（羥化)功能下降，影響Ca的吸收，必要時(shí)應(yīng)適應(yīng)補(bǔ)充。老年人每日Vit D攝取量為400-800單位。

（1)羅鈣全（鈣三醇)。本口是活性VD(1,25(OH)2D3)，無(wú)須經(jīng)肝、腎羥化，直接參與骨礦代謝。每日口服0.25-0.5μg。

（2)阿法骨化醇（α-D3，Alfacalcidol)是1α（OH)D3，經(jīng)肝（無(wú)須羥化，所以腎功能不全者亦可應(yīng)用)羥化為1,25(OH)2D3參與骨礦代謝。0.5-1.0μg/d,，長(zhǎng)期服用（3-6個(gè)月以上)。

4．鈣制劑

常用鈣制劑分無(wú)機(jī)鈣和有機(jī)鈣兩類(lèi)，無(wú)機(jī)鈣含Ca高，作用快，但對(duì)胃刺激性大。有機(jī)鈣含量低，吸收較好刺激性小。

（1)無(wú)機(jī)鈣

1)氯化鈣（含鈣27%)每日400-800mg飯后服。

2)碳酸鈣（含鈣50%)每次0.5-1.0g，每日2-3次。該藥在口服鈣制劑中作為首選，含鈣量高，吸收率好，與牛奶Ca吸收率相同，價(jià)廉，服用方便。

3)碳酸鈣（含鈣23%)每次1.0g，每日3次。

（2)有機(jī)鈣

1)葡萄糖酸鈣（含鈣11%)：0.4-2.0g靜注；口服每次1.5g ，每日3次。

2)乳酸鈣（含鈣13%)：每次服1.5g，每日3次。

3)門(mén)冬氨酸鈣；每次服0.2-0.4g，每日3次。

（3)活性鈣（含鈣55%)：是一種可溶性鈣鹽，生物利用度高。

（4)鈣爾奇D：每片含元素鈣600mg，含Vit D約125U，鈣的吸收率較高，每天服1-2片，即可滿足人體對(duì)鈣的需求。

有人提出補(bǔ)充鈣制劑，應(yīng)在睡前服用一次，以糾正后半夜及清晨的低血鈣狀態(tài)，這樣可減少因低鈣反饋性刺激甲狀旁腺分泌PTH而致的骨吸收。由于人體不能吸收和儲(chǔ)存過(guò)量的鈣，且鈣的吸收率與服用鈣劑量的對(duì)數(shù)成正比。因此，被鈣應(yīng)注意不間斷的長(zhǎng)期給予均衡劑量，分多次服用方法，效果較好。

5．雙磷酸鹽（簡(jiǎn)稱EHTP)

能抑制骨吸收，減少骨丟失，并有止痛作用。

（1)氯甲雙磷酸二鈉（骨磷Bonefos)，每粒膠囊400mg，一般每日服用一次400mg，空腹服，很易與食物、牛奶、抗酸劑中二價(jià)陽(yáng)離子構(gòu)成復(fù)合物降低其活性。6個(gè)月為一療程。對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的骨能及骨量減少均有效。

（2)羥乙基二磷酸鈉（Disoduum Etidronate),200mg/片，200-400mg/d。針劑每支300mg/6ml，稀釋后靜滴。

6．異丙氧黃酮（依撲拉芬，Ipriflavone,CT-80,Osten)

是從牧草（紫苜蓿)中的有效成分類(lèi)黃酮合成的非激素藥物，該藥具有直接抑制骨吸收的作用，還可協(xié)同雌激素促進(jìn)CT分泌，調(diào)節(jié)鈣的代謝，抑制破骨細(xì)胞的功能，從而減緩骨質(zhì)疏松的進(jìn)程。該藥還有顯著的鎮(zhèn)痛作用，服藥4周，對(duì)腰背痛的止痛效果達(dá)70%，服藥一年止痛效果達(dá)97%。該藥與雌激素合用可減少雌激素用量，提高療效，是一種良好的雌激素增效劑。該藥可長(zhǎng)期口服，每次200mg，每日3次，飯后服。CT-80的副作用發(fā)生率較低，多為食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛等。該藥國(guó)內(nèi)濱湖制藥廠已有生產(chǎn)。值得推廣應(yīng)用。

7．其他藥物

（1)雄激素和蛋白同化激素，可以促進(jìn)骨形成。如氧甲氫龍（Oxandrolone)10-20mg/d，康力龍，每次2mg，每日2-3次。苯丙酸諾龍25mg肌注，1次/周或3周。

（2)Vit K2抑制骨吸收 ，改善鈣平衡，促進(jìn)骨鈣素分泌，加速骨形成。45mg/d口服，無(wú)明顯副作用。

（3)氟化鈉，氟可刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成，每日20-50mg，若于Vit D和Ca合用效果更好。副作用較多，約30%出現(xiàn)胃腸癥狀，10%有急性下肢痛，氟過(guò)量還可致骨軟化病及甲旁亢，促進(jìn)骨吸收和骨質(zhì)疏松，甚至氟骨�。ㄈ�身關(guān)節(jié)痛、變形、活動(dòng)受限、癱瘓)。

8．中醫(yī)藥

中醫(yī)理論認(rèn)為“腎主骨、藏精、精生髓營(yíng)骨”�！案沃鹘睢⒉匮�，脾主肌肉、四肢、統(tǒng)血，脾主運(yùn)化”。治則為益腎填精、健脾養(yǎng)肝、強(qiáng)筋壯骨、益氣活血、通筋舒絡(luò)、消腫止痛。成方有金匱腎氣丸、烏雞白鳳丸、補(bǔ)腎固沖湯、六味地黃丸、歸脾湯、虛潛丸。常用的中藥有龍骨、牡蠣、海螵蛸、龜板、熟地、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、黃芪、補(bǔ)骨脂、川芎、杭芍、yin羊藿、枸杞、骨碎補(bǔ)、肉從蓉、牛膝、雞血藤、杜促、黑芝麻、胡桃仁、仙靈脾、川斷、女貞子、菟絲子。

（二)其他治療方法

1)光線療法：紫外線可促進(jìn)Vit D的合成，增加骨礦含量，可以采用日光浴或人工紫外線照射。要注意保護(hù)頭部、眼睛，不可過(guò)量照射。

2)高頻電療：如短波、超短波、微波及分米具有止痛、改善循環(huán)的作用。

3)運(yùn)動(dòng)療法：持之以恒可增加骨礦含量。

4)營(yíng)養(yǎng)療法：合理配膳，豐富Ca、P、Vit D及微量元素（鋅、銅、錳)，蛋白適量，低鈉。

七、預(yù)防

骨質(zhì)疏松癥給患者生活帶來(lái)極大不便和痛若，治療收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特別強(qiáng)調(diào)落實(shí)三級(jí)預(yù)防。

1)一級(jí)預(yù)防：應(yīng)從兒童、青少年做起，如注意合理膳食營(yíng)養(yǎng)，多食用含Ca、P高的食品，如魚(yú)、蝦、蝦皮、海帶、牛奶（250ml含Ca300mg)、乳制品、骨頭湯、雞蛋、豆類(lèi)、精雜糧、芝麻、瓜子、綠葉蔬菜等。盡量擺脫“危險(xiǎn)因子”，堅(jiān)持科學(xué)的生活方式，如堅(jiān)持體育鍛煉，多接受日光浴，不吸煙、不飲酒、少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動(dòng)物蛋白也不宜過(guò)多，晚婚、少育，哺乳期不宜過(guò)長(zhǎng)，盡可能保存體內(nèi)鈣質(zhì)，豐富鈣庫(kù)，將骨峰值提高到最大值是預(yù)防生命后期骨質(zhì)疏松癥的最佳措施。加強(qiáng)骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)研究，對(duì)有遺傳基因的高危人群，重點(diǎn)隨訪，早期防治。

2)二級(jí)預(yù)防：人到中年，尤其婦女絕經(jīng)后，骨丟失量加速進(jìn)行。此時(shí)期應(yīng)每年進(jìn)行一次骨密度檢查，對(duì)快速骨量減少的人群，應(yīng)及早采取防治對(duì)策。近年來(lái)歐美各國(guó)多數(shù)學(xué)者主張?jiān)趮D女絕經(jīng)后3年內(nèi)即開(kāi)始長(zhǎng)期雌激素替代治療，同時(shí)堅(jiān)持長(zhǎng)期預(yù)防性補(bǔ)鈣，以安全、有效地預(yù)防骨質(zhì)疏松。日本則多主張用活性Vit D（羅鈣全)及鈣預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，注意積極治療與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)的疾病，如糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脂肪瀉、慢性腎炎、甲旁亢/甲亢、骨轉(zhuǎn)移癌、慢性肝炎、肝硬化等。

3)三級(jí)預(yù)防：對(duì)退行性骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)積極進(jìn)行抑制骨吸收（雌激素、CT、Ca)，促進(jìn)骨形成（活性Vit D)的藥物治療，還應(yīng)加強(qiáng)防摔、防碰、防絆、防顛等措施。對(duì)中老年骨折患者應(yīng)積極手術(shù)，實(shí)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期活動(dòng)，體療、理療心理、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)鈣、止痛、促進(jìn)骨生長(zhǎng)、遏制骨丟失，提高免疫功能及整體素質(zhì)等綜合治療。

退行性骨質(zhì)疏松癥是骨骼發(fā)育、成長(zhǎng)、衰老的基本規(guī)律，但受著激素調(diào)控（主要有PTH破骨：雌激素、CT成骨；VitD3雙向調(diào)節(jié))、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、物理因素（日照、體重)、免疫狀況（全身體質(zhì)、疾病)、遺傳基因、生活方式（吸煙、飲酒、咖啡、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、精神情緒)、經(jīng)濟(jì)文化水平、醫(yī)療保障等八個(gè)方面的影響，若能及早加強(qiáng)自我保健意識(shí)，提高自我保健水平，積極進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，退行性骨質(zhì)疏松癥是可能延緩和預(yù)防的，這將對(duì)提高我國(guó)億萬(wàn)中老年人的身心健康及生活質(zhì)量具有重要而現(xiàn)實(shí)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。