本草求真:轉帖：重用白術治療肝硬化腹水1則

蔡金城  新中醫(yī),1999,31(2):49

某某，男，45歲，1995年2月初診。腹脹如鼓，青筋顯露，腹圍102cm，面黃而晦黯，面目浮腫，四肢呈深度凹陷性水腫，咳嗽氣短，大便后滴血，每次約30ml，納呆，神疲，語音低微，行動遲緩，口渴引飲，小便短少，每次30～50ml，舌紅、苔黃，脈沉細緩無力。B超檢查示：肝硬化腹水。胸部X線攝片示：胸積液。肝功能：ALT 416.75nmol·s-1/L，A/G 0.5∶1，TBIL 25μmol/L，乙肝兩對半為小三陽。曾用大黃、黃芩、甘遂、芫花、大戟等藥攻治，療效不佳。診為臌脹，證屬脾虛不運，水濕泛濫。治宜健脾益氣利水。方用陳夏六君子湯加減。處方：陳皮6g，法半夏12g，黨參、黃芪各30g，白術60g，茯苓15g，甘草3g，大腹皮20g，厚樸、當歸各10g，每日1劑，水煎服。
　　二診：服藥3劑，便血止，口渴減，病有轉機，仍用上方白術加至90g。連續(xù)服藥1個月后，患者突然出現腹瀉水樣便，每日10余次，瀉后腫消，精神好轉，胃納增加，瀉下10余次后不藥自止。堅持服上方，每隔1周左右即腹瀉10余次，亦不治自止，每瀉完1次則見浮腫、腹脹癥見消，腫不再增，精神胃納好轉，如此腹瀉至腫消，腹水消盡而自行停止。守上方加減治療半年而愈。復查肝功能：ALT 416.75nmol·s-1/L，A/G 1∶1，TBIL 11μmol/L，HBsAg陽性，腹圍縮小至89cm，隨訪1年未見復發(fā)，并能上班工作。
　　按：治療肝硬化腹水，中醫(yī)和西醫(yī)大多從利小便入手，使腹水消退，很少提及從利大便，使腹水消退的。本例病人全身浮腫，口渴引飲，舌紅、苔黃，看似實證、熱證，但用甘遂、芫花、大戟等逐水，非但不效，且病情日益加重，病人神疲，語音低微，乏力氣短，脈沉細緩無力，均為脾虛之候。筆者以大劑量黨參、白術、黃芪之品，服藥3劑，大便后不再滴血，說明通過補氣而攝血，藥已中的，病有轉機。故復診白術量用至90g，意為塞因塞用。經服藥至1個月，腹水從大便中逐去。近賢顧丕榮指出：“通過臨床實踐，重用白術，取效更捷。因白術具有健脾、利水、消腫之功。近代藥理研究，證實白術具有增加白蛋白，糾正白蛋白與球蛋白比例，并有顯著持久的利尿作用，又能促進鈉的排出�？v觀白術的藥理作用，符合現代醫(yī)學對肝硬化腹水的治療原則�！�…可見，白術補中寓利，堪為治療肝硬化腹水的要藥。惟其用量要重，輕證要用30g以上，重證需用60g左右”〔1〕�？偨Y前輩及本人治療晚期肝硬化腹水的經驗，重用參芪，特別是重用白術是一個有效的途徑。通過健脾益氣，使腹水從大便而去。

參考文獻
　1　陳澤霖，宋祖檠主編.名醫(yī)特色經驗精華.上海：上海中醫(yī)學院出版社，74～75
－－－－－－－－－－－這是一篇好文章
－－－－－－－－－－－以前見過凌耀星先生的著作中也提到重用白術治肝
－－－－－－－－－－－好像皮沙士先生用四神湯效果也不錯，倪師稱其為”幫助排尿又不傷正“。
－－－－－－－－－－－我覺得還少了一點。
－－－－－－－－－－－此患者為典型的白術體質，所以重用白術效捷，但不可以之為治肝硬化的定律。
白術體質不可重用參，注意向黃芪體質，進一步姜附體質轉化的趨勢。與姜附體質相鑒別的關鍵在于脈象。

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－－－－－－－－－－－附黃煌醫(yī)案一則：白術附子體質患者的保肝方---五苓散合真武湯案

高某，男，40歲。于2006年02月07日初診。臉色黃暗，鞏膜黃染。有乙肝家族史。曾經乙肝大三陽，現已經轉為乙肝小三陽。去年以"食欲下降，怕冷胃痛，兩肋脹痛"為主訴在八一醫(yī)院住院檢查，診斷為肝硬化、脾腫大，現怕冷，兩肋脹痛，食欲不振，厭油膩，油膩后腹瀉，瀉后腹痛，查其下肢凹陷性浮腫。舌淡嫩，苔薄白膩。脈軟中空，90次/分。黃師處以五苓散合真武湯方：白術30克，茯苓30克，豬苓30克，澤瀉40克，肉桂6克，桂枝10克，白芍30克，制附片6克，干姜6克，紅棗30克。六劑藥后癥狀明顯改善，怕冷好轉，下午晚上兩肋脹痛消失，食欲增加，大便成形，疼痛消失，下肢不腫，稍有腹脹，咽喉稍有不適。舌淡嫩苔薄白膩，脈搏軟，84次/分。原方白術加至60克續(xù)服。


波按：《神農本草經》謂白術主“風寒濕痹，死肌”，又說“久服輕身”。適合使用白術者以面黃肌松虛浮者為宜。其人多面色黃，眼瞼微浮腫，呈黃腫貌，肌肉松軟，容易浮腫，特別是早晨尤為明顯，如眼瞼浮腫。就診時多懶于言語，行動顯得困重，舌體多胖大，舌質淡紅或暗紅，黃師稱此為白術體質。黃師經驗，這種面色黃，肌肉松，有浮腫貌，大便不成形，或容易腹瀉等體質類型的肝硬化患者可用五苓散，其中白術應重用。附子能夠救人于危急存亡之際，被稱為回陽救逆之品，一般不會輕易使用。附子證和附子體質的出現往往提示疾病已經處于較嚴重的階段，病人常表現出“脈微細”，精神萎靡、極度疲勞感，聲音低微，畏寒、四肢冰冷，大便溏薄或泄瀉，瀉下物多為不消化物，并伴有腹?jié)M腹痛等，浮腫，尤其是下肢的凹陷性水腫，或出現腹水等。如果檢測血壓，多見血壓偏低，同時心功能與腎功能可能也低下等。此癥候群的出現，黃師稱為附子體質，即傳統(tǒng)的腎陽虛體質，在這種情況下非用附子不可。從五苓散到真武湯，體現了白術體質到附子體質的轉變，從水液代謝的障礙到整個人的機能的衰弱，精神狀態(tài)的逐漸萎靡，這種體質的轉變和疾病的發(fā)展是一致的。此案中該患者屬于白術體質，目前兼有附子證，如果繼續(xù)發(fā)展必將是附子體質。體現為雖有怕冷但精神狀態(tài)尚可，雖有瀉后腹痛、下肢凹陷性浮腫，但尚未出現下利清谷、全身浮腫或腹水等，故用小劑量的附子腎陽虛癥狀就明顯緩解了。因此，抓住這種體質的轉變對指導我們臨床用藥（在此案中體現為選方和對白術與附子劑量的把握)有極大的指導價值。
－－－－－－－－－－－蔡氏一案附可用可不用，黃師一案附必用。比較二者可窺見體質轉化的路線。
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蓋先生是臨證查機之人，似愚實捷，良醫(yī)之為也
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呵呵，二十多年前，我一個親戚就專門通過利大便來治療腹水。是個民間走方醫(yī)，治不好腹水（也許是農村人窮沒錢治療)，但常常有腹水病人從醫(yī)院抬回家等死的，腹脹，二便不通，呼吸困難去找我那親戚。他的辦法簡單：弄些巴豆霜和入一包六一散，讓病人調水喝，服完10多分鐘馬上二便大瀉，腹脹小下去，收費50元，夠他喝兩天。