醫(yī)患雜談:肝腎不足

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　　本證多因久病失調，或因情志內傷，或因房事不節(jié)，或溫熱病日久等，傷陰耗氣，累及肝腎，導致肝腎兩虛，肝腎不足則腦髓失養(yǎng)，可致眩暈。臨床上=肝腎不足的證候�？梢姷疥幪摶驓怅巸商�。
　　陰虛之證町見頭暈目眩，耳鳴健忘，口燥咽干，失眠多夢，腰膝酸軟，五心煩熱，盜汗顴紅，舌紅少苔，脈細而數(shù)。治療上以滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰填情為主。偏于陰虛內熱者，兼以滋陰清熱，方用杞菊地黃丸為主。常用藥物為枸杞、菊花、生地、山茱萸、女貞于、旱蓮草、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、天麻、牛膝、白芍等。偏于陽亢者，兼以平肝潛陽，方用黃精四草湯及天麻鉤藤飲加減。常用藥物有黃精、益母草、車前草、夏枯草、稀薟草、天麻、鉤藤、石決明、珍珠母、女貞子、早蓮草、生地、黃芩、梔子、牛膝、杜仲、桑寄生、茯神、益母草、首烏、白芍等。
　　氣陰兩虛之證可見頭暈目眩，時作時隱，神疲乏力，氣短，腰酸耳嗚。舌質淡，舌苔少，脈沉細無力。治宜益氣養(yǎng)陰，補益肝腎。方用參芪地黃湯化裁。常用藥物有黃芪、黨參、山茱萸、地黃、淮山藥、麥冬、五味子、澤瀉、茯苓、丹皮、川芎、牛膝、石決明、珍珠母、天麻等。
　　肝腎陰虛還可兼有肝火妄動，此證候的病因多為肝氣郁結，久而傷陰化熱而致。若情志小遂�；蛲蝗皇艿骄翊碳�，或因病邪侵擾，阻遏肝脈，致使肝氣失于疏泄、條達。
　　氣郁久則傷及肝腎之陰，陰虛而生內熱，虛熱則風陽升動，上擾清空。發(fā)為眩暈。其癥可見頭暈脹痛，面組日赤。u于苦，急躁易怒，舌質紅，苔黃，脈弦數(shù)。瀹7，宜以養(yǎng)陰柔肝，緩急解郁為卞。方用甘麥大棗湯合一貫艘化裁。常用藥物有浮小麥、大棗、甘草、當I門、沙參、麥冬、枸杞f、生地、郁金、川楝了、川芎、天麻、石決明等。
　　例3：文某，女，76歲，1991年4月9日初診。
　　反復頭暈近20年，加重約15天。病人有高血壓病史近年，經常頭暈，頭痛，平時多服用西藥控制病情，近半個月來，頭暈明顯，伴眼花，已服中西藥治療，無明顯好轉。查血壓180／105ram}奴，精神差，面色睹紅，舌質暗紅，舌苔白膩，脈弦細。中醫(yī)診斷為眩暈，證屬陰虛陽亢，痰瘀阻滯。西醫(yī)診斷：高血壓病。治宜育陰潛陽�；钛顫瘛７接命S精四草湯加味。處方：黃精20克，益母草15克，車前克，夏枯草15克。稀薟草15克，鉤藤17克（后下)，石決明20克（先煎)，決明于20克，生地15克，牡丹皮克，白芍15克，茯苓15克，蒼術7克。7劑，水煎服，胛¨¨、矗1《每日1劑。
　　1991年4月16日二診：服上藥后癥狀緩解，血壓160／
　　，舌質暗紅，舌苔薄白，脈弦細。繼以前法為治，上方去蒼術，加龜板20克（先煎)。10劑。
　　1991年4月26日三診：頭暈基本消失，血壓160／電，舌質淡紅，舌苔稍膩，脈弦軟。依前法出入。處方：黃精20克，益母草15克，車前子15克，夏枯草克，旆薟草15克，鉤藤17克（后下)。石決明20克（先煎)，決明子20克，枸杞15克，生地15克，白芍15克。
　　劑，水煎服，每日l劑。此后以該方為主，隨證加減，間斷治療半年，病情無復發(fā)。
　　按：患者陰液不足，虛陽偏亢，故而虛陽上擾清明之竅。陰虛則內熱，易使血行澀而瘀，津煉液成痰。陰虛陽亢，痰瘀阻滯，故見頭暈。從其舌質暗紅，舌苔白膩，脈弦細來看，為陰虛夾痰瘀之象。黃精四草湯為～養(yǎng)陰健脾，活血利濕的方劑，該方益陰而不滋膩，活血利濕而不傷陰。比較適合陰虛夾濕瘀高m壓病的治療。由于該方的組成較為簡明，給化裁運用留下很大的空間。臨證時酌加鉤藤、石決明、珍珠母、天麻等兼有平肝熄風的作用。加枸杞、生地、白芍、沙參、麥冬等養(yǎng)陰生津之力更強。加龜板、熟地可增滋陰之功。合溫膽湯可長燥濕化痰之力。合補陽還五湯又可益氣活血。本例一診時因陽亢及痰濕明顯，處方以平肝潛陽，化濕活血為主。至二診痰濕已減輕，處方即及時去蒼術，加龜板以滋養(yǎng)陰液。三診后轉為調理。避免出現(xiàn)過于滋膩及伐利。
　　例4：何某，女，65歲，1991年1月5日初診。
　　反復頭暈1年，加重伴嘔吐1周。病人于1年前發(fā)現(xiàn)有高血壓病，經常出現(xiàn)頭暈，服藥治療無規(guī)律。l周前頭暈堋蓐，于3天前出現(xiàn)嘔吐，嘔吐多于活動后發(fā)生，伴頭埔受手麻木。查血壓180／105mml-培，面色暗紅而少華，舌質暗淡紅，舌苔白膩，脈虛弦。中醫(yī)診為眩暈，證屬氣陰兩虛，癭痰阻滯。西醫(yī)診為高血壓病。治當養(yǎng)陰益氣。祛瘀利濕。，方用補陽還五湯合黃精四草湯化裁。處方：黃芪5u克，當歸克，赤芍15克，桃仁10克，紅花7克，黃精15兜，益母草15克，澤瀉15克，稀棼革15克，夏枯草lS兜，茯警克，白術10克，半夏lO克，塵姜7克。5劑。水煎服，每日l劑。
　　1991年1月10日一診：前述之癥狀均減輕，無嘔吐，查血Jt 170／lOOmml{g，舌暗淡？f，舌葺白，脈虛弦。守卜　』方出人為治。處方：黃蓖50克，當歸10克，赤芍15克，　毽桃仁10克，地龍10克，紅花7克，黃精15克，益母草15瞧兜，乍前單15克，稀簽草15克。夏枯草15克。茯苓、矗：。15荊�！　� 　　
　　1991年1月25日_二診：癥狀基本緩解，查皿壓165／，舌質淡暗，舌苔白，脈細弦。仍以前法為治，上方加川芎7克，lO劑。此后問斷服用該方，病情穩(wěn)定。隨訪1年，血壓雖有波動，但癥狀及血壓升高均無此次一診時明顯。、按：本例為氣陰兩虛，姨瘀阻滯，以致血行不暢，壅積一F血脈之中而病。其頭暈而編，-土J J二竅久養(yǎng)也；嘔吐，為痰飲內塑；麻木，為肢體失卻氣血所養(yǎng)；而其舌『蓖疇淡紅，舌替自膩，脈虛弦，是氣陰兩虛災瘀痰之象。補陽適五湯為益氣活血的方刑，對氣虛l衄瘀的島m履病有較好的治療效果。
　　林老常用該方伍黃精四草湯治療高血壓病氣陰兩噓證。選方時雖以補陽還五湯合黃精四蘋湯為主，但在一診時根據(jù)其痰飲阻滯而合用了澤瀉湯和小半夏加l佚苓湯以化利痰飲。
　　本例的治療，還體現(xiàn)了林老通腦脈的原則。腦為臟腑精氣聚會之處，不管是外因或內因，都可能有腦脈不通存在，所以通腦脈又是林老治療眩暈的基本治法之一。通腦脈治法的具體運用要依證候及病勢，結合基礎證候而定。如補虛通腦脈、怯邪通腦脈、安腦通腦脈等等。在藥物的使用上大體為血虛者常用當歸，血瘀者常用川芎、桃仁、紅花等，痰濕或肝風者常用天麻，肝火亢盛者常用石決明、珍珠母等。不難看出。所渭通腦脈。就足引經藥物結合證候辨治的使用。
　　例5：唐某，女，38歲，1992年5月9口初診。
　　反復頭暈1年半，加重l周�；颊咂剿匦郧檩^為急躁，：1年半前起經常出現(xiàn)頭暈。病后曾到幾家醫(yī)院就診，除腦血流圖檢查提示血管緊張度增高外，未見其他異常，服用中西藥物多種，病情亦來見緩解。I周前生氣后頭暈加重，伴頭痛及兩手麻木。月經量少而衍期。。診見形體消瘦，m壓正常，舌質紅而干，舌苔薄白，脈弦細。中醫(yī)診為眩暈，證屬肝陰不足，相火妄動。西醫(yī)診為眩暈癥。治法：養(yǎng)陰柔肝，緩急解郁，清解虛熱。方用·貫煎合甘麥大棗湯化裁。處方：浮小麥30克。人零15克。甘草6克，沙參15克，麥冬J0克，生地12克，門芍15克，郁金10克，川楝子克，川芎3克，天麻10克，石決明20克（先煎)。5劑，水煎服，每日l劑。
　　1992年5月14口：：診：頭暈有所減輕，睡眠不好，舌脈同前。守上方加夜交藤20克，酸棗仁15克（打)，7劑。
　　1992年5月22日三診：頭暈明顯緩解，睡眠好，已無頭痛及雙手麻木，納食不佳，舌質淡紅，舌苔白。脈細弦。
　　仍守前法為治，酌加理脾之品。處方：浮小麥30克，大棗克，沙參15克，麥冬10克，白芍15克，郁金10克。
　　川芎3克，天麻lO克。夜交藤15，茯苓15克，淮山藥克，甘草5克。5劑，水煎服，每口1劑。服藥后癥狀緩解，后又交替用六昧地黃丸和丹梔逍遙散調理3個月。1年后隨訪，頭暈末再發(fā)作。
　　按：本例雖有肝郁，但實質卻是肝陰不足。林老在治療肝郁證候，特別是這一類肝郁證候時，比較注意疏肝解邴與養(yǎng)肝柔肝解郁_二青的區(qū)別運用。就本例而言，肝郁癥狀是存在的，但從其證候分析，用四逆散、柴胡疏肝散等疏肝解郁不行，J}j片梔逍遙散清熱養(yǎng)肝解郁亦不妥。氣郁是其發(fā)病的　。
　　原因，由于郁久已傷及肝體，肝腎之陰已虧損，又因此內生虛熱，這時的治療宜養(yǎng)官柔，解郁之品不是小要，而是不底將其放在芒要位置。如在這種情況下以疏肝為豐，則恐有虛《虛之虞。故常以一貫煎為主養(yǎng)肝之陰，護肝之體，而兼疏解其氣機之抑郁，用甘麥大棗湯及芍藥甘草湯以柔肝緩急。寓疏解肝郁1=養(yǎng)肝柔肝之中，是治療這一類肝郁證候的基本治　　　
　　則。至于肝氣郁結之證未見有明顯肝體不足的。林老認為或多或少的有肝臟陰血不足存在，從四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散等疏肝方劑中用芍藥、當歸、川芎等藥中就能說明這一點。所以見肝郁之證注意柔肝養(yǎng)血益陰，是林老治療肝郁的基本思路。
　　痰飲阻滯證本證多由嗜酒肥甘，饑飽勞倦，傷于脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚濕隹痰，痰濕中阻，則清陽不升。濁陰不降，引起眩暈。故林老認為。本證的基本病饑是水飲內停，j：乘清陽，葶{干內l}。臨床痖見爻重如蒙，頭目冒眩，慢物旋轉，胸悶牛惡，政惡心嘔Dj：，或口吐痰涎，睜眼尤擴，舌苔自膩或白麗滑，脈弦或弦跚、其治療的關鍵在于利、fL改，以除其因。敞治，rf利水化仕* 　　眩為法，方用林老自擬他飲平眩湯為主，該方基本藥物有澤瀉、白術、半夏、茯《，牛姜、天麻。川芎等。，該方乃澤瀉湯與小半夏加茯苓湯臺方加味而成，此二方出自《金匱要略》，均為治療水飲的制。方中自術健脾運水，燥濕化鋱，善治眩；洋瀉滲水澎。起陰氣。二藥合用，一·燥一滋，槲得益彰。半夏與生姜味，辛降逆，茯苓利水寧種，合為耀飲止嘔除悸之效。天麻辛”廖潤，為治療眩暈之嬰藥。片{丁水方之中為對癥治療的藥物，可加快癥狀自9緩解。濰現(xiàn)_r“癌因同治”的原則j用少堪·jl芎，引藥上行，以為使藥。聰傘辦既重視"r病因的解除。也注意多l(xiāng)癥I￡的控刪。
　　例6：劉某，女，42步，1986年4月21日初診。
　　反復眩暈2年。發(fā)作10天。J：：年前發(fā)病，近1年來眩暈發(fā)作頻繁，10天前因，專累過噎麗眩暈發(fā)作。癥見頭目眩摯，視物旋轉，脅腹馳蝴，嘔吐心悸，動則加重，睜目尤rL天來，服『{]l{ 　　一{。j鋤苗療，癥狀未見好轉。診見身體臟’阼。面浮，精神不佳，f欲睜跟，睜眼則眩暈加重，舌質淡　　l：，舌苔白膩，脈弦塒。，L}，醫(yī)診斷為眩暈。證屬水飲內停，治法：利水化漩甲眩　方用化飲忙眩湯化淺。處方：半夏l（克，生姜…克，7j：善17克。r{0 15電。澤弼lj“：，天麻10克，川芎3克。3劑，水煎膿，每日l劑�！焙鹌�、床體息。服用上藥后癥狀消除，守方再進3制。后義用7 　　{；子湯調理半個月。隨訪2年，未見復發(fā)。
　　按：患者為索體氣虛，脾胃健話！k常，以致水飲：‘j停。
　　遇勞則發(fā)。水飲病邪上乘清陽，積于耳竅而病發(fā)眩暈之癥、奉例為運用化飲f眩湯較典型的·例。該方的臨床運用，可根據(jù)病人兼見的脾虛、氣血不足、肝腎兩虛、瘀血等情況怍酌情加減，如兼脾虛者可合六君子湯，氣血兩虛者可合八珍湯或歸脾湯，肝腎不足者町合六味地黃丸或一貫煎，夾瘀血者可合血府逐瘀湯，并可參見卒章有關內容化裁。
　　瘀血證以瘀血為主要原因的眩暈似不多見，但林老認為這一證候還足存在的，故經常用活血化瘀為主的治法治療眩暈。形成瘀血的原因很多，一一是外傷引起體內出血，離經之血未能及時排出或消散，蓄積而為瘀血；二是氣滯而血行不暢，或是氣虛而運血無力，以致血脈瘀滯，形成瘀血；三是血寒而使血脈凝滯，或是血熱而使血行壅聚或血液受煎熬，以硬濕幅熱、痰火阻遏，脈絡不通，導致血液運行不暢而形成瘀血。
　　脈絡瘀阻，清陽不展，清竅失養(yǎng)，而致眩暈。此證可見眩，瑯而頭痛，兼見健忘，失眠，心悸，耳聾耳鳴、面色暗紅或熬　、黑，或唇甲青紫，舌質紫暗或暗紅或有瘀斑。脈弦或弦澀或細澀。治以祛瘀生新，通竅活絡為法。方用血府逐瘀湯成通竅活血湯為主加減，常用藥物有赤芍、川芎、當歸、生地、桃仁、紅花、丹參、牛膝、麝香、柴胡、桔梗、天麻、石決明、大棗、甘草等。瘀血眩暈常與其他證候相兼，治療時需根據(jù)征候的標本緩急酌情處置。
　　例7：覃某，女，69歲，1993年7月10日初診。
　　反復頭暈lO年余。加重1月余。于10年多前開始經常頭暈，病后多方診治，診為腦動脈硬化癥，服用巾西藥物多種，病情未見明顯好轉。于1個多月前頭暈加重，在某醫(yī)院住院治療20天。癥狀無減輕�，F(xiàn)癥見頭暈呈持續(xù)性。下午癥狀較為明顯，頭重腳輕，行走不穩(wěn)，腰膝無力。查血壓正常，舌質暗紅，舌苔白而稍膩，脈弦硬，重取無力。中醫(yī)診為眩暈，證屬瘀血阻滯，肝陰不足。西醫(yī)診為腦動脈硬化癥。治法：活血祛瘀通絡，兼以補益肝腎。方用通竅活血湯合六味地黃丸化裁。處方：當歸10克，白芍15克，川芎克，熟地15克，桃仁IO克，紅花7克。牛膝10克，麝香0.3克（沖服)，天麻10克，山茱萸15克，枸杞予克，淮山藥15克，車前子7克。7劑，水煎服，每只1劑。
　　1993年7月17日診：頭暈明顯減輕，腿腳仍軟，舌質暗紅偏淡，舌苔白，脈弦硬而鶯取無力。宵增加補益腎氣之品。于前方去牛膝，加杜仲15克，巴戟天15克，10劑。
　　水煎服，每日l劑。
　　1993年7月22日j診：頭暈及頭重腳輕癥狀均大為改善，舌脈同前。仍以前法為治，但用藥不宦走竄。處方：當歸10克，白芍15克，川芎10克，熟地15克，桃仁10克，紅化5克，牛膝10克，天麻10克，山茱萸15克，枸杞子克，淮山藥15克，杜仲15克，巴戟天15克，車前予克。15劑，水煎服，每日1劑。
　　服藥后癥狀基本緩解，此后用桃紅四物湯合右歸丸長期調理。隨訪2年，癥狀無大的反復。
　　按：本例眩暈辨為瘀血證的依據(jù)足眩暈日久，舌質暗紅，脈弦硬等。而其瘀血的原因則足因于肝腎不足。分析其證候的輕重緩急，治療時應把瘀血之證作為首先解決的主要矛盾，至于肝腎不足，可以在瘀血證得到改善后逐步地給予解決。換句話說，林老認為本例是本虛標實之證，且宜“急則治其標”，所以治療采用通竅活血湯為主，活血化瘀通竅。
　　輔以J茱萸、枸杞子、淮山藥等補益精血，達到既防止桃、紅、麝、芎等走竄傷血耗氣，又兼養(yǎng)肝腎的目的。麝香一藥。應用恰當對于頭痛頭暈的治療有較好的效果，但在氣血陰陽不足時運用有一定的傷陰散氣耗血的危險，這時也不是不能用。而是應在用量的多少、使用時問的長短及適當扶正等方面加以注意。從本例來說，用通竅活血湯活血化瘀通竅是有效的，在頭暈漸有好轉后麝香及其他活血藥物即逐漸減撤，補益肝腎的藥物也逐漸增加，整個治療是先攻后補的過程。

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