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醫(yī)患雜談:虛瘀互為因果 分期辨證治臁瘡(上)

□ 闕華發(fā) 徐杰男 張臻 邢捷 王云飛 單瑋 肖文 唐漢鈞 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院外科

  臁瘡經(jīng)久不愈,必然有“虛”、“瘀”的存在,且常常“因虛致瘀,因瘀致虛”,互為因果,成為瘡面難以愈合的兩大原因。以“虛”、“瘀”為本,“腐”為標(biāo),“虛甚瘀重”、“瘀甚虛重”作為基本病機。
  急性感染期,邪毒(濕熱邪毒)熾盛,當(dāng)用大劑清熱利濕解毒之品祛邪外出為先,迅速截斷扭轉(zhuǎn)病勢;好轉(zhuǎn)緩解期,正虛邪退,當(dāng)中病即止,清熱利濕解毒之品漸減,益氣化瘀生肌之品漸增;修復(fù)愈合期,正虛血瘀為主,當(dāng)益氣健脾補腎化瘀生肌為重。
  顧氏外科是我國著名的中醫(yī)外科世家。在百余年的傳承過程中,長期致力于慢性下肢潰瘍的臨床研究,開展了中醫(yī)藥促進(jìn)慢性下肢潰瘍創(chuàng)面愈合的全面、系統(tǒng)的臨床和實驗研究,并取得了一系列豐碩的成果。采用分期辨證,內(nèi)外合治的綜合治療方案,治療慢性下肢潰瘍,能加速創(chuàng)面愈合,減少瘢痕形成,提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量,取得顯著的臨床效果。筆者現(xiàn)將顧氏外科診治慢性下肢潰瘍學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗介紹如下,以饗同道。
  辨證求因,“虛、瘀”為本
  慢性下肢潰瘍屬于中醫(yī)學(xué)“臁瘡”、“潰瘍”、“頑瘡”范疇。顧氏外科第二代傳人顧筱巖先生認(rèn)為,臁瘡為濕熱瘀滯凝聚而成,下肢瘀滯濕阻,氣血不能暢通為其本。第三代傳人顧伯華教授認(rèn)為,本病多因經(jīng)久站立或擔(dān)負(fù)重物,勞累耗傷氣血,中氣下陷、絡(luò)脈失暢,影響局部氣血的運行,瘀血稽留于絡(luò)脈之中,肌膚遂失所養(yǎng),復(fù)因濕熱下注,氣滯血瘀而成;蛐⊥绕つw因破傷、蟲咬、濕疹等染毒而誘發(fā)。
  第四代傳人唐漢鈞教授則認(rèn)為“久病必虛”、“久病必瘀”,臁瘡經(jīng)久不愈,必然有“虛”、“瘀”的存在,且常常“因虛致瘀,因瘀致虛”,互為因果,成為瘡面難以愈合的兩大原因。以“虛”、“瘀”為本,“腐”為標(biāo),“虛甚瘀重”、“瘀甚虛重”作為基本病機!疤摗、“瘀”、“腐”既是致病因素,又是病理產(chǎn)物。
  他認(rèn)為“腐”在本病的早期起主要作用,而“虛”決定了“瘀”、“腐”的發(fā)展程度,同時也是疾病后期的必然結(jié)果和主要矛盾,而“瘀”貫穿于疾病治療始終。
  近年來,顧氏外科理論認(rèn)為下肢慢性潰瘍的病機特點是“因虛感邪(風(fēng)、濕、熱、毒),邪氣致瘀,瘀阻傷正,化腐致?lián)p”的過程,形成了“虛、邪、瘀、腐”相互作用,互為因果的變化,從而出現(xiàn)各種病證。
  其中“虛”、“瘀”為下肢慢性潰瘍難以修復(fù)的關(guān)鍵,為本;“邪”、“腐”是瘡面難愈合的重要因素,為標(biāo)。并提出當(dāng)從絡(luò)病論治慢性下肢潰瘍等難愈性創(chuàng)面,認(rèn)為正氣虛損、絡(luò)虛失榮、絡(luò)脈瘀滯、邪毒損絡(luò)為其基本病機。
  審因論治,內(nèi)外結(jié)合
  顧筱巖、顧伯華主張臁瘡一般以外治法為主,主張“祛腐生肌”,配合纏縛療法。對早期有急性感染者,宜清熱利濕,后期一般不必內(nèi)治;若營血不足者,宜養(yǎng)血和營,通絡(luò)止痛。唐漢鈞在治療上注重全身與局部的辨證論治,主張內(nèi)外合治。認(rèn)為慢性下肢潰瘍,腐去肌不生或難生,關(guān)鍵在于“虛”、“瘀”的存在,故在“祛腐生肌”的基礎(chǔ)上,提出“補虛生肌”、“祛瘀生肌”。
  內(nèi)治方面,在疾病的不同階段,隨著“腐一瘀一虛”三者主次偏盛,消長轉(zhuǎn)化,制定相應(yīng)的“清”(清熱利濕類)、“通”(活血化瘀類)、“補”(益氣健脾類)之法。早期瘡面膿腐較多,濕熱毒盛,宜清熱利濕解毒為先,以“清”為主;后期瘡面膿腐脫盡,新肌不生,屬氣虛血瘀證,宜益氣健脾、祛瘀通絡(luò),以“補”、“通”為主,并輔以少量“清”之品,以清除殘存的濕熱毒邪,防止疾病復(fù)發(fā)。
  外治方面則根據(jù)創(chuàng)面所處階段不同,采用貼敷療法、祛腐生肌、補虛祛瘀生肌、煨膿長肉、熏洗療法、溻漬療法、熱烘療法、纏縛療法等多種療法綜合治療。
  近年來顧氏外科認(rèn)為下肢慢性潰瘍的治療當(dāng)以補虛、祛瘀、祛邪為大法, 通過去除“虛”、“瘀”、“邪”的關(guān)鍵因素,使氣血運行流暢,推陳致新,既助氣血生化,又利邪毒清解,則瘡面得到精氣津血的濡養(yǎng)滋潤,修復(fù)得以進(jìn)行,如此腐去肌生,瘡面愈合。結(jié)合《醫(yī)林改錯》:“元氣既虛,必不能達(dá)于血管,血管無力,必停留而瘀”等理論,確立益氣化瘀治療法則,主張益氣化瘀貫穿治療始終。
  同時,確立內(nèi)治與外治相結(jié)合的分期辨證的序貫治療方案,主張在同一治療原則指導(dǎo)下,適時應(yīng)用內(nèi)治、外治法。通過內(nèi)治,以調(diào)節(jié)整體而達(dá)改善局部的目的;通過外治,藥力直接作用于局部而達(dá)改善局部的目的。然臨證當(dāng)分清虛、邪、瘀的性質(zhì)、輕重和主次等,在疾病不同階段應(yīng)有所側(cè)重。
  急性感染期,邪毒(濕熱邪毒)熾盛,當(dāng)用大劑清熱利濕解毒之品祛邪外出為先,迅速截斷扭轉(zhuǎn)病勢;好轉(zhuǎn)緩解期,正虛邪退,當(dāng)中病即止,清熱利濕解毒之品漸減,益氣化瘀生肌之品漸增;修復(fù)愈合期,正虛血瘀為主,當(dāng)益氣健脾補腎化瘀生肌為重。外治宜應(yīng)用祛腐祛瘀補虛活血生肌的序貫療法,同時注重煨膿濕潤、煨膿祛腐、祛瘀化腐、活血生肌、煨膿生肌的應(yīng)用。
  分期辨證論治
  顧氏外科治療慢性下肢潰瘍,一般按辨證分型論治。
  濕熱毒蘊證
  見于急性感染期。局部癢痛兼作,瘡面腐肉較多,膿水浸yin,或穢臭難聞,瘡周皮膚漫腫灼熱。伴惡寒發(fā)熱,口干苦,小便黃赤,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,舌苔黃膩,脈數(shù)。治宜清熱利濕,和營解毒。方用三妙丸、五味消毒飲加減。
  常用藥物如蒼術(shù)、黃柏、薏仁、蒲公英、地丁草、當(dāng)歸、生地黃、赤芍藥、丹參、皂角刺、生黃芪、牛膝、生甘草等。
  濕熱瘀阻證
  見于好轉(zhuǎn)緩解期。局部瘡面腐肉未脫,膿水淋漓。伴口干,口苦,小便黃赤,大便秘結(jié),舌質(zhì)偏紅,舌苔薄黃膩,脈數(shù)。治宜清熱利濕,化瘀通絡(luò)。方用三妙丸、萆薢滲濕湯加減。
  常用藥物如蒼術(shù)、黃柏、薏仁、萆薢、土茯苓、虎杖、當(dāng)歸、赤芍藥、丹參、葛根、忍冬藤、生黃芪、皂角刺、牛膝、生甘草等。
  氣虛血瘀證
  見于修復(fù)愈合期。瘡面腐肉已盡,肉芽色暗淡不鮮,膿水清稀,新肌難生或不生?砂樯衿7α,舌質(zhì)淡,或有瘀斑,舌苔薄,脈細(xì)。治宜益氣化瘀,托里生肌。方用補陽還五湯、四君子湯、補中益氣湯六味地黃丸、桂附地黃丸等加減。
  常用藥物如生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、赤芍藥、丹參、仁、葛根、熟附子、仙靈脾熟地黃、牛膝、炙甘草等。
  脾虛濕盛證
  見于潰瘍?nèi)站。瘡面膿少而腐肉多,肉芽腫脹不澤,瘡周腫硬,納食腹脹,口中黏膩,口干不欲飲,身重乏力,大便溏薄。舌淡,舌苔白膩,脈滑或沉細(xì)無力。治宜益氣健脾利濕。方用參苓白術(shù)散合三妙散等加減。
  常用藥物如生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、半夏陳皮、蒼術(shù)、薏仁、丹參、黃柏、升麻、炙甘草等。
  此外,慢性下肢潰瘍,多有下肢靜脈曲張;而下肢靜脈曲張與靜脈壁薄弱、深靜脈瓣膜功能不全、腓腸肌泵功能不足以及靜脈高壓、靜脈郁血密切相關(guān)。
  故顧氏外科認(rèn)為,前者中醫(yī)辨證為氣虛下陷,根據(jù)“脾為后天之本”、“腎為先天之本”、“脾主肌肉”、“肝主筋”、“腎藏精”和“久病及腎”、“下者舉之”、“陷者升之”等理論,臨證當(dāng)重用益氣健脾、補腎益精、升陽舉陷之品,如生黃芪、黨參、柴胡、升麻、葛根、荷葉、yin羊藿、熟附子、熟地黃、黃精、山萸肉等,在一定程度上可改善靜脈壁、腓腸肌泵及深靜脈瓣膜的功能。
  后者中醫(yī)辨證為瘀血,根據(jù)“久病入絡(luò)”、“久瘀入絡(luò)”及“絡(luò)以通為用”理論,當(dāng)注重使用通絡(luò)生新之品,如水蛭、地龍等蟲類,忍冬藤、雞血藤等藤類以及絲瓜絡(luò)、路路通等絡(luò)狀物,以期改善靜脈高壓及瘀血的病理狀態(tài),加速瘡面修復(fù),減少復(fù)發(fā)。

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