痛經(jīng)四治以通為順
□ 哈孝廉 解放軍二七二醫(yī)院 張吉金 哈虹
天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
中醫(yī)認(rèn)為誘發(fā)痛經(jīng)的原因是多方面的。凡勞
傷風(fēng)冷,寒客胞中,氣滯血瘀,瘀血內(nèi)阻,肝腎虛損,氣血不足等,均可導(dǎo)致本病。
天津名老中醫(yī)哈荔田教授認(rèn)為,痛經(jīng)發(fā)病的主要機(jī)理為沖任二經(jīng)氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)血滯于胞中。因此,在治療上依據(jù)“通則不痛,不通則痛”的理論,應(yīng)強(qiáng)調(diào)著眼于“不通”二字,并結(jié)合證候的虛實(shí)寒熱,或溫而通之,或清而通之,或補(bǔ)而通之,或行而通之。正如清代高士宗所說(shuō):“通之之法各有不同,調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也……虛者助之使通,寒者溫之使通,無(wú)非通之之法。”
溫而通之
痛經(jīng)之因于寒者,多由經(jīng)期或產(chǎn)后誤食生冷瓜果,或踐冰涉水,或淋雨受寒,致使血因寒凝,不得暢行,瘀血阻滯沖任,不通則痛。如《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō):“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休,寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛!贝朔N類型的痛經(jīng)臨床較為常見,疼痛一般多較劇烈,表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期絞痛、冷痛、擰痛等特點(diǎn),且痛處不移,不喜按揉,得熱則舒,遇寒加劇,經(jīng)期多延長(zhǎng),經(jīng)色蒼暗,淋瀝不爽,經(jīng)量多少不一,且伴有肢冷面白,口不渴飲,或兼小腹冷痛,或伴吐瀉清稀。舌苔薄白,脈象沉弦或沉細(xì)。
寒性痛經(jīng)也有因
脾胃陽(yáng)虛,寒從內(nèi)生,以致經(jīng)脈絀急,牽引小絡(luò),影響氣血流通而形成者,疼痛特點(diǎn)為拘急攣縮,抽引作痛,喜溫喜按,經(jīng)量少,色淡;虬橛醒ダ渫矗彳洘o(wú)力,食欲不振,嘔惡便溏等癥狀。舌淡苔薄潤(rùn),脈象沉遲。
治療大法,總以溫通為原則,但前者屬實(shí),常用少府逐瘀湯或
溫經(jīng)湯為主,溫化瘀血;后者屬虛,恒用理中湯、小溫經(jīng)湯為主,溫經(jīng)通陽(yáng)。
清而通之
痛經(jīng)之屬于熱證者,主要因肝氣郁久化熱,血熱氣實(shí),肝絡(luò)不通所致。如
朱丹溪說(shuō):“經(jīng)將來(lái)腹中陣痛,乍作乍止者,血熱氣實(shí)也!
腹痛一般較為劇烈,表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期腰腹脹痛,或墜痛,或牽及脅肋脹痛,月經(jīng)周期縮短,量多色紫有塊,小腹緊張,手不可按,或有
發(fā)熱心煩,口渴思冷,精神煩躁,舌紅苔黃,脈象弦數(shù)等證。
若兼有濕熱下注,則可并見小便赤澀,
帶下黃濁等癥。治宜清熱涼血通經(jīng)之法,多用丹梔
逍遙散或陸九芝清熱
調(diào)經(jīng)湯加減。兼夾濕熱者,則伍用苦寒燥濕之品。臨床尚有因濕熱內(nèi)阻,氣血運(yùn)行不暢而致痛經(jīng)者,治療需以清熱燥濕為主,配以滋陰涼血化瘀之味,多用
龍膽瀉肝湯或八正散加減。
熱性痛經(jīng)也有因肝
腎陰虛,水不涵木,相火不藏,肝絡(luò)不能條達(dá)而形成者,臨床表現(xiàn)為腹痛不劇,腰酸膝軟,頭暈
耳鳴,神疲無(wú)力,多夢(mèng)易怒等肝腎虧損的癥狀。
治療原則雖然也以清通為法,但不宜用苦寒辛燥的藥物,以防枯涸其陰。宜用滋陰涵陽(yáng),壯水制火,佐以活血通經(jīng)之品,多用六味
地黃丸或
麥味地黃丸加減。
行而通之
痛經(jīng)之因于氣滯血瘀者,其證屬實(shí),治當(dāng)行而通之,“行”包括行氣導(dǎo)滯,活血消瘀兩個(gè)方面。氣與血如影隨形,氣滯血亦滯,血瘀氣亦郁,氣滯血瘀是痛經(jīng)發(fā)生的主要機(jī)理,臨床多表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期劇烈腹痛,或脹痛累及脅肋,小腹拒按,經(jīng)后或血塊排出后即趨緩解,經(jīng)色紫黑夾塊,澀滯不暢,伴情緒激動(dòng)或抑郁不舒。舌質(zhì)正;虬,脈沉弦細(xì)澀。
一般脹甚于痛,撫之或噯噫矢氣則舒,兼見乳脅作脹者多偏于氣滯;痛甚于脹,小腹拒按,血塊量多者,偏于血瘀。如《醫(yī)宗金鑒》說(shuō):“凡經(jīng)來(lái)腹痛,若因氣滯血者,則多脹滿,因血滯氣者,則多疼痛!逼跉鉁咭苏{(diào)氣定痛,多用
柴胡疏肝散合
金鈴子散加減。偏于血瘀者需行瘀止痛,多用
膈下逐瘀湯或
琥珀散加減。
補(bǔ)而通之
痛經(jīng)之因于虛者,多由稟賦素弱,肝腎虧損,或大病久病之后氣血不復(fù)或因房事不節(jié),生育過(guò)多等因素,導(dǎo)致氣血虧虛,運(yùn)行遲滯所引起。虛性痛經(jīng)之發(fā)病,必因虛而夾瘀、夾滯,而產(chǎn)生疼痛。清·江之蘭《醫(yī)律筏》之“痛雖有虛實(shí)寒熱之分,然皆主于氣郁滯,氣不滯則痛無(wú)由生。氣虛則氣行遲,遲則郁滯而痛;血虛則氣行疾,疾則前氣未行而后氣又至,亦會(huì)郁滯而痛!边@正是對(duì)虛痛機(jī)制的詮釋。
哈荔田還認(rèn)為,古人主張經(jīng)前腹痛多實(shí),經(jīng)后腹痛多虛,固然可以作為辨證的一個(gè)方面,但也不可印定眼目,虛證未必都在經(jīng)后,實(shí)證亦未必盡在經(jīng)前,臨床尚應(yīng)綜合各方面癥狀進(jìn)行辨證。一般虛性痛經(jīng),多表現(xiàn)為經(jīng)期或經(jīng)行將盡或經(jīng)后少腹綿綿作痛,或隱痛,或痛如牽引、抽掣,經(jīng)量稍多則腹痛加劇,按揉則減,經(jīng)期或先或后,色淡量少,稍?shī)A血塊,腰酸背楚,頭暈
心悸,便溏或燥,舌淡苔薄,脈沉細(xì)弱等癥狀。
治療原則宜補(bǔ)而通之,特別在經(jīng)期往往還側(cè)重于通。虛性痛經(jīng)尚有氣虛及血,血虛及氣的不同情況,前者多有氣短無(wú)力,心悸少寐,納呆便溏之類癥狀,治從心脾,兼于行氣化瘀,方用
歸脾湯加
川斷、
桑寄生、
杜仲補(bǔ)氣養(yǎng)血,兼以劉
寄奴、
延胡索、
烏藥等行氣活血;后者治從肝腎著手,兼活血行滯,以六味、二至滋補(bǔ)肝腎,兼以劉寄奴、
五靈脂、
香附等通瘀活血。