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語音講堂:明師講道 經(jīng)方與現(xiàn)代臨床系列講座整理文稿200811 16求索老師主講


大海先生給我發(fā)了個短消息,說要搞這個經(jīng)方與臨床的應用,算是這么一個活動吧。而且我還從咱們的這個郵箱里呢,下了一些老師的講課的錄音。我聽了感覺非常棒,受益匪淺。真是啊,好像這次活動都是由大海先生邀請。非常感謝!我這呢,咱們今天也就是通過一個病例來分析經(jīng)方,主題就是這樣。這個用什么方子呢?講什么方子我暫時先別說了。現(xiàn)在我把這個病案發(fā)出來,大家先看一下。看看還有什么方子好。哎,我怎么發(fā)不出去?說我這里信息有非法字符?發(fā)到團體里怎么發(fā)?高天,我怎么發(fā)給你?喂,有聲音嗎?打開直接復制到群里。你們到群里先說著話,我就直接把界面切過去。高天在群里發(fā)個言。哎,我怎么~大家稍等一下,我這個操作有點問題。我給發(fā)到群里了,你給粘過來吧。在群里我已經(jīng)發(fā)過去了。你看有了吧?你粘一下。好好好,不全,還差點。稍微差一點。怎么我發(fā)就什么非法字符?我是不是受什么限制了?不好意思,打開看看,看看這個應該是怎樣。一分鐘吧。我個大家念一下。
徐某,男,37歲,08年10月20日就診,不到一個月呢,職業(yè)是商人,主訴是間歇性心慌十多年,間歇性眩暈并逐漸加重兩個月,患者既往身體欠佳,小病不斷,曾患二十余年睪丸炎。這人現(xiàn)在歲數(shù)是38歲,睪丸炎吧是每年五一前后發(fā)病,治療每次都是用西醫(yī)的辦法輸液,但是每次都不能根除。半年前患全身性傳染性軟。前面兩個病都用現(xiàn)代醫(yī)學手段治療無效后,用中醫(yī)中藥治愈。當前這個病西醫(yī)診斷為竇性心律不齊,其他各項檢查沒有異常。當時患者呢有一個心電圖,心電圖也就是提示竇性心律不齊,別的沒什么。膚色偏白,形體偏胖。因為平常吧,他是商人,應酬比較多,所以經(jīng)常會出現(xiàn)喝酒過量,熬夜。得病近一年來就節(jié)制了。經(jīng)常感覺身體疲倦乏力,腰膝酸軟,而且怕冷畏寒。另外呢,時時心悸。近兩個月來時有眩暈并逐漸加重。這時候受不了啊。發(fā)時不能站立,心中空虛難受,不耐勞作。稍微一活動呢就非常嚴重,癥狀就加重。尤其他頭暈、心慌就厲害,而且查體呢,腰啊,腰腿痛啊都沒什么。然后經(jīng)過檢查肚子也沒壓痛,摸摸是軟的。舌質(zhì)偏淡,苔白略膩,脈結微而短,兩尺弱甚。這是這個病人的大概情況呢,就是這個樣子。大家可以稍微考慮一下,看看怎么回事。
這個病人吧,這樣吧,還是我先說吧。我說完了,有興趣的大家再討論。我這個未必對,也就是說未必是最正確的。這個病人給我考慮,因為他是以主訴就是心慌、眩暈,切脈呢他的的確確就有我們現(xiàn)代醫(yī)學說的心律不齊的現(xiàn)象。也就是脈結。微呢就是脈搏跳動得不是很強,短這個呢就是脈搏呢不是很長。脈相不及寸關尺,兩個尺脈非常弱非常弱。稍微一用力呢就摸不到了。那么這個病人呢,因為他有心電圖的一個證據(jù),所以當時來講呢,那么心律不齊,我就當時就把這個主證作為辨證的依據(jù)來給這個人看的。我不知道大家想想,我們這個講座特重視經(jīng)典的經(jīng)方與臨床。講到這個吧,不知大家選哪個方子。我們以心律不齊作為主證來辨證的話。我呢當時就想到了傷寒論里的炙甘草湯,F(xiàn)在呢,既然聊吧,咱們就從方證條文一塊來復習一下。傷寒論炙甘草湯是117條,不是117條就有一些其他的版本不一樣。我這個呢是按照傷寒論的教材,第117條原文是這樣的。高天老師打出來了。這個傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主治。
這個湯非常簡單,而且整本傷寒論呢提到這張方子僅此而已。既然咱們聊呢,不妨把這個方子聊得更為細致一些。這個條文里面提到了傷寒。這兩個字呢在傷寒論里毫無疑問指的是外感病,也就是說后面一系列毛病都是由于外感引起的。古本里還有一條,咳而唾涎沫不止,咽燥口渴脈浮細而數(shù)者,此為肺痿,炙甘草湯主治。這里提到一個肺痿。肺痿病咱們呆會說。先說我這個考慮這個方,也就是說由于傷寒來的。當然肺痿病是金匱要略里的一個東西,算是一個雜病吧。呆會咱再考慮一下這個方子。
那么這個傷寒咱們首先考慮外感病引起的,脈結代。這個脈結代呢,可能大家學過脈學了,應該很清楚,它指的就是這個脈啊跳動,脈的規(guī)律性改變了,準確地說這個脈應該算得上是一種結,脈跳得慢而時有一止,另外有的代脈的趨而不復者,有這種情況,脈跳了不復還,跳著跳著不復還,還有一種跳著跳著丟了,再找不回來了。還有一種跳著跳著丟一次,后邊在一定時間內(nèi)補回來一次?偠灾,它就是脈律不規(guī)整,心動悸。它表現(xiàn)就是普通人所說的一種心慌。心撲通撲通在那跳,跳得厲害。有人強調(diào)脈結代的背后就是心動悸,這個我覺得不一定。脈律規(guī)整之人也有心動悸的現(xiàn)象。那么脈結代的病人未必就有心動悸,所以這兩個不是必然關系。也就是說它們反映的病機并不一樣。那么到底反映怎樣一個病機,這個脈結代它提示的呢是一種,這一種情況有虛證也有實證。它要是實證呢就是一種邪氣瘀阻,正氣不能勝邪氣后出現(xiàn)的這么一種現(xiàn)象。如果是虛證呢,哪就是一種陰陽不能相互接濟,陽不濟陰,陰不濟陽。我們正常人體內(nèi)陰陽二氣應該是拉住手,應該是很和諧。現(xiàn)在呢因為種種原因造成一種不和諧,陰不濟陽或者陽不濟陰。這種情況就會造成這種脈結代。就這個條文而言,117頁這個條文而言,我認為它們指的不是實證而是一種虛,這個大家可以結合前面這些條文可以看看,大家稍微等一下。  心動悸,心慌病人亦有虛實,條文提示是虛證,即氣血不足引起的心動悸,當然也有實證。實證與虛證如何鑒別:通過脈象,實證脈沉有力,病因多是痰飲,淤血,氣郁。虛證脈無力。
   分析炙甘草湯:炙甘草湯中炙甘草用量很大,甘草分為生甘草和炙甘草,生甘草化痰解毒,炙甘草補益中氣。此方中生三兩溫中止嘔發(fā)汗解表降逆,寬中解表。在此由于傷寒引起,邪氣來自表,生姜溫中氣,祛邪外出。人參二兩補元氣。桂枝三兩和甘草有扶助心陽的作用,桂枝具有緩急作用,在桂枝龍骨牡蠣湯中治驚悸。大家可以考慮生姜干姜,桂枝與肉桂的差異。生地酒洗一斤,用酒洗有助抵生地寒性,增加地黃溫性,減輕滋膩,具有養(yǎng)津,補而不滯的作用。阿膠二兩血肉有情之品,善于補精血,扶助增強精血相生作用。麥門冬半斤去芯,有些醫(yī)家認為不去芯可引起心煩。我認為可以不去芯,芯的作用既能養(yǎng)陰又能通而不滯,去芯只能養(yǎng)陰而通的作用減弱。麻仁半斤治便秘時有潤腸通便的作用,在此為理順全身氣機,善于治血中之風,具體表現(xiàn)為人體氣機失常,忽快忽慢,不循常規(guī),陰不濟陽,陽不濟陰,陰陽協(xié)調(diào)不足!懊}結代,心動悸,炙甘草湯主之”,結合傷寒其他方講,脈結代,心動悸即心律不齊,故炙甘草湯主治心律不齊屬虛證的。
治病時應抓主癥,辨病機。以方測證知中氣虧虛,引起氣血不足,上下氣機不足,陽不濟陰,陰不濟陽。此方中炙甘草為主藥,歷史上亦有醫(yī)家(柯韻伯)認為生地量大為主藥,而此方應是炙甘草為君藥,強調(diào)補氣養(yǎng)血。麻仁是不可或缺,必須使用的藥物。
   
  分析病人:患者是竇性心律不齊,故選炙甘草湯。用經(jīng)方是用經(jīng)方的精神,隨時隨地根據(jù)情況變化。此患者形體偏胖,常飲酒,吃高脂飲食等因素引起脾虛,中氣不足。經(jīng)常性疲倦乏力是氣虛的表現(xiàn)。腰膝酸軟,畏寒是腎陽虛的表現(xiàn)。時時心悸,近兩月加重,眩暈也加重不能站立,心中空虛難忍,不耐勞作均是虛證表現(xiàn)。腰腿無壓痛排出實證的可能。舌苔白而微膩,苔膩常與痰濕有關。脈結而微短都是腎氣虛,中氣不足的表現(xiàn)。綜合可知此病人既中氣虛還腎氣虛。在組方用藥應考慮這些
  
   經(jīng)診斷,從現(xiàn)代醫(yī)學上是竇性心律不齊,在中醫(yī)上為心悸。處方如下:
熟地30山藥200山萸肉60肉桂15附子10丹參30檀香30降香30郁金20節(jié)菖蒲20阿膠15干姜20菟絲子30麻仁25炙甘草20砂仁30麥冬30生白術50
組方分析:此方是以炙甘草湯為核心進行加減。方中用肉桂代替桂枝,干姜代替生姜,因為傷寒論中心悸有傷寒引起,桂枝與生姜有向外祛邪的傾向,而此人無外感,故用溫陽益氣的肉桂,干姜代替。,此人有明顯的腎虛,熟地,山藥,山萸肉取自六味地黃丸中的三補,調(diào)補腎精。附子補陽氣,菟絲子有升頭部精氣,治眩暈,并使熟地,山藥,山萸肉補而不滯。阿膠活血,補血,方中已有補津之藥,雖津血同源,但有一過程,故津血同補。檀香,降香活心血,芳香開竅。郁金活血化心中之痰,菖蒲開心竅,醒腦竅。生白術健脾利濕,砂仁醒脾開胃,祛中焦?jié)駶,化五行之氣為元氣,化后天之精為先天之精。此方中既有補又有升,活血。
一星期后回訪,癥狀有明顯減輕;二星期后患者不頭暈,心悸癥狀明顯改觀,由于時間太長在短時間是不能治好,但已有很大的療效。對于我用此方方治心律不齊很有收獲,傷寒值得我們?nèi)ド罹亢屯菩小?br >    炙甘草湯為什么治肺痿?我認為肺痿是強調(diào)極度的虛,而炙甘草湯主治虛證,使肺臟充盈。用中藥時需辨其病機,而不是治某種病!現(xiàn)代研究炙甘草湯的臨床治療:病毒性心肌炎肺結核,支氣管內(nèi)膜結核,甲狀腺機能亢進,青光眼,耳鳴等均是與主治病機相符,炙甘草湯適用于虛證,氣血不足引起的心悸,根據(jù)患者的具體癥狀進行加減配伍。還有一些醫(yī)家將其用于治消化道潰瘍,心絞痛,嘔逆,復發(fā)性口瘡,我曾用炙甘草與麻仁配伍治愈一個復發(fā)性口瘡患者,癥狀很快緩解并長時間未復發(fā)!我們在治療時應證與方相對,而不是病與方相對。
-----------本貼由思竹巖,美麗心情兩位網(wǎng)友整理完成初稿,謝謝!本欄目由多位老師輪流主講,我們主要學習老師們的經(jīng)方臨床思路,進而帶動大家學習經(jīng)典的信心和技巧,非常感謝各位老師的教導!愿大家一起努力弘揚經(jīng)典!
-----------老師們的講座非常精彩,整理講稿一是可以在整理中學習,二是與更多的網(wǎng)友們風分享,因整理工作量較大,需要更多人手參加,一人分擔一點,輕松完成任務!群號:11005629   歡迎志同道合的朋友們參加!
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