作者：葉騰輝
一、用方心法
瓜蔞瞿麥丸出自《金匱要略》，以瓜蔞根、
茯苓、懷
山藥、
附子、瞿麥五藥組成，有化氣、行水、潤燥的作用，用于小便不利并有口渴的疾患，筆者用此方加減診療
消渴、淋證、
水腫等疾患，獲效良好，體現(xiàn)了張仲景一病多方、一方多病的辨證治療的精髓。
二、驗案舉例
驗案1
王某，女，56歲，退休教師。1982年3月2日初診。
患者原有
糖尿病史。近10余日，病情增劇，口渴引飲，每日18L猶不能解其渴，小便頻數(shù)而長，面色黃淡而晦，納谷不香，
心悸，心中有冷感，腳軟無力，舌質(zhì)胖嫩淡紅而潤，脈象沉弱，此
腎氣虛，不能蒸騰津液以上承，膀胱氣化功能失約。乃思《金匱要略》“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，
腎氣丸主之”。即以腎氣丸法，服藥20余劑，療效甚微。細辨其證，乃屬腎氣虛，脾氣弱，不能蒸津化氣之上燥下寒證，與腎氣丸證略有差異，遂改以瓜蔞瞿麥丸，補腎之虛，溫養(yǎng)其陽，以恢復(fù)蒸津化氣，滋上溫下之功。
處方：附片20g(先熬1h) 茯苓12g 懷山藥30g 瓜蔞根30g
肉桂6g
益智仁12g
桑螵蛸15g 水煎湯飲，每日服3～6次。連服10劑后，病情大減，上方去桑螵蛸加yin羊藿15g，繼服20劑，諸癥悉平。
按：本案的主證是口渴引飲，小便頻數(shù)而長。究其病機，乃下焦氣化無權(quán)、中焦脾胃氣弱、氣不化津，不能蒸騰津液于上，則燥氣獨盛；肺主制節(jié)，脾主運化，制節(jié)無權(quán)，脾不制水，腎不化氣，膀胱氣化失矣。本案的病機特點為燥氣聚于上，寒氣滯于下，脾腎之氣虛。治療以潤燥生津、溫陽化氣、益脾制水則病愈。
此方的劑量，如燥氣獨盛于上，渴飲嚴重，個人認為
花粉的劑量應(yīng)倍于附片，以增強生津潤燥作用；渴飲已減，則花粉用量亦可酌減。本案病變重點是
腎陽虛，脾氣弱，故附片、山藥、茯苓的劑量不可隨意減少。
驗案2
張某，女，50歲，外貿(mào)局職工。1984年1月7日初診。
素體肥盛，四肢浮腫已1年有余，時經(jīng)治好轉(zhuǎn)，但嗣后屢發(fā)。面色淡白無華，小便短少不利，胃呆納差，頭暈少氣，體倦腰酸，畏寒肢冷，并以口渴為苦，舌淡紅，苔滑潤，脈沉緩。
此屬
脾腎陽虛，不能化氣行水，水飲泛溢，津不上承，治以溫腎扶陽，健脾運濕。
處方：瓜蔞瞿麥丸
附片15g(先(熬1h) 懷山藥30g 茯苓15g 懷
牛膝20g
冬瓜仁30g 杭
巴戟15g 焦
白術(shù)15g。
大腹皮15g 服藥10劑，諸癥悉除。
按：《內(nèi)經(jīng)》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”膀胱氣化由腎所主，今腎陽虛不能化氣行水，膀胱氣化失職，故出現(xiàn)水腫。其人以口渴為苦，是因陰氣滯于下，氣不化津，津不止承所致，故借用瓜蔞瞿麥丸法治療水腫而獲顯效。因上燥不顯，故去苦寒之瓜蔞根，而加溫運脾胃、利氣消腫之藥。
驗案3
何某，女，51歲，居民，1984年12月24日初診。
患者原有
腎盂腎炎病史，經(jīng)治療已愈。近四五天來，尿急，尿時微痛，尿頻，量少，繼則點滴而出，日數(shù)十次，夜間八九次，不能平臥，頭昏
眩暈，腰中有冷感，口渴引飲，觀其舌質(zhì)不紅赤而淡紅，苔不黃燥而潤滑；按其脈不數(shù)實而沉緩；問其雖口渴而喜熱飲，乃斷之為虛寒淋證，治以溫腎化氣，行水通淋之品。
處方：瓜蔞瞿麥丸加減
附片20g(先熬1h)， 茯苓15g 瞿麥15g 懷山藥15g 瓜蔞根20g
車前子12g 懷牛膝15g 炙
甘草6g。
服6劑后，尿通，腰溫，諸證向愈。囑其原方再服4劑，以鞏固療效。
按：淋證乃小便不利也。腎主水而司氣化。假若腎氣不化，則小便不利而成淋證，氣不化水，則津液不上承而上焦燥熱，故病人苦渴，治療以化氣、利水、潤燥三者兼顧，用瓜蔞瞿麥丸加減，而獲痊愈。
瓜蔞瞿麥丸，組方嚴謹，寒潤辛溫并用，溫而不燥，清而不寒，滋而不膩，補利兼施，三焦兼顧，陰陽并補。凡久病勞傷，損傷脾腎之陽氣，而致升降失常，氣化無權(quán)，三焦決瀆功潰，臨證上無論小便量多或點滴難下，其人若渴，腰腹有冷感之水腫、淋證、消渴，均可用此方加減治之。方中瓜蔞根、懷山藥生津潤燥以治其渴；瞿麥、茯苓淡滲利水，以利小便；附子一味，能溫陽生氣，使津液上蒸，水氣下行。《醫(yī)宗金鑒》謂此方“亦腎氣丸之變制也”。消渴小便量多者，可加肉桂、益智、杭巴戟等品，以達溫化膀胱氣化之功�！督饏T要略心典》曰：“夫上浮之焰，非滋不熄，下積之陰，非暖不消�！笔菍Ρ痉搅⒎ㄗ谥嫉木僬撌��？傊�，運用此方時，先抓主證，再辨兼證，標本緩急，主次分明，隨證加減，井然不紊。是方藥味不多，然用之得當，確有出奇制勝之妙。
－－－－－－－－－－－前曾以《冉雪峰氏論栝蔞瞿麥丸》一文介紹冉氏對本方之細論，旁涉陳修園之妙解，細細品味，自能獲益，然終系理論之論，對其實效或有異議，今且舉數(shù)案以佐證之。
其一，陳某,初患淋癥,繼則小便點滴不通,探其脈象,左手沉緩,余以瓜蔞矍麥湯,(花粉15,山藥24,茯苓15,瞿麥9,附片15)加車前,牛膝,服三劑,小便涌出如泉矣.(朱卓夫)
其二。耿某，男，70歲，小便不利20多天，審其神佳體健，而口微干，指冷，苔薄黃，脈沉弦細，診為腎陽不足，燥火獨居于上，源匱而化氣不能，治以溫陽益腎，除熱生津，栝蔞瞿麥丸加減：
天花粉15 山藥30 瞿麥15 茯苓10 附子3。連服6劑，小便較前暢利，繼進14劑排尿恢復(fù)正常。（朱進忠)
其三，葛某，男，62歲，81年12月12日初診，7天前不明原因發(fā)生小便不暢，伴以腰酸背寒，怕冷，天氣愈寒，尿次益增，夜間尤甚，少則5~6次，多則十余次，既往有前列腺肥大史，觀其體質(zhì)一般，舌苔白膩而舌質(zhì)微紅，脈沉弱無力，兩尺尤甚，余無其它陽性體征。細辨此證，雖屬下焦腎經(jīng)之氣陰兩虛，然夾濕邪，初欲用
金匱腎氣丸加減，又恐
地黃過于滋膩，試與栝蔞瞿麥丸加味：
栝蔞根12 淮山藥10 茯苓14 瞿麥12 附子各6
仙靈脾15 桑螵蛸12
服用四劑后尿次明顯減少，苔膩較前減輕。繼服四劑而愈。（王占璽)
其四，劉某，女，40歲，64年12月20日初診。水腫，小便不利一年許，口渴增劇，水腫加重二月左右�，F(xiàn)癥，全身水腫，口渴引飲，（工作和就診，自帶茶缸一個，每天要喝24缸水，約24磅)腰冷腿軟，精神萎糜不振，納差，每餐約一兩米飯。小便不利，短少淡黃，尿無熱感，大便2~3天一次，不結(jié)燥，面色浮白，唇淡，舌質(zhì)淡，無苔乏津，脈沉細。某省級醫(yī)院診為
慢性腎小球腎炎，經(jīng)治一年無效，近兩月病情加劇，其人苦于渴飲，水腫愈增，小便淡黃短少，診為水腫，系腎陽不足，氣化紊亂，形成上燥下寒之渴腫小便不利證，方用栝蔞瞿麥湯加
鹿膠以填精補血。
方藥：栝蔞根30 淮山藥30 茯苓 瞿麥 附子各15 鹿膠12
二診：上方二劑，口渴水腫大減，飲水量減半， 小便量多暢利，飲食增至二兩，舌脈同上，原方繼進二劑。
三診，口渴更減，小便暢利，水腫基本消失，飲食接近正常，大便正常，腰冷除，唯尚感腰酸腿軟，精神仍疲倦，舌淡無苔微潤，上方改栝蔞根為15，余不變再進二劑。
四診：諸證益減。囑繼服2~10劑鞏固療效。（王廷富)
－－－－－－－－－－－謝謝分享�。�
－－－－－－－－－－－是方藥味不多，然用之得當，確有出奇制勝之妙。
－－－－－－－－－－－“夫上浮之焰，非滋不熄，下積之陰，非暖不消�！贝_是極精辟之論！
－－－－－－－－－－－冉雪峰氏論栝蔞瞿麥丸
栝蔞瞿麥丸見于《金匱要略》一書。由栝蔞根，茯苓，山藥，附子，瞿麥五味藥組成。該方寒溫并用。通補合施，組方精妙，冉雪峰氏及諸名家曾盛贊之，惜諸方劑之書多未重視，遠自清代方書名著《醫(yī)方集解》。近到當今方劑名家陳潮祖先生，于其著中皆未收錄。殊為可嘆。今尋得冉氏關(guān)于本方的一段文字，論述細微精到，頗為可讀。不忍獨享，特公之同好，供臨床一助。
文曰：此方清上溫下，半通半補，一方兩扼其要。五苓，
豬苓雖是利尿正劑，尚是在逐去水邪以為利。此則調(diào)其體工而使之自利。上
百合滑石湯。清上斂上，此則清上滋上，上
當歸貝母苦參丸，開上以清下，此則溫下以清上。方制重用
薯蕷茯苓，一補一滲，薯蕷多
淀粉，補中有滲，茯苓起陰氣，滲中有補，乃不以薯蕷茯苓標名，而以瓜蔞瞿麥標名者，蓋雖有水氣，系系之消渴，氣窒津阻，水仃液涸，病殊奧折，惟以瓜蔞之甘寒，瞿麥之苦寒，清氣澤而杜耗蝕，濡陰液而培化源。而又以少火生氣之附子，鼓舞其間，滋之不滋，潤之不潤者，則借附子以奮起之，滲之不滲，泄之不泄者，則借附子以運化之。附子本不滋不潤，而在此方中，則能滋能潤。附子本不滲不泄，而在此方中，則能滲能泄。觀方注小便利，腹中溫為知。腹中溫，則陽通而氣達矣。小便利，則氣復(fù)化為水矣。水化氣，氣化水，化機鼓蕩，一片神行，此等病理方劑，值得深深體會。
以上乃冉氏之方解，無獨有偶。清代醫(yī)家陳修園之子陳元犀也有一段論述，比喻形象生動，頗為有趣，順便附之于后。其曰：
內(nèi)經(jīng)云：膀胱者，州都之官，津液藏焉。氣化則能出矣。余氣化能出之義，而借觀之
燒酒法，益恍然悟矣。酒由氣化，端賴鍋下之火力，方中附子，補下焦之火即其義也。
酒釀成之水谷，收于鍋內(nèi)而蒸之，其器具也須完固，方中茯苓薯蕷補中焦之土，即其義也。鍋下雖要加薪，而其上也要頻換涼水，取涼水之氣，助其清肅之氣以下行，則源源不竭。方中栝蔞根清上焦之熱，即其義也。至于出酒之竅道，雖云未所當后，亦須去其積垢而通達，方中瞿麥一味，專通水道，清其源而并治其流也。方后自注腹中溫三字，大有深意。
cctvsohu論瓜蔞瞿麥丸
栝樓瞿麥丸，從方后腹中溫為知，可知當是有陽虛見證，故此附子不可不用，而凡飲食五味，先入于胃，附子入胃以后，藥力先在中上焦，故與口渴不宜，故用瞿麥苦寒之品，以制附子，其下行之力，可引領(lǐng)附子藥力速速達于下焦，腎中陽氣可速為振奮矣。
據(jù)本草綱目載，附子極大者，不過一兩，那么平均約15克左右，漢時一兩即今之三錢，現(xiàn)在之10克，所以按此推理，附子當為一兩半，即現(xiàn)在之15克，瞿麥為10克。反佐之用，可六分之一，可三分之二，但不可與主藥等同用量，當然也不絕對，本方若同量應(yīng)用也可以，可能因為附子過于燥熱，而瞿麥苦寒較輕，但反佐的一般性原則，不可隨意違背。
本方瞿麥僅用一兩，佐使之品，而竟入于方名，張仲景肯定有深刻用意。類似情況甚多，如
枳實薤（音謝)白
桂枝湯，枳實與
厚樸同用，為什么枳實就入于方名呢？附子粳（音精)米湯，
粳米就是我們吃的大米，發(fā)揮作用遠不如
半夏，它又為什么入于方名呢？這樣的例子，比比皆是，而這些地方，都是經(jīng)方最為神妙之處。
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