我們上次課講到了麻黃湯適應(yīng)證的第一個(gè)證候，就是太陽傷寒表實(shí)證。太陽傷寒表實(shí)證它的主要內(nèi)容見第3條，第35條。第3條、第35條在臨床癥狀上，強(qiáng)調(diào)了太陽傷寒有惡寒，有發(fā)熱，病機(jī)我們不再重復(fù)了。強(qiáng)調(diào)了太陽傷寒有身疼痛，身疼痛的病機(jī)主要是由寒邪的性質(zhì)所決定的。寒是主收引的，寒是主凝滯的，所以寒傷肌表以后，就可以使肌膚的氣血凝滯，肌膚的氣血澀滯，不通則痛。寒傷經(jīng)表以后，使肌膚的筋脈痙攣，拘急它就疼。所以疼痛是太陽傷寒表實(shí)證的一個(gè)特征性的癥狀。
第三組癥狀是無汗而喘，無汗是表閉，喘是肺失宣降，由于無汗表閉而導(dǎo)致肺失宣降，結(jié)果導(dǎo)致了喘，那么喘的原因是無汗所造成的。當(dāng)然第3條還提出了嘔逆，那是正氣抗邪于表，不能顧護(hù)于里，里氣升降失調(diào)所造成的，所以證候?qū)儆诤伴]表，衛(wèi)閉營郁，治療用麻黃湯，發(fā)汗散寒，宣肺平喘。隨后我們談到了第51條，第52條，第37條，這三條就是強(qiáng)調(diào)要用麻黃湯的話，在太陽傷寒表實(shí)證都具備的前提下，一定是脈浮的，脈浮提示了正氣不衰，，正氣能夠抗邪于表，這才能使用純辛溫的發(fā)汗的方劑。
我們?cè)谏洗握n的最后，談到了麻黃湯的第二個(gè)適應(yīng)證，也就是第36條的，“太陽與陽明合病，喘而胸滿[men4]者，不可下，宜麻黃湯�！边@里的太陽病，我們上次課說，那就是太陽傷寒表實(shí)證，這里的陽明病是什么？它不是陽明里熱，也不是陽明里實(shí)，因?yàn)槔餆�、里�?shí)兼有表的話，仲景是不會(huì)用麻黃湯的。那是陽明的什么證候呢，那是陽明的經(jīng)脈被寒邪所傷的證候，陽明經(jīng)脈被寒邪所傷。陽明經(jīng)脈運(yùn)行于什么部位？頭面，胸腹，也是從頭到腳的。經(jīng)脈運(yùn)行于體表，外來的風(fēng)寒邪氣當(dāng)然可以傷陽明的經(jīng)表，陽明經(jīng)表受邪，它的臨床表現(xiàn)是什么？在《傷寒論》中，沒有一個(gè)單獨(dú)的條文全面的把陽明經(jīng)脈被寒邪所傷，陽明經(jīng)的陽氣被郁，這種證候來描述清楚。它沒有一個(gè)單獨(dú)的條文把它系統(tǒng)描述清楚，而是散在許多條文之中，后世的醫(yī)家對(duì)它的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了歸納、總結(jié)。到《醫(yī)宗金鑒．傷寒心法要訣》，對(duì)陽明經(jīng)表證的臨床表現(xiàn)，治法、用方歸納了這樣一個(gè)的歌訣，我把歌訣寫在這里，“葛根浮長(zhǎng)表陽明”，說陽明經(jīng)表受邪，在一般情況下用葛根湯。陽明經(jīng)表受邪它的脈像是浮脈，而且端直以長(zhǎng)，因?yàn)殛柮鹘?jīng)是多氣多血之經(jīng)，陽明經(jīng)脈被邪氣所傷以后，陽明經(jīng)的陽氣抗邪于表，使脈端直以長(zhǎng)，“表陽明”就是陽明表癥。“緣緣面赤額頭痛”，緣緣面赤就是滿臉通紅，這是陽明經(jīng)脈中的陽氣被郁的表現(xiàn)。因陽明經(jīng)脈行于面部，“額頭痛”，因?yàn)殛柮鹘?jīng)脈它是行于頭額部，它不像太陽經(jīng)行于后頭部，后項(xiàng)，后背部，所以太陽經(jīng)脈受邪，是頭項(xiàng)強(qiáng)痛，進(jìn)一步可以發(fā)展為項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，陽明經(jīng)脈受邪是腦門疼。“發(fā)熱惡寒身無汗”，陽明經(jīng)表證它也是表證，因此它也具備發(fā)熱、惡寒、無汗這樣表證的共同特點(diǎn)，那么發(fā)熱、惡寒、無汗，如果伴有頭項(xiàng)強(qiáng)痛的是太陽表證，如果伴有額頭痛的，那是陽明經(jīng)脈受邪，是陽明表證�！�目痛鼻干臥不寧”，陽明經(jīng)脈起于鼻子的兩側(cè)，向上繞過眼睛，然后向額頭部，目和鼻都是陽明經(jīng)脈所過的部位，陽明經(jīng)脈受邪，陽明經(jīng)氣被郁，就在陽明經(jīng)氣循行部位，眼睛、鼻子就出現(xiàn)了相關(guān)的癥狀，就是眼睛疼，腦門疼，鼻子發(fā)干，滿臉通紅，這都是陽明經(jīng)脈循行部位的癥狀�！�臥不寧”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有句話，叫做“胃不和則臥不安”，凡是陽明經(jīng)脈，陽明胃腑氣機(jī)失調(diào)的時(shí)候，都會(huì)影響睡眠，這見于《醫(yī)宗金鑒．傷寒心法要訣》。《醫(yī)宗金鑒．傷寒心法要訣》是清代吳謙等人編的，學(xué)習(xí)《傷寒論》的一個(gè)輔助讀物，它對(duì)《傷寒論》中的主要證候、主要方劑，以歌訣的形式給它編排出來，使學(xué)習(xí)這《傷寒論》的人便于背誦，便于打好學(xué)習(xí)《傷寒論》的基本功。
在五十年代，我們傷寒教研組對(duì)《醫(yī)宗金鑒．傷寒心法要訣》進(jìn)行了白話解，20年后，到70年代，我們傷寒教研組又對(duì)它進(jìn)行了一點(diǎn)修訂，出了第二版，到現(xiàn)在，又是20多年，再回來看這個(gè)書的話，有些內(nèi)容需要更新，有些文字需要修改，于是人民衛(wèi)生出版社又委托我們做了第三版的修訂。我上個(gè)月把這個(gè)書稿，已經(jīng)交給人民衛(wèi)生出版社了，《醫(yī)宗金鑒．傷寒心法要訣》是學(xué)習(xí)《傷寒論》的一個(gè)輔助讀物，它有許多歌訣。過去師帶徒的時(shí)候，都在教《傷寒論》這門課的時(shí)候，都要求學(xué)生背歌訣中的許多東西。我們這次在修訂的時(shí)候，補(bǔ)充了它的臨床應(yīng)用，補(bǔ)充了方義，補(bǔ)充了它的臨床意義，就是加了按語，在過去的版本里是沒有的，把原來10萬字的一本小冊(cè)子，結(jié)果擴(kuò)充成20多萬字。這里頭它把陽明經(jīng)表受邪的證候，進(jìn)行了歸納總結(jié)。
我們這里的太陽與陽明合病，這個(gè)陽明病是什么病呢？不是里熱證，不是里實(shí)證，是陽明經(jīng)表受邪的證候。所以太陽與陽明合病，就是太陽與陽明兩經(jīng)的表證同時(shí)存在，我們引入這個(gè)概念，就是讓大家知道，不獨(dú)太陽主表。就是說，主表的不僅僅是太陽，陽明也有表證，少陽也有經(jīng)表證，陽明也有經(jīng)表證。以后我們?cè)谥v到太陰病，“太陰病，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈�！薄疤幉。}浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”我們會(huì)提出另外一個(gè)概念，就是太陰也可以有表證，它是指的風(fēng)寒邪氣侵襲四肢，由于脾主四肢，就把這種風(fēng)寒邪氣侵襲四肢的證候，也可以叫做太陰表證，也可以用桂枝湯來治療。所以表證的含義是廣泛的，而不局限于太陽經(jīng)表。
太陽和陽明兩經(jīng)氣經(jīng)表，被風(fēng)寒邪氣所傷，又出現(xiàn)了一個(gè)什么樣的兼證呢？喘而胸滿[men]，這是肺氣不利的表現(xiàn)，肺氣宣發(fā)肅降失調(diào)的表現(xiàn)。大家想一想，肺和太陽的關(guān)系密切，還是和陽明的關(guān)系密切？應(yīng)當(dāng)說，從表證的，從外感病的發(fā)病過程來看，胸肺是離太陽最近的，所以太陽傷寒就有無汗而喘，寒邪只要一閉表，就有肺的宣發(fā)肅降失調(diào)的喘證。
這提示什么問題？這提示太陽表邪偏重。在這種情況下，這不用葛根湯來治療，而用麻黃湯來治療。麻黃湯散在表的寒邪，以解太陽表邪為主，也可以兼解陽明經(jīng)表邪氣，因?yàn)檫@是太陽表邪為主，更何況麻黃湯有宣肺平喘的作用，可以治療二陽合病兼有胸滿而喘，這就是麻黃湯的第二個(gè)適應(yīng)證。治療太陽和陽明經(jīng)表同時(shí)受邪，太陽經(jīng)表邪氣偏重，兼有胸滿而喘的。
在講麻黃湯的適應(yīng)證的過程中，我們必須談到第三個(gè)問題，就是太陽傷寒與衄[nv]解。太陽病，它的自然病程是7天，如果你不用藥，當(dāng)這個(gè)自然病程結(jié)束的時(shí)候，它將要好的時(shí)候，它用一種什么樣的方式來達(dá)到退熱的效果呢？從《傷寒論》提供的資料來看，太陽自解有這么幾種情況：一種是自汗。當(dāng)它的病程將要結(jié)束的時(shí)候，它自己出一身的汗，熱退了，身上不疼了，病好了。還有一種情況是自衄，頭痛發(fā)燒，全身疼痛，沒有汗，到了第6、7天的時(shí)候，鼻子突然一出血，隨著鼻子出血，他的心不煩了，頭也不疼了，心里也痛快了，隨后燒也退了，這就叫自衄作解。那就是說，自汗和自衄都可以排除體表的邪氣。這是為什么？是因?yàn)楹寡�。汗血同源，汗是血中津液所化，在營分的這種邪氣，可以通過出汗的方式排出體外，在營分的這種邪氣也可以直接通過出血的方式排出體外。當(dāng)然這種出血，其他地方的出血不可能排出太陽體表的邪氣，而只有肺竅離太陽最近，所以通過鼻衄的方式利于解除太陽的邪氣。比方說便血能不能排除體表的邪氣，不可能，那是里熱，里熱可以通過便血。我們講的太陽病的腑證，蓄血證的時(shí)候，講桃核承氣湯適應(yīng)證的時(shí)候，會(huì)提到當(dāng)血熱初結(jié)的時(shí)候，如果有熱迫血行的這種變化，血自下，下者愈，就是下面出血，熱隨血泄，可以出現(xiàn)這種情況。但是對(duì)于太陽表證來說，只能是自衄出血，自衄和自汗是一樣的。
還有一種情況是戰(zhàn)汗而解。戰(zhàn)汗是病人在汗出之前，先有寒戰(zhàn)，原來一直發(fā)熱、頭疼、身疼，突然出現(xiàn)了寒戰(zhàn)，這是邪氣和正氣相爭(zhēng)的表現(xiàn)。隨著寒戰(zhàn)之后，又出現(xiàn)了發(fā)熱，這次的發(fā)熱，是正氣奮力袪邪的一種表現(xiàn)。隨著發(fā)熱之后，就出現(xiàn)了汗出，汗出熱退病就好了，這叫戰(zhàn)汗作解，我們以后還會(huì)有多次提到，它的機(jī)理我們還要具體談到。所以太陽病自解，有這么三種情況。
好，太陽傷寒與衄解，第一種情況是，傷寒日久，可自衄而解。
第二種情況是，傷寒日久不愈，用麻黃湯發(fā)汗，結(jié)果汗不出而出現(xiàn)衄解。吃了麻黃湯以后沒有出汗，結(jié)果鼻子出血了，隨著鼻子出血，頭疼、身疼緩解了，發(fā)燒也退了，這就叫衄解。因此后世的醫(yī)家把這種情況，吃了麻黃湯以后沒有出汗，結(jié)果鼻子出血了，叫紅汗。對(duì)于這種情況，又叫以衄代汗，這個(gè)衄字過去在字典上讀[nv]，可是醫(yī)學(xué)界和一般的人都讀[niu]，讀的時(shí)間長(zhǎng)了，所以國家文字改革委員會(huì)也承認(rèn)了這個(gè)字可以讀[niu]了。這就叫以衄代汗，鼻子出血了，燒也退了，你就不要再用麻黃湯了。我們?cè)谟寐辄S湯的過程中，病人鼻子出血了，你不要緊張，這很可能是紅汗，汗血同源，邪氣可以通過汗這條路排出體外，也可以通過鼻衄這條路排出體外。
第三種情況，傷寒日久，見衄，出現(xiàn)了鼻衄，出現(xiàn)了鼻子出血，但衄血點(diǎn)滴不暢，半天滴一滴，衄血點(diǎn)滴不暢，這就像汗出不透，汗出不徹，它就不足以解除邪氣，鼻子是出血了，但是半天滴一滴，似有似無。你說它沒有吧，用紙擦一擦，還有一點(diǎn)紅，你說它有吧，又很不暢快，雖然見到一點(diǎn)血，但是頭痛、身疼仍然存在，發(fā)燒仍然不退，這就像汗出不透，汗出不徹，不足以解除邪氣一樣。遇到這種情況怎么辦，用麻黃湯發(fā)汗。因?yàn)檠诌@條路走不通了，就改汗的這條路，這叫什么？這叫以汗代衄。這是在傷寒的病程中，可能出現(xiàn)衄血的三種情況。
第四種情況，《傷寒論》原文沒有提到，那就是衄血不止，高熱不退，這是怎么回事，這就不是傷寒衄解了，這常常是寒邪入里化熱，熱邪內(nèi)入營血，熱迫血妄行的這樣一種表現(xiàn)。在講“風(fēng)溫病”的時(shí)候，高熱汗出而熱不退的是風(fēng)溫。高熱鼻衄而熱不退的，是熱入營血，熱迫血妄行。這時(shí)候怎么辦，我們絕不能再用麻黃湯，那應(yīng)當(dāng)用犀角地黃湯一類的，來涼血止血。
在傷寒病的病程中，出現(xiàn)衄血的情況，大體就有這么多，我們現(xiàn)在看看講義，是不是像我們所歸納總結(jié)的這樣。請(qǐng)大家打開講義第28頁，看原文第46條，“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，”這是典型的太陽傷寒表實(shí)證的臨床特征，“八九日不解”，病程已經(jīng)超過7天了，超過了它的自然病程，所以說“傷寒日久”，我們這里不是說傷寒日久嗎，“表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗”，此當(dāng)發(fā)其汗，后面“麻黃湯主之”。發(fā)汗用什么方，最后這句話，麻黃湯主之。我們不是說在《傷寒論》中，有許多條文它是把方名放在最后，便于底下接著寫方藥組成，所以中間就有一段話是來解釋的，“此當(dāng)發(fā)其汗，麻黃湯主之”，中間這句話，“服藥已微除”，是吃了麻黃湯以后，表邪、表證似乎有一點(diǎn)輕度的解除，可是“其人發(fā)煩”，這個(gè)煩又是煩熱，“目瞑”，瞑是什么意思？瞑就是閉目，閉眼睛。為什么閉眼睛，是因?yàn)樗蓄^暈?zāi)垦＃^暈的人一般是不敢睜著眼睛，睜著眼睛就更暈。所以這里的目瞑，是指的頭暈?zāi)垦！＿@個(gè)煩熱、目瞑是正邪相爭(zhēng)的表現(xiàn)，是正氣袪邪外出，正邪相爭(zhēng)的表現(xiàn)，“劇者必衄”，如果煩熱，頭暈進(jìn)一步加重的話，就會(huì)出現(xiàn)衄血。這是正邪相爭(zhēng)，正氣想袪邪外出，來不及變成汗，就直接從營分，血分通過衄血的方式而排出體外。能夠變成汗的就出來，現(xiàn)在你看正邪相爭(zhēng)，正氣上沖，正氣上涌，表現(xiàn)了頭暈，表現(xiàn)了煩熱，沒有來得及變成汗，就直接通過鼻衄的方式，把營分中的寒邪，營分中的邪氣排出體外�！皠≌弑佤私�，所以然者，陽氣重故也�！睘槭裁磿�(huì)出現(xiàn)這樣的情況呢？是因?yàn)殛枤獗缓伴]郁太重的緣故。中間這段話，完全是張仲景自己關(guān)于病機(jī)的解釋和分析。這就是我們這里所說的第二種情況，傷寒日久不愈，用麻黃湯發(fā)汗，結(jié)果沒有出汗，汗不出而出現(xiàn)衄解，鼻子出血了，表證解除了，再也不用發(fā)汗的方法了，這就叫以衄代汗。
我小時(shí)候曾經(jīng)在農(nóng)村生活過一段時(shí)間，農(nóng)村當(dāng)年是很貧窮的，我父親有時(shí)候在城里下鄉(xiāng)，來看我們的時(shí)候，有些農(nóng)民就找我父親看病，感冒了，發(fā)燒，頭疼，我父親給他開完藥之后，說郝大夫，我沒有錢買藥。沒有錢買怎么辦？病得給他治呀，我就見父親從筷籠子里邊，拿一根竹筷子，拿刀把它削尖了，放在這鼻孔里輕輕地一彈，鼻子就出血了，滴答滴答，出好多血，然后病人就說，心里好痛快，也不煩熱了，燒也就退了。因?yàn)槲液苄�，說怎么會(huì)有這么一種療法？等我長(zhǎng)大了我明白了，開方子是發(fā)汗使表邪從汗而解，他既然不能吃藥，那就放血，使邪氣直接通過營分，通過血分而解，這實(shí)際上是放血療法的一種。以后我長(zhǎng)大了，明白了一些醫(yī)學(xué)的道理，我問父親，我記得小時(shí)候，誰感冒頭疼發(fā)燒沒有汗，你拿筷子給人扎鼻子出血，他說，是他沒錢買藥，我就給他刺內(nèi)迎香，用鼻粘膜出血的方式來，至今我留下了很深刻的印像，因?yàn)槟遣∪伺艿轿覀兊脑鹤�，那院子有一個(gè)下水道，下水道用來給他鼻子出血。
我們現(xiàn)在在城里就不能采取這種治療方法，病人也不太容易接受。在農(nóng)村這確實(shí)是行之有效方法，汗血同源，你用發(fā)汗也可以，放血可以。但是這種放血必須是鼻粘膜，必須從肺竅來走，這才利于，你說肘窩靜脈放血，腘窩靜脈放血，能不能解除表邪？高熱的時(shí)候也能，但是還是鼻粘膜為好。
下面看第47條，“太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈。”一個(gè)太陽表證，出現(xiàn)了脈浮緊，發(fā)熱，無汗，這也是典型的太陽傷寒表實(shí)證，沒有去治療，結(jié)果自己出現(xiàn)了鼻衄，自衄者愈，這正是我們講的第一種情況，你看，傷寒日久，可自衄而解，這是我們講的第一種情況。
下面看第55條，“傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。”第55條，這正是我們所說的第三種情況，傷寒日久，不發(fā)汗，一個(gè)是指的病人自己本身沒有能夠出現(xiàn)自汗作解，第二個(gè)是指的，醫(yī)生沒有用過發(fā)汗的方子，或者用過發(fā)汗的方子，而病人沒有出汗，不管怎么說，邪氣沒有通過汗而排出體外，這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)了衄血。“不發(fā)汗，因致衄者”，既然出現(xiàn)了衄血，為什么還用麻黃湯？這必須有一個(gè)前提，這衄血是點(diǎn)滴不暢，雖然有出血，但是不足以排除邪氣，就像汗出不徹，發(fā)汗不是要求“遍身蟄蟄微似有汗者益佳”，不是要求“凡發(fā)汗，欲令手足俱周，蟄蟄然令一時(shí)間許”嗎？達(dá)到這樣的要求，汗才算出透了，表邪才能解除。如果是鼻子尖見到一點(diǎn)汗，心口窩見到一點(diǎn)汗，你馬上把被子掀掉了，汗不再繼續(xù)出了，這就叫汗出不透，就不能退熱，不能解除表邪�，F(xiàn)在見到了衄血，如果這衄血半天滴一滴，半天滴一滴，點(diǎn)滴不暢，這就像汗出不透，汗出不徹，不足以解除邪氣一樣，表證就仍然存在，這時(shí)候你是放血呢還是發(fā)汗呢？仲景沒有用放血的方法，我說的放血，那是在民間不得已的情況下，仲景用的是什么呢？是用麻黃湯在發(fā)汗。因?yàn)槌鲅@條路走，我就走汗這條路，用麻黃湯發(fā)汗，這就叫做以汗代衄。好，關(guān)于麻黃湯的適應(yīng)證，我們就談這么多。
今天在臨床上，這個(gè)衄解的現(xiàn)像不太多見了，為什么？沒有人得了傷寒表實(shí)證在家里要忍著七八天，頭疼、身疼，他不忍七八天，就很快到醫(yī)院看病了，所以提早截?cái)嗔瞬〕�，使病程縮短了，出現(xiàn)自衄而解的情況也就不多見了，因此它病程很短，用了藥以后一般來說都是汗解，出現(xiàn)衄解的情況也就不多見了。但是，張仲景當(dāng)時(shí)缺醫(yī)少藥，這種情況仲景肯定見到了，所以他寫在《傷寒論》上，我們學(xué)《傷寒論》的時(shí)候，對(duì)它的機(jī)理，對(duì)它的這種現(xiàn)像，應(yīng)當(dāng)能夠了解。
以上我們是談到了麻黃湯的適應(yīng)證。下面就看麻黃湯的使用禁忌。
我應(yīng)當(dāng)客觀的說，下面的條文有9條，后世醫(yī)家把它叫做“麻黃九禁”。實(shí)際上，這個(gè)麻黃九禁，應(yīng)該是泛指辛溫的發(fā)汗的方劑，包括麻黃湯，大青龍湯，小青龍湯，甚至包括桂枝湯，葛根湯這類的方劑，都應(yīng)當(dāng)適合這九禁。這九禁是泛指辛溫的發(fā)汗的而言的，所有的辛溫發(fā)汗的方子，都應(yīng)當(dāng)注意這9條，遇到這9條情況的時(shí)候，都應(yīng)當(dāng)忌用或慎用。
下面看麻黃九禁的第一條。第83條，“咽喉干燥者，不可發(fā)汗”。咽喉是肺胃的門戶，同時(shí)又是足少陰腎經(jīng)所過的部位，因?yàn)樽闵訇幠I經(jīng)它的分支，“循喉嚨，挾舌本”，所以咽喉干燥的病人，常常提示了他的肺陰虛，胃陰虛、腎陰虛。陰虛的病人，如果單純的用辛溫發(fā)汗的方法，就容易更傷陰，因?yàn)樾翜匕l(fā)汗的方子，像麻黃湯，大青龍湯這類方子都是辛溫燥烈，容易傷陰，容易動(dòng)血的，在這里以咽喉干燥為例子，提示凡是肺、胃、腎陰虛的病人，都應(yīng)當(dāng)慎用純辛溫的發(fā)汗的方法。
第84條，“淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血�！绷芗沂撬鼗�淋病的人。什么叫淋病呢，那就是小便短赤，小便淋漓不暢，也就是今天我們所說的有尿頻、尿急、尿痛這樣泌尿道刺激的癥狀，這類的疾病，中醫(yī)都把它叫做淋病。當(dāng)然如果再細(xì)分的話，像現(xiàn)在泌尿系感染，泌尿道結(jié)石，凡是有泌尿道刺激癥狀的這些病證，中醫(yī)都可以把它叫做淋病。所謂淋家，就是久患淋病的人，久患淋病的人，他是一個(gè)什么樣的身體素質(zhì)呢，首先下焦?jié)駸峋佣�，久患淋病，濕熱�?nèi)盛，下焦陰傷。陰傷就有虛熱，所以濕熱、陰虛、虛熱都可能存在。這種病人，你用純辛溫的方劑來發(fā)汗，就容易傷陰，就容易助熱。傷陰、助熱，結(jié)果導(dǎo)致了有可能出現(xiàn)尿血，他說，“汗出必便血”，便血應(yīng)當(dāng)是指的小便血，由于你傷陰、助熱，用辛溫發(fā)汗的方劑以后，熱迫血妄行，就有可能導(dǎo)致尿血的變證。所以淋家不可以單獨(dú)的使用辛溫發(fā)汗的方法。第85條，“瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痓”。這個(gè)字“痓”，它應(yīng)當(dāng)讀[zhi]，但是在醫(yī)學(xué)里，在這里確實(shí)應(yīng)當(dāng)寫成“痙“字，痙是指以抽搐為主要臨床表現(xiàn)的證候，“痙”，“痓”，在隸書，這兩個(gè)字形形似，是相近似的。張仲景那時(shí)候?qū)憰�，漢代，常常是用隸書來寫，后人在抄書的時(shí)候，把“痙”字誤抄成“痓”字是完全有可能的，后世為什么不再改？王叔和沒有改，宋朝國家校書醫(yī)書局沒有改，這是為了保持古籍的原貌，這種精神是很可貴的，這才是古跡原貌的特征。所以真正的文物，真正的古籍，人們不要在上面改動(dòng)，一改動(dòng)那就是假的了，既然是古籍的話，古人就寫著一個(gè)“痓”字，后世都不再改這個(gè)字，但是我們這個(gè)字都讀“痙”，我們要自己在底下作注解的話，都直接寫成這個(gè)痙字�！隘d”是什么��？是一種抽風(fēng)的病，角弓反張，口噤不開，四肢抽搐，古人描述這個(gè)抽風(fēng)，角弓反張，臥不著席，平躺著后背不能挨著這個(gè)床，因?yàn)榧∪獐d攣，角弓反張，項(xiàng)背部的肌肉痙攣，角弓反張，臥不著席，在《金匱要略》里，專門有痙病的治療，剛痙、柔痙，專門有痙濕暍病脈并治這一篇，談到了痙病的治療�！隘徏摇保蔷没集彽牟∪�，瘡瘍就是指皮膚有感染性的疾病。它既然能夠成瘡家的話，一個(gè)是時(shí)間長(zhǎng)，一個(gè)是這種皮膚感染性的病灶，是非常廣泛的。我們雖然不能說頭上長(zhǎng)瘡，腳下流膿，既然能夠成得了瘡家，那就是全身有多處的化膿性的感染性這種病灶，這種病他的身體素質(zhì)怎么樣呢？它的身體狀況怎么樣呢？一個(gè)是毒熱盛，一個(gè)是營血傷，或者說是氣血傷，毒熱盛，氣血傷。這個(gè)疼痛，它就不是由表證引起的，是由于氣血被傷，肌膚失養(yǎng)引起的，你不要把這個(gè)疼痛，當(dāng)作太陽傷寒表實(shí)證而用辛溫發(fā)汗的方子去治療，“瘡家，雖身疼痛，不可以發(fā)汗”，汗出就容易更助毒熱，更傷營血。這就容易導(dǎo)致營血被傷，經(jīng)脈失養(yǎng)的痙病。這里以瘡家為例，來提示毒熱內(nèi)盛、氣血兩傷的不可以用辛溫發(fā)汗。我們講義只是說到了氣血兩傷，我在這里補(bǔ)充了毒熱內(nèi)盛招生簡(jiǎn)章、氣血兩傷。
第86條，“衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴[xun4]，不得眠。”這里所說的衄家，是指的平素經(jīng)常有鼻衄的人，而不是指的我們剛才所說的，太陽傷寒表實(shí)證，日久，自衄而解，或者用藥以后，出現(xiàn)衄解的人。這里能夠稱作衄家的，是平素經(jīng)常鼻子出血的人。這種人經(jīng)常鼻子出血，常常有陰血不足，這里是舉衄家為例提示陰血虧虛，陰血不足的禁用辛溫發(fā)汗，“汗出必額上陷，脈急緊”。額上陷，脈急緊，注家的解釋可以說是眾說紛紜，我們?cè)谶@里把額上陷解釋成亡陰，亡陰失水之后，額頭的皮膚彈性消失，眼眶塌陷，這不是亡陰失水，脫水的一種表現(xiàn)嗎？一個(gè)陰血虛的病人本來就陰血不足，你再強(qiáng)用辛溫發(fā)汗，額頭的皮膚彈性消失，兩個(gè)眼窩深陷，這是亡陰脫水，亡陰失水的一種表現(xiàn)。“脈急緊”，因?yàn)樗巶钟昧诵翜氐乃�，所以脈出現(xiàn)了拘急的這種表現(xiàn)，“直視不能眴”，兩個(gè)眼睛瞪得圓圓的，不能夠轉(zhuǎn)眼，不能夠眨眼，“不得眠”，這個(gè)眠能瞑，不是睡覺的意思，瞑就是閉目，這個(gè)不得眠就是不能夠閉目。這是和“直視不能眴”，眴是眨眼睛，相同的一個(gè)癥狀，這是一種陰虛火旺的一種表現(xiàn)，陰虛火旺，虛火上擾的一種表現(xiàn)。也就是說，衄家，一個(gè)經(jīng)常有鼻出血的病人，他陰血不足，誤用了辛溫發(fā)汗以后，傷陰助熱，亡陰失水，虛火上擾，就出現(xiàn)了兩目直視，不能眴，不得閉目靜息。
第87條，“亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振。”亡血家，是指平素經(jīng)常有出血病的人，或者月經(jīng)過多，或者便血，或者尿血，或者皮下出血，甚至包括鼻衄，平素就經(jīng)�；加谐鲅膊〉娜耍@種病人，不僅血虛，氣也虛，陽也虛，氣隨血脫嘛，氣血陰陽都虛，如果對(duì)這樣的病人，誤用了辛溫發(fā)汗，他下面所表現(xiàn)的癥狀，“寒栗而振”，栗和振都是顫動(dòng)的意思，振者，動(dòng)也，是肢體的顫動(dòng)，栗是內(nèi)心的寒栗，是豎心旁，內(nèi)心的寒栗，所以對(duì)于慢性失血，氣血陰陽都虛的人，誤用了辛溫發(fā)汗以后，就在這里表現(xiàn)了以陽虛為出的，出現(xiàn)了寒戰(zhàn)。在這里以亡血家的禁用汗法，提示血虛氣衰的禁用汗法。
下面看第88條，“汗家，重[chong2]發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸�！焙辜�，是指平素或者自汗或者盜汗的人，自汗也罷，盜汗也罷，他一定是陽虛，氣虛或者陰虛，他本來就自汗盜汗，你再去用發(fā)汗的方法，重發(fā)汗，再用發(fā)汗的方法，就會(huì)更傷陰陽。這個(gè)“恍惚心亂”，是指的心神不能自主，注意力不能集中。這是陰陽兩傷，心神失養(yǎng)的一種特征。
我們一個(gè)正常的人，注意力能夠集中，精神能夠振作，這是靠能量來充養(yǎng)的。我們?cè)谕ǔ５那闆r下，并沒有意識(shí)到這個(gè)問題，我最近遇到幾個(gè)減肥的女孩子，小的大概15歲，大的是22歲，我最近遇到三四個(gè)吧，還在減肥，減肥減到什么程度？脂肪消退，肌肉消退，體重降低，確實(shí)苗條了，胳膊和腿就這么細(xì)，然后閉經(jīng)。進(jìn)一步看到了她們心理上出現(xiàn)了障礙，膽子小，顧慮特別特別的多，注意力有能集中，學(xué)習(xí)能力下降，社會(huì)交往能力下降，精神上出現(xiàn)了障礙，心理上出現(xiàn)了障礙，出現(xiàn)了困惑。為什么會(huì)這個(gè)樣子，過去她不是這種樣子。這就是因?yàn)闄C(jī)體的能量太少了，不僅臟腑不能充養(yǎng)，精神也不能充養(yǎng)。所以要有健康的體魄，你有了健康的身體，才能有健康的思維，才能有充沛的精力去學(xué)習(xí)，去工作。所以我在給這幾個(gè)孩子講，我說體重不能減得太低，減得太低，能量不僅不能供應(yīng)你生理上的需求，月經(jīng)都閉經(jīng)了，卵巢都不能活動(dòng)了，而且也不能供應(yīng)你的思維、學(xué)習(xí)、日常生活、日常對(duì)待社會(huì)的這種精神活動(dòng)，它也需要參量。為什么你出現(xiàn)了精神上的障礙，出現(xiàn)了焦慮，出現(xiàn)了恐懼，出現(xiàn)了膽小，出現(xiàn)了交往困難，是因?yàn)槟愕哪芰刻倭恕＿@樣的話勸她們慢慢回復(fù)了吃飯，其中有兩個(gè)現(xiàn)在已經(jīng)恢復(fù)好了，是兩個(gè)大學(xué)生，她們可以開始上學(xué)了。
這一條之所以出現(xiàn)“恍惚心亂”，是因?yàn)殛庩枤庋獌商�，心臟失養(yǎng)所造成的，底下“小便已陰疼”，撒完尿以后，尿道疼痛，我們一般解釋這是由于陰液不足，尿道澀滯的一種表現(xiàn)。為什么一般這么解釋呢，主要就是說，我們不能確切說它是怎么回事，主要是禹余糧丸這張方子給丟了，如果我們能看看這張方子，是養(yǎng)陰的呢，還是助陽的呢，還是清熱的呢，我們就可以推測(cè)這個(gè)“小便已陰疼”的病機(jī)是怎么回事了。有人說《傷寒論》中是113方，而我們又說它是112方，這是怎么回事？說113方的，包括了禹余糧丸，說112方的不包括了禹余糧丸。禹余糧丸這張方子有方名而沒有方藥的組成，所以對(duì)這一條，我們讀上一遍就可以了。
第89條，“病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。”病人有寒，寒在什么地方，后邊說胃中冷，因此這是胃中寒，中陽不足，中陽不足你用辛溫，發(fā)汗太多，汗出傷陽，陽氣就更虛了，就有可能造成吐蛔的這種變化。這個(gè)蛔字，是蛔蟲的蛔的古體字，這個(gè)字不讀[you]，讀[hui]。為什么我們今天在印行傷寒講義的時(shí)候，還保留這個(gè)古體字呢？這就提示了它是原本的古籍，就像那個(gè)“痓”字，明明知道不應(yīng)當(dāng)寫成“痓”字，我們每一次把它印成“痓”字，讀的時(shí)候呢，不管它寫什么，都讀“痙”�；紫x有一個(gè)特性：喜溫避寒�；紫x是寄生在小腸的，即使是嘔吐，也不會(huì)把它吐出來，只要能夠發(fā)生吐蛔，那一定是下有寒，蛔蟲是喜溫避寒的，它感到那個(gè)生活環(huán)境，不適合它生活，蛔蟲比人要敏感得多，只要有下寒，在小腸生活的那個(gè)溫度發(fā)生了變化，它就會(huì)往上跑，因?yàn)樯厦娴臏囟瓤偸歉叩�。這么一跑，蛔蟲不會(huì)預(yù)測(cè)，它并不知道跑到胃里，環(huán)境變成酸性的了，并不適合它的生活。一跑到胃里必然吐出來，所以吐蛔這種癥狀就提示了病人下焦就是脾有寒，下部有寒，這里的胃有寒就是泛指胃腸有寒。人們開玩笑，飯店里吃飯，菜里吃出個(gè)蟲子，老板說，這說明我們菜里沒有農(nóng)藥的污染。
有一年，我們東直門醫(yī)院，還是30年前吧，急診室收了這么個(gè)病人，兩個(gè)小孩打架，其中一個(gè)孩子拿這么長(zhǎng)的一個(gè)三棱刮刀，給另一個(gè)孩子的左脅扎進(jìn)去了，這扎進(jìn)去后把脾臟刺穿了，把左腎刺穿了，肺刺穿了有氣胸，胃和腸子都穿了洞，送到醫(yī)院里，因?yàn)槭虑榫驮跂|直門醫(yī)院門口，馬上就送到外科手術(shù)室打開肚子，左腎切除，脾臟切除，氣胸開放了引流，然后胃修補(bǔ)，腸子修補(bǔ)，可是不能關(guān)肚子，因?yàn)槎亲永锊粩嘣诹餮�，不知道什么地方在出血，然后這邊在不斷的輸血，血壓一直沒有。到第二天，呼吸、心跳都還是有，血壓還是升不到正常水準(zhǔn)，就請(qǐng)董建華老師去會(huì)診，那個(gè)時(shí)候我正跟董老抄方，董老走到哪里，我就跟到哪里。第二天，我跟著董老上病房看這個(gè)病人，董老大體上摸了摸脈，說這孩子有沒有大便，有沒有小便？護(hù)士長(zhǎng)說有小便，有一次大便。大便是什么樣的？大便黑的，當(dāng)然是出血所造成的。護(hù)士長(zhǎng)隨后又補(bǔ)充了一句，大便里有一條蛔蟲，董老說是死的是活的，護(hù)士長(zhǎng)說是死的。董老說，我不用開方了。老前輩說不用開方了，就說明這個(gè)人沒有救了�？墒俏耶�(dāng)時(shí)不明白，為什么董老不開方了？我就[問董老，老師，您為什么說不用開方了？他說，你看，他連一個(gè)蛔蟲都養(yǎng)不活，他還能養(yǎng)活自己?jiǎn)幔慨?dāng)時(shí)我聽完了想笑，但是越想越覺得對(duì)，一個(gè)人腸道寄生一個(gè)蛔蟲，蛔蟲能正常地生活，說明這個(gè)人生機(jī)未滅。如果這個(gè)人連一個(gè)蛔蟲都養(yǎng)不活的話，他生機(jī)已經(jīng)沒有了。他自己也就活不了了。
果然第三天，也就是我們會(huì)診的第二天，這個(gè)小孩子死了，當(dāng)時(shí)他18歲。這個(gè)病例給我的印像，寄生蟲在體內(nèi)的異常變化，常常提示了人體內(nèi)部的內(nèi)環(huán)境的改變。所以這個(gè)證候出現(xiàn)了吐蛔，本身就是脾胃虛寒的一種表現(xiàn)，這種中陽不足，脾胃虛寒的，禁用辛溫發(fā)汗，因?yàn)樾翜匕l(fā)汗既傷陽又耗液，是我們應(yīng)當(dāng)特別注意的。
下面還有兩條，一條是第50條，“脈浮緊，法當(dāng)身疼痛”，脈浮緊當(dāng)然就是寒邪在表，“法”是什么意思？“法”猶“理”也。法字和理字，我們通常情況下，不能把這個(gè)“法”解釋成“理”，但是在特殊的語言環(huán)境下，這個(gè)“法”可以當(dāng)“理”講。在這種情況下，叫做“義隔而通”。義隔而通的時(shí)候，我們?cè)谟?xùn)詁的時(shí)候，我們用“某猶某也”這樣的句式，所以“某猶某也”這樣的句式不能隨便用，只有義隔而通的時(shí)候可以。法猶理也，法字在這里當(dāng)理來講。脈浮緊是寒邪在表的脈像，理應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)身疼痛，宜以汗解之，沒有錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，“假令尺中遲者”，尺脈是遲，而不是脈陰陽俱緊，我們前面強(qiáng)調(diào)脈陰陽俱浮緊的，應(yīng)當(dāng)是典型的單純的太陽傷寒表實(shí)證，才可以用麻黃湯�，F(xiàn)在尺脈遲的，不可發(fā)汗。遲主什么呢？何以之然？你怎么知道呢，“以營氣不足，血少故爾”。遲主營血不足，營氣不足，血少，脈行遲滯。這條提示了營血不足的禁用汗法。
關(guān)于麻黃九禁的最后一條，也就是講義的第32頁的第49條。原文說，“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解，所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈�！泵}浮而數(shù)，脈浮主邪在表，脈數(shù)主病人有發(fā)熱，這個(gè)是表證，法當(dāng)汗出而愈，既然是表證的話，理應(yīng)當(dāng)通過發(fā)汗的方法，表邪得到解散，這個(gè)病就可以好。若下之，如果誤用下法，出現(xiàn)了什么情況呢，身重、心悸、脈微、尺中脈微。
在《傷寒論》中，身重有屬于邪氣盛，也有屬于正氣虛的時(shí)候。屬于邪氣盛的，我們?cè)诘?條曾經(jīng)說到，“風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾”，那是邪熱雍滯氣機(jī)，全身氣機(jī)不暢，所以病人身體沉重，翻身都翻不動(dòng)，那是屬于邪氣盛。而這里，身重沒有和陽熱證同時(shí)出現(xiàn)，而是和心悸，尺中脈微同時(shí)出現(xiàn)，所以這個(gè)身重就不是邪熱雍滯氣機(jī)，是什么呢？是正氣虛。我們?nèi)梭w的活動(dòng)靈活輕巧，這是依靠人體的正氣，人體的能量充足，才有輕巧的靈活的活動(dòng)�，F(xiàn)在正氣虛，什么氣虛？從尺中脈微來看，微是主陽虛的，脈微，輕輕摸的時(shí)候摸不到，重重按的時(shí)候還是摸不到，為什么？微脈搏動(dòng)的幅度非常微弱，輕輕一摸的時(shí)候，你還是感覺不到它的搏動(dòng)；你往下一按呢，把它壓住了，仍然還是摸不到他的搏動(dòng)，只有在浮和沉之間仔細(xì)去琢磨，能微微的感覺一點(diǎn)脈的搏動(dòng)，這就叫微脈。微脈主陽氣虛，鼓動(dòng)無力，所以在《傷寒論》中的微脈，一般是主陽氣虛。這里的心悸呢，它是由于陽氣不足，心臟失養(yǎng)，心臟的正常功能，既需要有心陰心血的充養(yǎng)，也需要心陽來提供能量。
以后我們?cè)谥v到心陽虛的時(shí)候，心陽虛，心臟失養(yǎng)，能量不足，就出現(xiàn)了心悸，以后我們會(huì)提到的。所以這里的脈微和心悸，兩個(gè)癥狀提示了陽虛，因此這個(gè)身重也提示了，他不是一個(gè)邪熱雍滯氣機(jī)的身重，而是個(gè)心陽陽氣不足、能量不足，然后身體失去了、輕巧的這種運(yùn)動(dòng)情況，因此就表現(xiàn)了身重、倦怠、無力、翻身都翻不動(dòng)。這樣一個(gè)證候，里虛又兼有表證，就不能夠直接用辛溫發(fā)汗，仲景這里，在這個(gè)條文里是說“當(dāng)自汗出乃解”，在什么情況下這種里虛又兼有表證能達(dá)到自汗出呢？就是通過機(jī)體的適當(dāng)?shù)恼{(diào)養(yǎng)，通過機(jī)體的康復(fù)能力發(fā)揮作用，正氣恢復(fù)了，如果能夠袪邪外出的話，這就是須表里實(shí)，表里是指的里外的正氣，這個(gè)實(shí)不是指的邪氣盛，是指正氣的充實(shí)，表氣的充實(shí)，里氣的充實(shí)，表里之氣都充實(shí)了，機(jī)體發(fā)揮袪邪的能力，津液也恢復(fù)了，便自汗出而解，是指的這樣的一種情況。這里所說的不可發(fā)汗，是指陽虛的人不可以用辛溫發(fā)汗，因此這屬于麻黃九禁。當(dāng)自汗出乃解，我們臨床也不應(yīng)當(dāng)是等待觀望的，而應(yīng)當(dāng)是及時(shí)的用扶正袪邪的方醫(yī).學(xué)全在線法來治療.麻黃九禁，這9條原文我們就談完了，這9條提示了一個(gè)什么樣的精神，我們下次課再講。
