�。ㄈ�)液壓式
步驟同頂入式，所不同的是用0.5%的普魯卡因層層注入膀胱腹膜返折之組織間隙內(nèi)，使膀胱與腹膜間疏松結(jié)締組織膨脹，間隙增寬，用剪刀做銳性分離，要避免損傷血管，減少出血。將膀胱推至返折腹膜以下，充分暴露子宮下段。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
�。ㄋ�)膀胱頂側(cè)聯(lián)合式
吸納了頂入側(cè)入的優(yōu)點(diǎn)，使手術(shù)步驟簡化安全，許多產(chǎn)科單位多采用此種術(shù)式。
1.特點(diǎn) 膀胱頂側(cè)聯(lián)合式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，從偏左側(cè)弧形切開膀胱筋膜，由膀胱頂偏左處開始鈍性游離膀胱，將膀胱由左上推向右下方，暴露子宮下段（圖18)。
2.手術(shù)步驟
�、徘虚_腹壁：操作與側(cè)入式相同。
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| 圖19 游離膀胱筋膜及頂部腹膜 | 圖20 擴(kuò)大膀胱筋膜切口 |
�、品蛛x膀胱前筋膜：約在膀胱頂緣下2cm左右的中點(diǎn)，用彎血管鉗提起膀胱前筋膜，用剪刀經(jīng)分離處分別向左右剪開直至每側(cè)膀胱側(cè)緣（圖19)。重復(fù)此種方法分離膀胱筋膜3～4次，直至暴露膀胱肌纖維組織及膀胱肌壁內(nèi)的血管為止（圖20)。
�、怯坞x膀胱宮頸間隙：先游離膀胱頂部，牽引筋膜上切緣的血管鉗，使筋膜伸展開，術(shù)者左手墊紗布?jí)浩裙潭ǜ鼓�，右手示指裹紗布，沿膀胱輕輕向下推膀胱，在臍旁韌帶間往返推離2～3次后，膀胱被下推約3～4cm（圖21)。
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| 圖21 推膀胱頂緣 | 圖22 游離膀胱左側(cè)角 |
�、确蛛x膀胱子宮返折腹膜：用刀柄或手指插入膀胱筋膜下，繼續(xù)將膀胱筋膜從膀胱頂部游離。用彎血管鉗緊貼膀胱左側(cè)緣提起脂肪與結(jié)締組織，剪開之。將此處結(jié)締組織和脂肪輕輕向左側(cè)推開后，即可暴露宮頸左前壁的小部分，此處的外緣為拉開的結(jié)締組織，上緣為后腹膜返折，下緣為膀胱左側(cè)壁（圖22～圖24)。
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| ⒈膀胱頂緣⒉腹膜反折；⒊三角區(qū) 圖23 暴露三角區(qū) |
⒈腹膜；⒉膀胱 圖24 分離膀胱與腹膜間筋膜 |
�、杀┞蹲訉m下段：返折腹膜自膀胱頂大部分或完全分離后，用鈍性分離法將膀胱自子宮下段完全游離，暴露子宮下段（圖25)。
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| ⒈腹膜；⒉膀胱 圖25 暴露子宮下段 |
�、是虚_子宮，取出胎兒�？p合子宮切口均與經(jīng)腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)相同。
�、饲逑锤鼓ね忾g隙，檢查無出血后，用1號(hào)絲線間斷縫合膀胱前筋膜3～4針，將膀胱復(fù)位。
�、谭謱涌p合腹壁組織。
[注意事項(xiàng)]
1.膀胱前筋膜的分離一定要逐層分離清除，每次分離都要向兩側(cè)拉開達(dá)膀胱側(cè)方，直至清楚地暴露膀胱肌層。若分離過深損傷膀胱肌層時(shí)，應(yīng)立即用0號(hào)腸線縫合；如破口深達(dá)膀胱腔時(shí)，應(yīng)采用“00”號(hào)腸線分兩層縫合，內(nèi)層可穿透膀胱粘膜。醫(yī)學(xué) 全在.線提供m.f1411.cn
2.分離膀胱與返折腹膜前，必須先將其下面的宮頸前筋膜與子宮下段游離。因?yàn)閷m頸前筋膜的游離，使返折腹膜與膀胱的游離較為容易，可減少返折腹膜和膀胱的損傷。同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間。
3.分離膀胱側(cè)方結(jié)締組織，必須分層和緊靠膀胱側(cè)壁并向側(cè)方拉開的技巧，將膀胱與返折腹膜的交界區(qū)暴露清楚。以減少該處結(jié)締組織及脂肪堆的挫傷和液化，避免滲血、感染。
4.危及胎兒安危時(shí)，隨時(shí)可切開膀胱上腹膜，改做經(jīng)腹腔子宮下段剖宮產(chǎn)。
5.再次剖宮產(chǎn)的立婦如做腹膜外剖宮產(chǎn)，需由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者操作。
